71.Проявления спиДа в полости рта. Принципы диагностики и лечения.

Первая группа. Поражения слизистой оболочки полости рта наиболее тесно связанные с ВИЧ-инфекцией: Кандидоз (эритематозная, гиперпластическая или псевдомембранозная формы). Волосистая лейкоплакия (вирус Эпштейн-Барра). Герпетические поражения. ВИЧ-гингивит. Язвенный гингивит. ВИЧ-пародонтит. Саркома Капоши. Неходжкинская (Non-Hodgkin's) лимфома.

Вторая группа. Поражения менее тесно связанные с ВИЧ-инфекцией: Атипичные язвы (орофарингеальные). Идиопатическая тромбоцитарная пурпура. Заболевания слюнных желез (ксеростомия, одно- или двустороннее увеличение слюнных желез). Вирусная инфекция (отличающаяся от вируса Эпштейн-Барра):вызванная цитомегаловирусом, вирусом herpes simplex, папилломавирусом человека (бородавчастые поражения - кондилома остроконечная, фокальная. эпителиальная гиперплазия, бородавка обычная), вирусом ветряной оспы (опоясывающий лишай, ветряная оспа). Третья группа. Поражения возможно связанные с ВИЧ-инфекцией: Бактериальные инфекции (включая гингивит, пародонтит), актиномикоз, туберкулез, а также вызванные Enterobacter cloacae, Esherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Mycobacterium avium intracellulare. Болезнь кошачьей царапины. Обострение апикального периодонтита. Грибковая инфекция некандидозной этиологии (криптококкоз, геотрихоз, гистоплазмоз, мукоромикоз). Меланиновая гиперпигментация. Неврологические нарушения (тригеминальная невралгия, паралич лицевого нерва). Остеомиелит. Синусит. Воспаление подчелюстной жировой клетчатки (абсцесс, флегмона). Плоскоклеточная карцинома. Токсический эпидермолиз.

Основные заболевания, проявляющиеся при СПИДе на слизистой оболочке ротовой полости, в зависимости от этиотропного фактора группируются следующим образом:

1. Грибковые инфекции:

- кандидоз (псевдомембранозный; гиперпластический – в виде бляшки или узлов; ангулярный хейлит).

- гистоплазмоз.

2. Бактериальные инфекции:

- фузоспирохитоз (язвенно- некротический гингивит);

- неспецифические инфекции (хронический пародонтит);

- микобактерии, энтеробактерии.

3. Вирусные инфекции:

- герпетический стоматит;

- волосистая лейкоплакия;

- герпес зостер (опоясывающий лишай);

4. Новообразования :

- саркома Капоши в полости рта;

- плоскоклеточный рак;

- лимфома;

5. Поражения невыясненной этиологии:

- рецидивирующие изъязвляющие афты;

- идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (экхимозы);

- поражения слюнных желез.

Грибковые поражения.

Кандидозный стоматит диагностируется у подавляющегося больных СПИДом (до 75%) и проявляется в нескольких клинических формах .

Псевдомембранозный кандидоз чаще начинается как острый, однако, при СПИДе он может продолжаться или рецидивировать, поэтому рассматривается как хронический процесс. Грибковое поражение характеризуется наличием желтоватого налета на слизистой оболочке рта, которая может быть гиперемирована либо не изменена в цвете. Налет плотно удерживается на поверхности эпителия, удаляется с трудом. При этом обнажаются кровоточащие участки слизистой. Излюбленная локализация налета – щеки, губы, язык, твердое и мягкое небо.

Эритематозный, или атрофический, кандидоз развивается в виде ярко- красных пятен или диффузной гиперемии, при СПИДе имеет хроническое течение. Чаще поражается небо, которое приобретает неравномерную ярко- красную окраску. Эпителий истончается могут появляться эрозии. Локализация очагов поражения на спинке языка приводит к атрофии нитевидных сосочков вдоль средней линии.

Хронический гиперпластический кандидоз расположением элементов симметрично на слизистой оболочке щек в виде полигональных возвышающихся очагов гиперплазии, покрытых желто-белым, кремовым, желтовато-коричневым налетом.

Бактериальные инфекции.

Язвенно-некротический гингивит развивается у ВИЧ-инфицированных лиц, как в различные периоды клинических проявлений СПИДа: так и без них при наличии антител против вируса. Пациенты жалуются на боль и кровоточивость десен во время чистки зубов, приема пищи; неприятный запах изо рта. При осмотре обнаруживается серо-желтый налет (некротическая пленка), покрывающий десневой край и межзубные сосочки. Слизистая оболочка в области десны гиперемирована, отечна, напряжена. После проведения лечения симптомы исчезают: однако отмечается склонность к рецидивам. Затяжное течение может приводить к глубоким язвам с поражением костных структур, некротизацией межзубной перегородки.

Вирусные инфекции.

У ВИЧ-инфицированных людей наиболее часто встречаются проявления стоматита, вызванного вирусом простого герпеса

Элементы поражения на твердом небе и деснах представлены мелкими пузырьками, которые быстро лопаются, приводя к язвенному поражению слизистой оболочки. Клинические проявления могут быть спровоцированы простудой, стрессом, респираторной инфекцией.

Опоясывающий лишай (герпес зостер) в полости рта и на лице характеризуется несимметричностью поражения соответственно области иннервации одной из ветвей тройничного нерва. Возможно также вовлечение двух или трех ветвей тригеминус, когда на слизистой оболочке появляются элементы в виде мелких пузырьков, а затем изъязвляющейся поверхности. Высыпаниям предшествует жгучие боли, симулирующие пульпит интактных зубов, иррадирующие по ходу верхнее - или нижнечелюстной ветви 5 пары нервов. Эти боли могут сохраняться даже после инволюции очагов поражения (до 1-2 месяцев).

Вирусные разрастания бывают в виде бородавки, папилломы, остроконечной кондиломы и фронтальной эпителиальной гиперплазии (папулы или узелкового поражения с нитевидными разрастаниями).

Остроконечные кондиломы. В зависимости от локализации элементы поражения могут иметь различный вид: множественных остроконечных выступов либо округлых слегка возвышающихся участков с плоской поверхностью. При локализации на десне или твердом небе очаги представляют собой множественные остроконечные выступы. При расположении на щеках, губах элементы имеют картину, сходную с фокальной эпителиальной гиперплазией: округлые, слегка возвышающиеся участки диаметром около 5 мм с уплощенной поверхностью.

Волосистая лейкоплакия. Очаг поражения локализуется, как правило, на языке, имея различные размеры и внешний вид.

Саркома Капоши – сосудистая опухоль. При СПИДе саркома Капоши может возникать у молодых людей в виде красных, быстро буреющих пятен, которые вначале обнаруживаются на голенях, однако проявляют тенденцию к распространению.

У больных СПИДом может развиваться плоскоклеточный рак, локализуясь обычно на языке и встречаясь у молодых людей. всех пациентов следует рассматривать как потенциально инфицированные.

Методы временной иммобилизации при переломах нижней челюсти. При наложении межчелюстного лигатурного скрепления по Айви. При наложении межчелюстного лигатурного скрепления по Айви сначала кусок проволоки (длиной 6—8 см) сгибают пополам и скручивают так, чтобы образовалась небольшая петля. Для изготовления петли используют отрезок алюминиевой или другой проволоки диаметром 2,5—3 мм. Обогнув ее проволочной лигатурой, следует скрутить концы по часовой стрелке, сделав 2—3 витка. Оба конца проволоки проводят в промежуток между зубами, намеченными для фиксации. Петля остается с наружной стороны, концы выводят на язычную или небную сторону. Концы обеих лигатур выводят ца наружную поверхность вокруг шеек двух соседних зубов и после проведения одного из концов лигатуры в кольцо оба конца лигатуры связывают между собой. Таким же образом накладывают лигатуры на антагонисты верхней челюсти и по другую сторону перелома. После наложения лигатур на зубы обе челюсти соединяют небольшим отрезком проволоки, проводимым через петли (кольца), концы которой связывают между собой. Избыток проволоки удаляют кусачками, оставляя отрезок в 5—6 мм, который подгибают под зубы верхней челюсти (рис. 120). Назубные проволочные алюминиевые шины впервые применил для лечения переломов челюстей зубной врач русской армии С. С. Тигерштедт (1915). Для изготовления шин применяют отожженную алюминиевую проволоку толщиной 1,8—2 мм. Для фиксации шины к зубам используют бронзо-алюминиевую проволоку (0,4—0,5 мм) или проволоку из нержавеющей стали. Для изготовления шины необходим набор инструментов: крампонные щипцы или плоскогубцы и круглогубцы, шпатель, пинцеты, кровоостанавливающие зажимы, напильник.

 

При изготовлении проволочной шины алюминиевую проволоку удерживают инструментом, а изгибают пальцами. Проволочная шина должна прилегать ниже или выше (на верхней челюсти) экватора зуба, не должна травмировать десневой край. Изготовление шины следует начинать с левой стороны. Для иммобилизации отломков при переломах нижней челюсти применяют гладкую шину, шину с распорочным изгибом, шины с зацепными петлямии для межчелюстного вытяжения. Гладкая шина-скоба применяется при линейных переломах нижней челюсти, расположенных в пределах зубного ряда, без смещения отломков или при возможности их легкого вправления. Шину можно накладывать при наличии на большом отломке не менее 4, а на малом не менее 2 устойчивых зубов. Кроме того, гладкую шину-скобу можно использовать при переломе альвеолярного отростка, вывихе и переломе зубов, когда на сохранившемся участке его имеются устойчивые зубы. Перед вправлением отломков и наложением шины делают проводниковую и инфильтрационную анестезию. При наложении шины отломки вправляют ручным способом: 1 и II пальцами захватывают отломки и перемещают их в правильное положение. Иногда необходимо предварительно их развести (при заклинивании). Изготовление гладкой шины-скобы начинают с изгибания крючка (кламмера), который должен охватывать последний зуб и с язычной поверхности доходить до его половины. При наличии на левом отломке достаточного количества зубов можно начинать изготовление шины с формирования шипа. Шип делается в виде трехгранной пирамиды такой длины, чтобы он входил в межзубной промежуток до его половины.