30.Воспалительный заболевания височно-нижнечелюстного сустава. Принципы диагностики и лечения.

В зависимости от этиологии поражения височно-нижнечелюстного сустава, различают: инфекционные артриты (специфические и неспецифические); травматические артриты; ревматоидный артрит; реактивный и другие, встречающиеся более редко. Артриты височно-нижнечелюстного сустава по характеру течения могут быть: острыми (преимущественно инфекционные и посттравматические); хроническими (преимущественно ревматоидные). Симптомами артрита височно-нижнечелюстного сустава могут быть: боль, которая иногда иррадиирует в область виска, уха, языка; скованность, чувство неловкости, ограничение объема движений в суставе (особенно после сна и отдыха); суставной шум (хруст, щелчки, шуршание, трение, крепитация); дискомфорт при пальпации сустава; нарушение речи и пережевывания; смещение подбородка пораженную в сторону; отек, гиперемия мягких тканей над пораженным суставом; инфильтрат в области сустава, снижение слуха, повышение температуры, озноб – в основном при гнойном процессе; недомогание, головокружение, бессонница. Острый травматический артрит Возникает в результате интенсивного механического повреждения: ушиб, удар, чрезмерное открывание рта и другие, особенно если травма сочетается с кровоизлиянием в полость сустава. Симптомы острого травматического артрита: резкая боль в области сустава во время действия травмирующего действия; боли при открывании рта; смещение подбородка в сторону пораженного сустава во время открывания рта; отек; болезненность при пальпации; по результатам рентгенографии: может не быть изменений или признаки сопутствующих переломов, разрыва связок (расширение суставной щели). Острый инфекционный артрит Возникает на фоне инфекционного заболевания: обострения хронического тонзиллита, острой респираторной вирусной инфекции, отита, флегмоны, мастоидита, паротита, кори, скарлатины, остеомиелита верхней челюсти и других. Распространение инфекции происходит гематогенным путем, как правило, ее источник расположен недалеко от сустава. Симптомами острого инфекционного артрита являются: сильные боли в суставе, обычно пульсирующие и локальные, усиливающиеся при открывании рта, иррадиирующие в язык, ухо, затылок, висок, по ходу нервов; ограничение открывания рта (до 3-5 мм); отек кпереди от ушного козелка, болезненный при пальпации; гиперемия кожи над суставом.

В тяжелых случаях в области пораженного сустава образуется инфильтрат, который затем подвергается гнойному расплавлению. Формирование гнойного артрита сопровождается высокой лихорадкой (38º и выше), гиперестезией, гиперемией и напряжением кожи над областью инфильтрата (кожа в складку не собирается), сужением слухового прохода, нарушением слуха, головокружением. Боль усиливается при надавливании на подбородок вперед. Характерны выраженные «воспалительные» сдвиги в лабораторных анализах: ускорение СОЭ, повышение С-реактивного белка. Острый ревматоидный артрит

Поражает височно-нижнечелюстной сустав редко, а если это и происходит, обычно вначале в поражение вовлекаются другие суставы – коленный, тазобедренный, плечевой. Поражение обычно двустороннее.

Специфические инфекционные артриты В настоящее время встречаются редко. Наиболее распространенные из них: туберкулезный, гонорейный, сифилитический, актиномикотический и другие. Их патогенез связан с гематогенным или лимфогенным распространением инфекции. Лечение направлено на купирование симптомов основного заболевания. Туберкулезный артрит

Различают три формы: первично-синовиальный, первично-костный, инфекционно-аллергический. Развивается постепенно, характеризуется длительным течением с формированием фиброзного анкилоза. На рентгенограмме определяется деструкция головки нижней челюсти. Сифилитичесий артрит Протекает вяло, практически безболезненно. Встречается редко. Гонорейный артрит Обычно возникает остро на первом месяце заболевания, с выраженных болей, отека, сужения слухового прохода и снижения слуха. Процесс быстро преобразуется в гнойную форму, образуется инфильтрат. Рано возникает мышечная контрактура, поражается суставной хрящ и возникает анкилоз. По результатам рентгенографии определяется сужение суставной щели. Актиномикотический артрит Самочувствие больного обычно не страдает. Могут возникать умеренные боли в суставе, усиливающиеся при открывании рта. Процесс протекает с периодами ремиссий, в исходе может формироваться нестойкая контрактура. После лечения изменений в суставе не остается. Хронический ревматоидный артрит Симптомами хронического артрита височно-нижнечелюстного сустава являются: постоянные боли в суставе ноющего характера, самопроизвольные, которые усиливаются при возобновлении нагрузки на сустав и при пальпации; поражение обычно двустороннее; тугоподвижность;

хруст при движениях; скованность по утрам или после отдыха; открывание рта затруднено (открывается до 2,5-3 см), сопровождается крепитирующим хрустом; смещение подбородка в сторону больного сустава при открывании рта. По результатам на рентгенографии височно-нижнечелюстного сустава можно обнаружить: сужение суставной щели, деструктивные изменения суставного хряща и суставной ямки.

Самочувствие больного может не страдать, температура нормальная или субфебрильная, в крови может быть ускорение СОЭ.

Хронические артриты могут обостряться, на время обострений приобретая черты острых.

При прогрессировании заболевание может приводить к разрушению и укорочению головки нижней челюсти (особенно в молодом возрасте), в результате чего нарушается прикус. Может формироваться анкилоз.

Дифференциальная диагностика Острый артрит височно-нижнечелюстного сустава в первую очередь дифференцируют с невритом тройничного нерва, перикоронаритом и другой стоматологической патологией, отитом, мастоидитом и другими заболеваниями. Принципы терапии Общим для всех видов артрита височно-нижнечелюстного сустава является: обеспечение «покоя» пораженного сустава на 2-3 дня, что достигается путем наложения специальной пращевидной повязки и межзубной пластинки или прокладки. В это время пациент может употреблять только жидкую пищу. При необходимости параллельно проводится санация полости рта (обязательно при инфекционных и ревматоидных артритах), коррекция прикуса.

Дальнейшее лечение зависит от этиологии артрита. Лечение травматического артрита: обезболивание; местная гипотермия (лед и т.п.) в течение 2-3 дней; после выздоровления или при хронизации процесса – физиотерапия: УВЧ, электрофорез с йодидом калия и новокаином, пчелиным ядом или медицинской желчью, компрессы с ронидазой, грязелечение, парафино- или озокеритотерапия, динамические токи Бернара (при сохраняющихся болях), массаж жевательных мышц. Лечение гнойного артрита: экстренное хирургическое вмешательство: вскрытие и дренирование очага воспаления; после заживления послеоперационной раны показана физиотерапия: УВЧ, сухое тепло, диатермия, компрессы. Лечение реактивного и ревматоидного артрита: проводится под наблюдением ревматолога; медикаментозная терапия: нестероидные и/или стероидные противовоспалительные препараты, антибактериальные препараты. Прогноз При острых гнойных и травматических артритах – благоприятный, но в случае несвоевременно начатого лечения возможно формирование анкилоза (особенно в детском возрасте). Реактивный артрит может переформироваться в ревматоидный, а он в свою очередь склонен к хронизации. Изменения, возникшие в суставе при реактивном артрите обратимы, в отличие от ревматоидного.