Профілактика переродження в рак передракових захворювань гортані

1.       Диспансерне спостереження осіб з передраковими станами.

2.       Контроль за динамікою процесу з використанням сучасних методів діагностики.

3.       За показаннями –відповідне хірургічне лікування.

4.       Видалення гіперплазованого епітелію під контролем операційного мікроскопа при хронічному гіпертрофічному ларингіті є профілактикою раку гортані.

 

 

Практичні навички

 

ВВЕДЕННЯ НОСО-СТРАВОХІДНОГО ЗОНДА

Бувають ситуації, коли хворий після проведеної трахеотомії з приводу стенозу гортані не може самостійно харчуватись (зде­більшого при пухлинах гортані). У таких випадках його годують через спеціальну трубку – носо-стравохідний зонд. Останній вводять у верхню третину стравоходу на глибину 25 см від носо­вого отвору (рис. 3.12). Необхідно переконатись, чи зонд не потрапив у гортань. Для цього через лійку, введену в зонд, вливають 2-3 столові ложки стерильної рідини. Якщо не з’явиться кашель і рідина проходить вільно, то зонд введено правильно. Харчування через зонд не є фізіологічним, оскільки їжа потрапляє в шлунок, проминувши порожнину рота і глотки. Тому від правильного харчування таких хворих залежать ефективність лікування та тривалість післяопераційного періоду. Треба слідкувати, щоб їжа, яка вводить­ся через зонд, була добре подрібнена, підігріта до температури тіла, містила всі основні компоненти (білки, жири, вуглеводи та вітаміни). Харчування повинно бути регулярним (кожні 3-4год) і в невеликій кількості (300-400 мл на прийом). Після харчування зав’язують зонд і закріплюють його на голові хворого бинтом.

При введенні носостравохідного зонда треба слідкувати, щоб його кінець не спустився в шлунок, оскільки це може викликати печію, відрижку, нудоту тощо.

 

ВДУВАННЯ В ГОРТАНЬ ПОРОШКОПОДІБНИХ РЕЧОВИН

Необхідні засоби:

1. Спеціальний порошковдувач з довгим і зігнутим наконечником.

2. Медикаментозний засіб (порошок).

3. Гортанне дзеркало.

4. Марлева серветка.

У флакон порошковдувача набирають невелику кількість порошку (щоб не викликати ларингоспазм). Як і при вливанні в гортань лікувальних розчинів, вдування порошкоподібних речовин проводиться під контролем непрямої ларингоскопії. Заводять кінець наконечника за надгортанник, не торкаючись слизової оболонки, та натискають на гумовий балон так, щоб порошок потрапив у просвіт гортані.

 

ПУЛЬВЕРИЗАЦІЯ ГОРТАНІ ЛІКАРСЬКИМИ РЕЧОВИНАМИ

Необхідні засоби:

1. Пульверизатор.

2. Медикаментозний засіб (розчин – анестетик, протаргол тощо).

3. Сучасні лікарські засоби випускають у кишенькових інгаляторах (аерозолях), що значно полегшує користування ними.

У флакон пульверизатора набирають розчин, вводять наконечник у порожнину рота і пропонують хворому глибоко дихати. Натискують на гумовий балон пульверизатора та розпилюють у порожнині рота розчин, який потім з током повітря проникає в глотку, гортань, трахею та бронхи.

 

ІНГАЛЯЦІЇ ЛІКАРСЬКИХ РЕЧОВИН

Необхідні засоби:

1. Інгалятор.

2. Медикаментозний засіб (розчин).

Наливають у склянку призначений розчин, вмикають інгалятор у мережу струму та чекають, поки рідина у резервуарі інгалятора не закипить. Пара, що утворюється при кипінні, просуваючись трубкою пульверизатора, втягує до себе медикаментозну рідину. Хворого садять навпроти інгалятора, пропонують відкрити рот та глибоко дихати. Під час дихання медикаментозний засіб проникає у гортань, трахею та бронхи. Тривалість процедури залежить від лікарського засобу та складає переважно 5-7 хв.

 

 

НАКЛАДАННЯ ЗІГРІВАЮЧОГО КОМПРЕСА НА ДІЛЯНКУ ГОРТАНІ

Необхідні засоби:

1. Напівспиртовий розчин (спирт:вода = 1:1, або горілка), розчин оцту (одна чайна ложка на 0,5 л води) або кип’ячена вода.

2. Непромокальний матеріал (компресний, вощаний папір чи целофанова плівка).

3. Вата, шерсть або фланель.

4. Бинт для фіксації компреса.

Зігріваючий компрес на ділянку гортані застосовують як відволікаючий і розсмоктувальний засіб. Внаслідок місцевого та реф­лекторного впливу утвореного під пов’язкою тепла відбувається притік крові, підвищуються обмінні процеси, знижується поверхнева чутливість. Зігріваючий компрес призначають для того, щоб стимулювати процес розсмоктування при різноманітних місцевих запальних змінах, а також як болезаспокійливий засіб.

Протипоказанням до накладання компреса є порушення цілісності шкіри та її гнійні захворювання.

Компрес складається з трьох шарів. Перший шар утворюють із шматка тканини (марлі), згорнутого кілька разів, який зволожують у спиртовому розчині; другий шар складає вощаний папір, яким на­кривають перший шар. Третій шар утворює вата, якою накривають попередні два шари. Усі три шари фіксують до гортані кількома турами бинта навколо шиї настільки щільно, щоб утримати компрес на місці, але разом з тим не туго, щоб не стиснути судини (див. “Накладання зігрівального компреса на підщелепну ділянку чи шию”). Компрес накладають на 6-8 год.

Накладати зігріваючий компрес на шию при ІІІ-ІV стадіях стенозу гортані протипоказано, оскіль­ки це спричинить посилення стенозу.

ПУХЛИНИ ТА ІНФЕКЦІЙНІ ГРАНУЛЬОМИ ВЕРХНІХ ДИХАЛЬНИХ ШЛЯХІВ

(Підрозділ № 16)

 

ПУХЛИНИ ЛОР ОРГАНІВ

 

В Україні кожний рік виявляється близько 7000 ЛОР-онкологічних хворих. Це складає біля 7,8% від усіх виявлених онкологічних хворих серед усього населення України (50 млн чоловік). Із числа первинно виявлених пацієнтів 35-50 % помирають протягом першого року внаслідок запущеності пухлинного процесу, коли ефект лікування дуже знижується. Серед причин пізнього виявлення ЛОР-онкологічних хворих основними є несвоєчасне звернення до лікаря, помилки в діагностиці, недостатня просвітницька робота серед населення та ін.

 

ПУХЛИНИ ГОРТАНІ

 

Новоутворення гортані поділяються на доброякісні і злоякісні. Із доброякісних пухлин гортані найбільш часто зустрічаються фіброма, папілома, гемангіома, лімфангіома, кіста, ларингоцелє. Серед злоякісних – рак і значно рідше - саркома, аденокарцинома.

 

ДОБРОЯКІСНІ ПУХЛИНИ ГОРТАНІ

 

ФІБРОМА. Це новоутворення із сполучної тканини, що покрите плоским епітелієм. Від співвідношення між клітинами і сполучною тканиною розрізняють мякі і щільні фіброми. Зустрічається частіше у чоловіків віком 20-40 років. Росте дуже повільно, роками.

Симптоми

1.    Охриплість голосу

 

При огляді (ларингоскопії) виявляють

1.    Одиноку пухлину на ніжці розміром від головки шпильки до маленької горошини, що розміщується частіше всього на вільному краї голосової складки між передньою і середньою її третиною, або в передній комісурі.

2.    Інколи фіброма росте на верхній або нижній поверхні голосової складки, на вестибулярній складці, в морганієвому шлуночку гортані, має широку основу.

 

Діагностика

1.    Непряма ларингоскопія:

а) типова локалізація новоутворення;:

б) невеликий розмір пухлини на ніжці;

в) повна рухомість голосової складки;

2. Гістологічне дослідження новоутворення.

Лікування

1.    Ендоларингеальне видалення пухлини.

2.    Після видалення новоутворення хворому призначають режим мовчання, неподразнюючу їжу, забороняють курити, вживати алкоголь.

 

При видаленні пухлини необхідно бути дуже уважним, щоб не пошкодити еластичний тяж по краю

 голосової складки, що веде до незворотної дисфонії.

 

ПАПІЛОМА. Зустрічається в ранньому дитячому віці і у дорослих. У дітей пухлина часто дає рецидиви, а у похилому віці – перероджується у злоякісну. Паренхімою папіломи є багатошаровий плоский епітелій. Частіше зустрічається у вигляді численних розростань пухлини (папіломатоз).

 

Фактори, що сприяють розвитку папіломи

1.    Хронічне подразнення гортані (паління, алкоголь тощо.)

2.    Повторні інфекції верхніх дихальних шляхів.

3.    Фільтруючий вірус.

4.    Туберкульоз гортані.

 

Симптоми

1.    Охриплість голосу аж до афонії.

2.    Утруднене дихання (при великих пухлинах).

 

При огляді (ларингоскопії) виявляють

1.    Колір пухлини найчастіше блідо-рожевий.

2.    Локалізується переважно на справжніх голосових складках, нерідко поширюється на глотку, трахею.

3.    За зовнішнім виглядом папілома нагадує кольорову капусту, ягоду малини, червону ікру.

 

Лікування

1.    Хірургічне видалення папіломи (ендоларингеально або через ларингофісуру).

2.    Рентгенотерапія в післяопераційний період.

3.    Загальноукріплюючі засоби (полівітаміни, риб’ячий жир тощо.)

4.    Змащення слизової оболонки гортані (в післяопераційному періоді) подофіліном.

 

ГЕМАНГІОМА І ЛІМФАНГІОМА. Пухлини із кровоносних (гемангіоми) і лімфатичних (лімфангіоми) судин зустрічаються в гортані дуже рідко

 

Симптоми

1.                                 Охриплість голосу.

 

При огляді (ларингоскопії) виявляють

1.    Локалізація – частіше всього вільний край голосової складки в її передній і середній третині, а також в передній комісурі.

2.    Розмір новоутворення – від головки булавки до горошини.

3.    Поверхня новоутворення – нерівна, нагадує ягоду ожини.

4.    Колір – червоний з різними відтінками: синюватим, коричневим, синьо-фіолетовим тощо.

 

Лікування

1.    Оперативне – видалення новоутворення щипцями або гальванокаутером.

2.    Консервативне – введення в пухлину новокаїн-спирту, рентгено- і променева терапія.

 

 

ЗЛОЯКІСНІ ПУХЛИНИ ГОРТАНІ

 

Із злоякісних новоутворень гортані перше місце займає рак (cancer laryngis). За даними літератури, ракові пухлини гортані складають біля 2% від загальної кількості ракових захворювань організму людини. За гістологічною будовою в 97% випадків рак гортані є плоско клітинним, значно рідшою формою є базальноклітинний, солідний рак і аденокарцинома. Рак гортані переважно уражає чоловіків (біля 92%) віком від 40 до 70 років.

Злоякісні новоутворення гортані за клінічним проявом поділяють на стадії. В основу класифікації покладено міжнародний принцип поділу пухлин за їх поширенням (Т), за станом лімфатичних вузлів (N) і наявністю метастазів (М).

 

 

Примітка: даною класифікацією можна користуватись і для визначення стадії пухлини інших ЛОР-органів.

 

Т1 – пухлина обмежена одним відділом гортані;

Т2 – пухлина поширюється за межі одного відділу гортані;

Т3 – пухлина займає всі відділи гортані;

Т4 – пухлина поширюється за межі гортані.

 

 

N0 – регіональні лімфатичні вузли не пальпуються

N1 – пальпуються рухомі лімфатичні вузли на стороні ураження

N2 – пальпуються рухомі лімфатичні вузли на протилежній стороні, або з обох сторін

N3 – пальпуються нерухомі лімфатичні вузли

 

 

М0 – віддалених метастазів нема

М1 – визначаються віддалені метастази

 

 

Стадії пухлинного процесу

 

І стадія - Т1, N0, М0;

ІІ стадія - Т2, N0, М0;  або  Т3, N0, М0;

ІІІ стадія - Т1, Т2, Т3, N1, М0;

ІV стадія - Т4, N0, N1, М0 ;

Будь-яка Т, N2, N3, М0;

Будь-яка Т, будь-яка N, М1,

 

Фактори, які сприяють розвитку захворювання

1.    Хронічне запалення гортані

2.    Доброякісні новоутворення гортані

3.    Лейкоплакія слизової оболонки гортані

4.    Гіперкератоз слизової оболонки гортані

5.    Професійні подразнення слизової оболонки гортані

6.    Вживання алкоголю

7.    Паління

 

Клініка

Симптоматика при раку гортані залежить від стадії і локалізації пухлини. Новоутворення вестибулярного відділу гортані тривалий час може себе нічим не проявляти, а на справжніх голосових складках – досить рано викликає зміну голосу. Найбільш характерні прояви раку гортані в залежності від локалізації наступні:

А. Вестибулярний відділ:

1.    Відчуття незручності і стороннього тіла в гортанній частині глотки;

2.    Відчуття болю в гортанній частині глотки;

3.    Неприємний запах з ротової порожнини;

4.    Дисфагія;

5.    Кровохаркання;

6.    В пізніх стадіях – дисфонія, кахексія.

 

Б. Серединний відділ:

1.    Охриплість;

2.    Ядуха;

3.    В пізніх стадіях – болі при ковтанні.

 

В. Підскладковий відділ:

1.    Ядуха:

2.    Охриплість (при поширенні пухлини на голосові складки).

 

 

 Хворий старше 40 років, чоловік, який страдає охриплістю голосу більше 2 тижнів, повинен бути

 оглянутий ЛОР-лікарем, щоб не пропустити онкозахворювання.

 

При огляді (ларингоскопія) виявляють

А) Серединна локалізація:

На початку захворювання

1.                                                   На голосовій складці, частіше на її середній частині, видно новоутворення на широкій основі

2.                                                   Обмеження рухомості голосової складки

При поширенні процесу:

1.    Пухлина уражає всю складку, передню комісуру, доходить до черпакуватого хряща, поширюється на надгортанник. Поверхня пухлини горбкувата, колір її може бути різноманітним – від білого до червоного;

2.    Пухлина вирачкується;

3.    Домішки крові в харкотинні;

4.    Внаслідок вторинного перихондриту збільшуються надгортанник і черпакуваті хрящі, змінюються контури гортані.

 

При інших локалізаціях рак гортані має менш виражену ларингоскопічну картину

Б) Вестибулярна локалізація

1.    Невелике ущільнення (частіше на гортанній поверхні надгортанника)

2.    Інфільтрація і ригідність надгортанника

3.    Виразкування новоутворення (в пізніх стадіях)

 

В) Підскладковий відділ

В підскладковому відділі первинний рак виникає досить рідко, а тому деякий час при ларингоскопії змін нема. Новоутворення виявляється при виході за межі підскладкового відділу

 

Діагностика

1.    Анамнез (вік, стать хворого, професійні фактори, клінічний перебіг захворювання тощо.)

2.    Дані ларингоскопії

3.    Пальпація лімфовузлів

4.    Біопсія інфільтрату

5.    Рентгенографія гортані

 

Лікування

При злоякісних новоутвореннях гортані застосовують комбіноване лікування: променева терапія, хіміотерапія і оперативне втручання. Що ж до черговості застосування цих методів лікування то і до цих пір нема єдиної думки. Необхідний індивідуальний підхід. Однак більшість авторів вважають:

1.    В 1 і 11 стадіях раку гортані любої локалізації спершу застосовувати променеву терапію в межах 60-80 Грей. Якщо пухлина не зникає – через 1,5 місяця проводити оперативне лікування: при вестибулярній локалізації – ларингектомію, міжскладковій і підскладковій – можлива резекція гортані. 

2.    При 111 стадії захворювання: вестибулярний відділ – променева терапія, а після – ларингектомія (при показах доповнена операцією Крайля). При пухлинах підскладкового відділу – спочатку проводити оперативне лікування, а після – променеву терапію. При міжскладковій локалізації – послідовність хірургічного втручання і променевої терапії не має значення

3.    В 1У стадії раку гортані – симптоматичне лікування: знеболюючі засоби, хіміотерапія, паліативне опромінення, при необхідності – трахеостомія, гастростомія, перев’язка судин при кровотечах тощо.

 

 

ПУХЛИНИ ГЛОТКИ

 

Розрізняють доброякісні і злоякісні пухлини глотки. Клінічні прояви новоутворення залежать в значній мірі як від його гістологічної структури, так і від локалізації (носова, ротова, гортанна частини глотки)

 

ДОБРОЯКІСНІ ПУХЛИНИ ГЛОТКИ

 

Доброякісні новоутворення зустрічаються у всіх відділах глотки і можуть походити із різноманітних тканин. Найбільш часто в носовій частині глотки зустрічаються:

 

ЮНАЦЬКА АНГІОФІБРОМА. Вона відноситься до умовно доброякісних пухлин, оскільки досить часто рецидивує, або ж малігнізується. Пухлина розвивається переважно у осіб чоловічої статі віком від 11 до 25 років.

Клініка

1.    Часті кровотечі з носа

2.    Повне виключення носового дихання

Діагностика

1.    Риноскопія (передня і задня)

2.    Пальцеве дослідження носової частини глотки

3.    Рентгенографія

4.    Біопсія пухлини

 

При дослідженні виявляють

1.    Пухлина на широкій основі

2.    При пальпації поверхня пухлини гладка, інколи горбкувата, нерухома

3.    При пальпації пухлина часто кровоточить

Диференціюють з гіпертрофією горлового мигдалика

 

Лікування

1.    Операція за Муром або Зімонтом

2.    Перед оперативним втручанням попередньо перев’язують зовнішню сонну артерію з обох сторін

3.    При м’яких ангіофібромах – комбіноване лікування (променеве і хірургічне)

 

В ротовій і гортанній частинах глотки із доброякісних пухлин найбільш часто зустрічаються папіломи, ангіоми, фіброми, "змішані" пухлини – епітеліоми тощо. На початку свого розвитку пухлини нічим себе можуть не проявляти. В подальшому виявляються при фарингоскопії у вигляді поодиноких або декількох вузлоподібних інфільтратів.

Лікування тільки оперативне. В залежності від локалізації і розмірів новоутворення застосовують внутрішньогорловий або зовнішній хірургічні доступи.

 

 

ЗЛОЯКІСНІ ПУХЛИНИ ГЛОТКИ

 

Серед злоякісних пухлин глотки найбільш часто зустрічаються саркоми, рак і лімфоепітеліома (пухлина Шмінке)

Симптоми

1.    На початку свого розвитку ніяких особливих розладів хворі можуть не відчувати

2.    Біль

3.    Утруднене ковтання (локалізація в ротовій частині глотки)

4.    Зміна голосу, гугнявість мови

5.    Гнильний запах з рота

6.    Дисфагія

7.    Носові кровотечі (локалізація в носовій частині глотки)

8.    Утруднене дихання (локалізація в гортанній частині глотки)

9.    Закладення вух (локалізація в носовій частині глотки)

10. Утруднене розкриття рота (локалізація в ротовій частині глотки)

11. Загальні розлади (біль голови, безсоння, втрата апетиту, кахексія тощо.)

 

Діагностика

1.    Анамнез

2.    Риноскопія

3.    Фарингоскопія

4.    Пальцеве дослідження носової частини глотки

5.    Пальпація лімфовузлів шиї

6.    Біопсія пухлини

 

При огляді виявляють

1.    Пухлина різної величини з горбкуватою поверхнею надмірної щільності, інколи з розпадом і брудним нальотом

2.    Пухлина проростає в глибокі тканини

3.    Регіонарні лімфатичні (підщелепні і шийні) вузли значно збільшуються і стають нерухомими

 

Лікування

1.    Променева терапія

2.    Хірургічне – видалення метастазованих лімфовузлів шиї

3.    Хіміотерапія

 

Прогноз – несприятливий

 

 

ПУХЛИНИ НОСА І НАВКОЛОНОСОВИХ ПАЗУХ

 

Серед доброякісних пухлин носа і навколоносових пазух носанайчастіше зустрічаються кровотечний поліп, фіброми, папіломи, остеоми, ангіоми, лімфангіоми тощо.

 

КРОВОТОЧИВИЙ ПОЛІП. Локалізується переважно у хрящовій частині переділки носа

 

Симптоми

1.    Закланання однієї половини носа

2.    Часті носові кровотечі

 

Діагностика

1.    Анамнез

2.    Риноскопія

3.    Пальпація новоутворення

4.    Біопсія поліпа

 

При огляді виявляють

1.    Пухлина багрового кольору з гладкою або нерівною поверхнею

2.    Пухлина заповнює передні відділи носа з однієї сторони

3.    При пальпації пухлина м’якої консистенції, легко кровоточить

 

Лікування

1.    Хірургічне видалення поліпа біля його основи

2.    Електрокоагуляція місця прикріплення пухлини

 

 

ДОБРОЯКІСНІ ПУХЛИНИ НАВКОЛОНОСОВИХ ПАЗУХ

 

Найчастіше серед доброякісних пухлин навколоносових пазух зустрічається остеома. Вона локалізується частіше в лобній пазусі і решітчастому лабіринті.

 

Симптоми

1.    Оскільки пухлина росте повільно, іноді роками, то тривалий час у хворих ніяких скарг не має

2.    Відчуття тиснення у відповідній пазусі

3.    Біль голови

4.    Порушення носового дихання (при проростанні новоутворення з верхньощелепної пазухи в порожнину носа)

 

Діагностика

1.    Рентгенографія навколоносових пазух

2.    Діагностична пункція пазухи

3.    Біопсія новоутворення

 

Лікування

1.    Хірургічне – широке розкриття навколоносової пазухи з наступним видаленням пухлини

 

ЗЛОЯКІСНІ ПУХЛИНИ НОСА І НАВКОЛОНОСОВИХ ПАЗУХ

 

Серед злоякісних пухлин носа і навколоносових пазух найбільш часто зустрічаються саркома і рак

 

ЗЛОЯКІСНІ ПУХЛИНИ НОСА

 

Пухлини локалізуються в різних ділянках порожнини носа. Серед сарком виділяють ангіосаркоми, ангіофібросаркоми, хондросаркоми тощо. Рак носа буває плоскоклітинний, циліндроклітинний тощо. Частота сарком носа така сама, як і ракових пухлин. Однак саркоми зустрічаються переважно у молодому віці, рак – у літньому.

 

Симптоми

1.    Закладання носа, яке переходить в цілковиту непрохідність тієї чи іншої половини носа

2.    Аносмія

3.    Періодичні носові кровотечі

4.    Виділення з носа слизо-гнійно-кров’янистого характеру з неприємним запахом

5.    Сльозотеча

6.    Головні болі

7.    Болі в ділянці носа

 

Діагностика

1.    Анамнез

2.    Риноскопія

3.    Пальпація новоутворення

4.    Рентгенографія

5.    Біопсія новоутворення

 

При огляді виявляють

1.    При риноскопії – пухлина червоного кольору з гладкою, або горбкуватою поверхнею

2.    Пухлина легко кровоточить при доторкуванні зондом

3.    Гнійно-кров’янисті виділення в носі

4.    Деформація зовнішнього носа

5.    Зміщення очного яблука

 

Лікування

Результати лікування в значній мірі залежать від терміну початку лікування. Якщо воно розпочато на перших стадіях розвитку захворювання, то у ряду хворих можна досягти цілковитого видужання, або значно продовжити життя пацієнтів.

З лікувальних заходів частіше користуються :

1.    Хірургічне – видалення пухлини в межах здорової тканини

2.    Променева терапія

3.    Хіміотерапія

4.    Симптоматична терапія

 

 

ЗЛОЯКІСНІ ПУХЛИНИ НАВКОЛОНОСОВИХ ПАЗУХ

 

Частіше уражається верхньощелепна пазуха. У осіб літнього віку спостерігається переважно рак, молодого – саркома

 

Симптоми

1.    Утруднення носового дихання

2.    Слизово-гнійні виділення з однієї половини носа, іноді з домішками крові і неприємним запахом

3.    Деформація в ділянці лицевої стінки верхньощелепної пазухи

4.    Випинання і зміщення очного яблука (особливо при локалізації пухлини в рішітчастому лабіринті)

5.    Зниження зору, аж до цілковитої сліпоти (пухлини основної пазухи і задніх клітин рішітчастого лабіринту)

6.    Утруднене носове дихання і ковтання (при поширенні пухлини в носову частину глотки)

7.    Невралгічні болі в лицевій ділянці з ірадіацією в череп і підщелепну ділянку

8.    Загальні симптоми – біль голови, безсоння, кахексія тощо.

 

Діагностика

1.    Анамнез

2.    Риноскопія

3.    Пальпація

4.    Рентгенографія навколоносових пазух

5.    Біопсія пухлини

 

При огляді виявляють

1.    Якщо пухлина з навколоносової пазухи не проросла в порожнину носа, то при риноскопії змін може не бути

2.    При проростанні пухлини в порожнину носа виявляється новоутворення червоного кольору з горбкуватою або гладкою поверхнею, яке легко кровоточить при доторканні зондом

3.    На рентгенограмі – гомогенне затемнення придаткової пазухи і нечіткість її контурів

4.    Збільшені лімфовузли шиї і підщелепні

 

Лікування

Найбільш ефективним методом лікування злоякісних пухлин навколоносових пазух є комбінований, який включає:

1.    Передопераційна променева терапія

2.    Оперативне втручання на ураженій придатковій пазусі

3.    При наявності метастазів у регіональні лімфовузли – широке їх видалення (операція типу Крайля)

4.    В 1У стадії пухлини призначають паліативну гамма-терапію і симптоматичне лікування з перев’язуванням зовнішньої сонної артерії

 

 

ПУХЛИНИ ВУХА

 

В топографо-анатомічному відношенні вухо (особливо середнє і внутрішнє) є однією з найбільш неблагоприємних ділянок організму людини щодо оперативного втручання з приводу пухлин. Новоутворення вуха поділяються на доброякісні і злоякісні.

 

ПУХЛИНИ ЗОВНІШНЬОГО ВУХА

А) Доброякісні

Серед доброякісних пухлин зовнішнього вуха найбільш часто зустрічаються папілома, ангіома, фіброма, ангіофіброма, хондрома, остеома тощо.

Симптоми

1.    Оскільки новоутворення зовнішнього вуха розвиваються дуже повільно і без будь-яких відчуттів, то хворий з цим звикається і єдиною скаргою при звертанні до лікаря часто буває наявність самої пухлини

2.    При розвитку пухлини в зовнішньому слуховому ході у хворого втрачається слух

3.    Інколи на місці розвитку новоутворення хворого турбує свербіння шкіри

 

Діагностика

1. Анамнез

2. Огляд хворого

3. Рентгенографія (при остеомах зовнішнього слухового ходу)

4. Біопсія новоутворення

 

При огляді виявляють

1.    На вушній раковині або в зовнішньому слуховому ході інфільтрат з рівною поверхнею, чіткими контурами

2.    При папіломах, фібромах, остеомах шкіра над новоутворенням практично не змінена, при гемангіомах – синювата з червоним відтінком

3.    При спробі почистити зовнішній слуховий хід ангіоми можуть давати сильну кровотечу

 

Лікування

1.    Хірургічне видалення

2.    Кріодеструкція пухлини

 

 

 

ЗЛОЯКІСНІ ПУХЛИНИ ЗОВНІШНЬОГО ВУХА

Серед злоякісних пухлин зовнішнього вуха найбільш часто зустрічаються рак (в літньому віці) і саркома (в молодому віці)

 

Симптоми

1.    Швидкий ріст новоутворення

2.    Кровоточівість пухлини

3.    Болючість

 

Діагностика

1.    Анамнез

2.    Огляд

3.    Біопсія

 

При огляді виявляють

1.    Новоутворення на вушній раковині або в зовнішньому слуховому ході горбкувате, з розпадом, кровоточиве

2.    Інфільтруючий ріст новоутворення в навколишні тканини

 

Лікування

1.    Хірургічне видалення пухлини

2.    Променева терапія в післяопераційний період

3.    Симптоматичне лікування в 1У стадії захворювання

 

Прогноз при злоякісних пухлинах зовнішнього вуха серйозний, оскільки процес може поширитись на сусідні ділянки

 

 

ДОБРОЯКІСНІ ПУХЛИНИ СЕРЕДНЬОГО ВУХА

Серед доброякісних пухлин середнього вуха найбільш часто зустрічаються гемангіома і гломусна пухлина – хемодектома. Ці новоутворення виникають переважно у людей віком 30-60 років. Захворювання протікає роками і навіть десятками років.

 

Симптоми

1.    Пульсуючий шум у вусі

2.    Зниження слуху

3.    Параліч лицевого нерва

4.    Запаморочення голови

5.    Кровотечі з вуха

 

Діагностика

1.    Анамнез

2.    Отоскопія

3.    Камертональні і аудіометричне обстеження

4.    Рентгенографія

5.    Біопсія новоутворення (якщо пухлина ще не проросла в зовнішній слуховий хід, проводять діагностичну тимпанотомію)

 

При огляді виявляють

1.    На початку розвитку пухлини барабанна перетинка може бути без будь-яких змін

2.    При розвитку захворювання барабанна перетинка випинається, набуває кольору від яскраво червоного до темно синюватого, пульсує

3.    При прориві барабанної перетинки і виході пухлини в слуховий хід виявляється новоутворення червоного кольору, горбкувате, легко кровоточиве при дотику зондом

4.    При пальцевому перетискуванні на шиї зовнішньої сонної артерії (на стороні ураження) і одночасній отоскопії - колір пухлини стає блідим, вона не пульсує

 

Лікування

1.    Хірургічне видалення новоутворення – розширена загальнопорожнинна операція в різноманітних модифікаціях з попередньою перевязкою зовнішньої сонної артерії і яремної вени на стороні пухлини

 

Прогноз – відносно сприятливий

 

ЗЛОЯКІСНІ ПУХЛИНИ СЕРЕДНЬОГО ВУХА

Злоякісні пухлини середнього вуха зустрічаються порівняно рідко, однак вони бувають в цій ділянці частіше, ніж доброякісні. Серед злоякісних новоутворень в середньому вусі найчастіше зустрічається рак (головним чином в дорослих) і саркома (в молодому віці).

Симптоми

На перших етапах свого розвитку злоякісна пухлина якихось характерних ознак не має, а перебігає як звичайне хронічне запалення середнього вуха.

1.    Постійні гнійні виділення з вуха

2.    Шум у вусі

3.    Зниження слуху

4.    Біль голови

5.    Через 2-3 місяці від початку розвитку хвороби:

6.    Гнійні виділення з вуха з неприємним запахом і домішками крові

7.    Параліч лицевого нерва

8.    Паралічі інших черепно-мозкових нервів (окорухового, відвідного та ін.)

9.    Запаморочення голови

10. Загальна кволість, кахексія тощо.

11. Різке підсилення болей у вусі

 

Діагностика

1.    Анамнез

2.    Огляд

3.    Дослідження слуху (мовою, камертонами,аудіометрія)

4.    Рентгенографія скроневої кістки

5.    Біопсія новоутворення

 

При огляді виявляють

1.    Гнійні виділення з домішками крові в зовнішньому слуховому ході

2.    В слуховому ході виявляється пухлина щільної консистенції, горбкувата, сіро-рожевого кольору, кровоточить, з розпадом

3.    Різка втрата слуху на уражене вухо

4.    Порушення контурів соскоподібного відростка

5.    Явища паралічу лицевого нерва

6.    На рентгенограмі – нечіткі контури барабанної порожнини, гомогенне затемнення клітин соскоподібного відростка, дефект кістки

 

Лікування

1.    На перших стадіях розвитку захворювання – хірургічне видалення новоутворення (розширена загальнопорожнинна операція в різноманітних модифікаціях)

2.    В післяопераційний період – променева терапія (до 60 Грей на курс лікування)

3.    В 1У стадії хвороби – симптоматичне лікування

 

 

Прогноз – дуже несприятливий.

 

 

 

ІНФЕКЦІЙНІ ГРАНУЛЬОМИ

 

Верхні дихальні шляхи і в першу чергу ніс, глотка та гортань, можуть уражатись такими хронічними інфекційними захворюваннями як склерома, туберкульоз та сифіліс. Ці захворювання викликаються специфічним збудником, а на слизовій оболонці верхніх дихальних шляхів утворюються інфільтрати - гранульому, тому ці хвороби об’єднали у групу інфекційних гранульом.

 

СКЛЕРОМА

Назву склерома дихальних шляхів запропонував наш співвітчизник М.М.Волкович у 1888 році, який вивчав бактереологію та клініку склерому. А вперше описав це захворювання Ф.Гебра в 1870 році у Відні, який спостерігав 9 хворих з ураженням тканин входу до носа та верхньої губи щільними інфільтратами, що не піддавались лікуванню. Тоді ж він дав назву хворобі - "риносклерома". Пізніше - у 1882 р., Фріш при дослідженні уражених тканин хворих склеромою виявив у великих клітинах мікробів, що мали форму паличок, яких він і визначив, як збудника склероми. Як виявилось, склеромою уражується не лише ніс, а й інші дихальні шляхи, включаючи трахею та бронхи, тому тепер вживається назва "склерома".

Склерома це - ендемічне захворювання. Найчастіше вона зустрічається в західних регіонах нашої держави, Білорусії, Росії, в прилеглих регіонах Польщі, Австрії. Проте склерома реєструється в країнах Північної та Латинської Америки. Африки та Індонезії. В останні десятиліття в зв’язку з посиленою міграцією населення хвороба може зустрінутись повсюду.

Патоморфологія

У тканинах хворих на склерому утворюються тверді, що нагадують хрящ, обмежені або розлиті інфільтрати, які при своєму рості поширюються як до поверхні слизової оболонки чи шкіри, так і в глибину тканини. Характерною особливістю таки інфільтратів є те що вони, на відміну від інфільтратів інших хронічних інфекційних захворювань (туберкульоз, сифіліс) ніколи не розм’якшуються та не виразкуються, а перетворюються в тверду рубцеву тканину.

Склерома є специфічним гранулематозним запаленням, яке при мікроскопічному дослідженні має настільки характерну будову, що вже при патогістологічному дослідженні можна поставити діагноз захворюванню: великі вакуолізовані клітини Мікуліча з паличками Фріша-Волковича в них, плазматичні клітини Уна, Геалінові тільця Руселя та фіброзноеластичні волокна, що пронизують склероматозну тканину.

Склерома має тривалий інкубаційний період, що налічує 2-10 років, і тому встановити момент та умови інфікування хворого тяжко. Тому питання етіології склероми ще й до теперішнього часу вважається не до кінця з’ясованим. Проте більшість вчених вважає збудником склероми паличку Фріша-Волковича.

Склерома має циклічний перебіг, в якому розрізняють три стадії.

ПЕРША стадія - вузликова або вогнищево-інфільтративна. Хворі скаржаться на почуття сухості в ділянці верхніх дихальних шляхів, наявність вязкого слизу в носі, сухий кашель. Та серйозних змін з боку дихання чи голосу немає, працездатність їх збережена.

При дослідженні ЛОР-органів на поверхні слизової оболонки дихальних шляхів знаходять вузликові або невеликі плоскі інфільтрати, що розміщуються на атрофованій або нормальній слизовій оболонці. Вони вкриті вязким слизом, можуть злегка кровоточити при доторкуванні. Найчастіше склеромні інфільтрати можуть локалізуватись у звужених ділянках дихального тракту: вхід і вихід в порожнини носа, на межі носо- і ротоглотки, в підскладковому відділі гортані, в ділянці біфуркації трахеї та у місцях розгалуження бронхів. Такі інфільтрати в першій стадії частіше виявляються в одному з описаних звужень дихальних шляхів (частіше в ділянці носа), але можуть бути одночасно і в декількох ділянках. Оскільки в першій стадії тканинні інфільтрати порівняно невеликі, вони істотно не перекривають і не деформують просвіт дихальних шляхів і не порушують дихання. Інші методи діагностики - реакція Борде-Жангу (реакція зв’язування комплименту зі склеромним антигеном) позитивна у переважної більшості хворих, а палички Фріша-Волковича висіваються майже завжди.

ДРУГА стадія - дифузно-інфільтративна або специфічна. Загальний стан таких хворих середньої тяжкості або тяжкий, працездатність значно знижена, відмічається похудіння та занепад сил. Скарги хворих на виражене утруднення дихання, сухий кашель з утрудненим відхаркування кірок, сиплий голос, відсутній нюх. Оточуючі відмічають неприємний специфічний солодкуватий запах видихуваного хворим повітря.

При дослідженні знаходять поширені дифузні інфільтратами, що знаходяться в початкових відділах порожнини носа або в підскладковому відділі гортані та в інших відділах дихального тракту. В цій стадії внаслідок рубцювання інфільтратів в ділянці язичка - він підтягується на задню поверхню м’якого піднебіння і при огляді зіва залишки його можна побачити лише за допомогою епіфарингоскопії, при цьому виявляють значне звуження хоанальних отворів. Нерідко в наслідок розростання твердих інфільтратів настає більш чи менш виражена деформація зовнішнього носа.

Палички Фріша-Волковича можна висіяти у всіх нелікованих хворих, особливо коли брати мазок з під епітелію. Реакція Борде-Жангу майже у всіх пацієнтів позитивна.

ТРЕТЯ стадія - рубцева або регресивна. На місці склеромних інфільтратів розвивається сполучна тканина, що проводить до рубцевих звужень та деформацій в різних ділянках дихального тракту. Хворі скаржаться на важке затруднення дихання, виснажливий кашель з утрудненим відходженням слизиво-гнійного харкотиння та кірок, хрипкий голос. Хворі непрацездатні.

При дослідженні в цій стадії знаходять часткове або повне роз’єднання носо- і ротоглотки рубцевою тканиною, яка стягує між собою м’яке піднебіння та задні дужки. Хоани різко звужені чи повністю замуровані рубцевою тканиною, нерідко спостерігається поверхневе виразкування та рубцювання м’яких тканин твердого піднебіння, піднебінних дужок. При зовнішньому огляді - крила носа підтягнуті досередини, а вхід в порожнину закритий твердою рубцевою тканиною.

До особливо тяжких функціональних змін приводить розвиток рубцевих змін в підскладковому відділі гортані та в ділянці вічок бронхів. Тяжкі порушення дихання через гортань вдається компенсувати накладанням трахеостомії, а порушення прохідності бронхів може викликати незворотні зміни в легенях.

Реакція Борде-Жангу у половини хворих негативна або слабопозитивна, палички Фріша-Волковича висіваються рідко.

 Характерно, що на рубцевій тканині можна бачити численні грануляційноподібні вузлики, при доторкуванні до яких виникає невелика кровотеча.

Діагноз.

При діагностиці враховують характерні для склероми дані клінічного, патоморфологічного, серологічного та бактеріологічного досліджень. Врахування всіх цих показників значно підвищує точність діагностики склероми.

Складності можуть виникнути при діагностиці атипових форм перебігу склероми, коли з’являється необхідність диференціювання від таких хвороб як проказа, туберкульоз, сифіліс та пухлини. Треба пам’ятати, що в таких випадках полегшують діагностику дані про локалізацію ураження в ділянках дихальних шляхів, а також результати специфічних серологічних реакцій (Борд-Жангу) та патогістологічної будови патологічної тканини.

Лікування.

На сучасному етапі широке застосування в лікуванні склероми знайшли антибіотики. Першим препаратом, який успішно використали при лікуванні склероми був стрептоміцин: швидко розсмоктувались інфільтрати, та зникала паличка склероми. Та виявилось, що почали з’являтись штами, що втратили чутливість до препарату і хвороба поверталась. Збільшення антибіотика веде до появи його ототоксичного ефекту. Іншим шляхом була заміна антибіотика. Але майже всі антибіотики, активні щодо збудника склероми виявились ототоксичними. Крім стрептоміцину зараз певне поширення дістали гентаміцин, біоміцин, тобраміцин. Вказані препарати вводять внутрішньом’язево по 0,5 г. двічі на добу. Перед призначенням ототоксичних антибіотиків обов’язково досліджують слух та функцію нирок і печінки: у випадках їх порушення ототоксичні препарати заміняють іншим лікуванням оскільки їх використання загрожує хворому глухотою. В таких випадках можна використати біоміцин, левоміцетин.

Для підсилення дії антибіотиків використовують димексид, лідазу, гіалуронідазу, ронідазу.

При лікуванні рубцевих та дифузно-інфільтративних форм склероми поряд з медикаментозною терапією застосовують делятаційні заходи, що мають на меті розширення звужених ділянок дихального тракту: бужування спеціальними бужами звужених ділянок носа, глотки, гортані або хірургічне видалення інфільтратів та рубців.

У хворих, що мають виражені стадії стеноз гортані (ІІІ, ІУ ст.), вдаються до трахеотомії, рідше - до інтубації порожнистими бужами Шварцберга.

 

ТУБЕРКУЛЬОЗ ВЕРХНІХ ДИХАЛЬНИХ ШЛЯХІВ (TUBERCULOSІS NASІ)

Ураження туберкульозом ЛОР-органів найчастіше виникає внаслідок розповсюдження збудника з первинного вогнища, яке знаходиться в леге­нях. Без ураження легень первинний туберкульоз гортані, носа, глотки та вуха зустрічається ду­же рідко.

 

Туберкульоз гортані (tuberculosіs laryngіs)

Туберкульоз гортані є найчастішим ураженням ЛОР-органів, що виникає у хворих на ту­беркульоз легень переважно при кавернозній і дисемінованій формі. Зараження гортані при цьому відбувається в наслідок осідання інфікованого туберкульозною паличкою харкотиння в тріщинах та в місцях злущування епітелію гор­тані. У хворих на інші форми туберкульозу інфікування відбувається лімфогематогенним шляхом.

При туберкульозі переважно вражається одна голосова складка або міжчерпакуватий простір, виникає припух­лість і гіперемія слизової оболонки в цьому місці. Інфільтрат збільшується в розмірах, а потім роз­падається, утворюючи виразку, що проникає вглиб тканин і поширюється на поверхні слизової. Одночасно з утворенням туберкульозного інфільтрату в інших місцях гортані виникають запально-некротичні процеси, які уражують хрящ і охрястя, що може викликати набряк гортані. Пов'язане з цим звуження просвіту гортані може викликати її стеноз, що вимагає надання хворому термінової допомоги.

При гематогенному поширенні інфекції з’являються туберкульозні бугорки на слизовій обо­лонці гортані, які часто виникають одночасно з висипанням на слизовій глотки і вхо­ду в гортань. Ці гематогенні форми туберкульозу спостерігаються рідше і характеризуються більш швид­ким розвитком процесу та часто супроводяться дисфагією.

 На початку захворювання спостерігаються часті повторні катари гортані, які виникають з найменших приводів і довго тривають. Ці «катари гортані» є проявом за­гострення туберкульозного процесу. З появою ін­фільтратів і виразок голос стає хрипким, посилюється кашель, з'являється болючість при ковтанні, яка особ­ливо виражена при виразках на надгортаннику та черпакуватих хрящах. При такій локалізації біль на стільки виражений, що хворі відмовляються від прийняття їжі.

 

Туберкульоз носа.

Туберкульоз носа проявляється у виг­ляді інфільтратів або виразок. Інфільтрати можуть бути різної величини - переважно розміром 2-3 мм - у вигляді горбиків. В окремих випадках інфільтрати набувають значних розмірів 5-7 мм, і називаються туберкуломою. Розпад туберкульозних горбиків та інфільтратів на слизовій оболонці носа призводить до ут­ворення виразок. Найчастішою локалізацією туберку­льозних виразок є хрящова частина перего­родки носа, де при тривалому перебігу процесу утворюється перфорація.

На початку захворювання суб'єктивні симптоми можуть бути відсутні. Потім в наслідок розпаду інфільтратів і утворення виразок з'являється гнійні, іноді кров'янисті ви­ділення, які засихають з утворенням кірочок. Ви­ділення з носа переважно не мають запаху.

Діагно­з

 туберкульозу  порожнини носа нерідко складає для лікаря труднощі і доводиться вдаватись до біопсії. Особливо в цьому виникає потреба, коли треба диференціювати з ви­разками при раку порожнини носа на ранніх стадіях захворювання.

 

Туберкульоз глотки (tuberculosіs pharyngіs)

Як і ніс, глотка уражується туберкульозом вторинно шляхом перенесення інфекції і харкотинням з каверн при туберкульозі легень або лімфогематогенним шляхом при десимінованій формі.

На першій стадії захворювання туберкульозні інфільтрати глотки часто не викликають особливих скарг і хворі переважно не звертаються за допомогою. З плином часу інфільтрати виразкуються, викликаючи біль при ковтанні, що змушує хворого звернутись до лікаря. Тому при першому ж огляді на слизовій оболонці глотки виявляють туберкульозні ви­разки. Вони розташовуються на м'якому піднебінні, під­небінних дужках і задній стінці глотки; мигдалики ура­жуються рідше.

Туберкульозні виразки здебільшого неглибокі та ма­ють нерівні (зубчасті) підриті краї блідо-рожевого ко­льору. Зливаючись між собою, виразки швидко збільшую­ться і набувають великих розмірів. Ковтання стає різко болючим.

Перебіг захворювання до застосування стрептоміцину та інших нових антибіотиків, та інших протитуберкульозних засобів (ПАСК, фтивазид та ін.) був завжди тривалим і нерідко закінчувався несприятливо.

 

Лікування.

В лікуванні туберкульозу, особливо туберкульозу верхніх дихальних шляхів, в остатні ро­ки досягнуто значних успіхів. Завдяки застосуванню ан­тибактеріальних препаратів з'явилась можливість клі­нічного вилікування багатьох форм туберкульозу, в тому числі таких, які раніше вважались майже невилі­ковними, наприклад, виразкова форма туберкульозу гортані.

Туберкульозні хво­рі лікуються в протитуберкульозних диспансерах, де хворі перебувають під постійним наглядом лі­карів. Обов'язковий профілактичний огляд гортані у всіх хворих на туберкульоз легень лікарем-ларинголо­гом, який входить до штату кожного диспансеру, дає можливість своєчасно виявити початкові форми тубер­кульозу гортані і застосувати ефективне лікування.

Оскільки туберкульоз верхніх дихальних шляхів переважно є ускладненням туберкульозу легень, то лікування захворювання проводиться у спеціалізованому відділі фтизиатром при участі отоларинголога. В загальному лікуванні зараз використовують такі високоефективні засоби як ізоніазид, рифампіцин, стрептоміцин, канаміцин, етамбутол, етіонамід, циклосерин, ПАСК та інші протитуберкульозні препарати.

Отоларинголог контролює динаміку перебігу туберкульозного процесу в ділянці верхніх дихальних шляхів і при необхідності виконує потрібні лікувальні заходи.

З проявою болю при ковтанні перед кожним при­йманням їжі треба проводити вдування, пульверизацію або інгаляцію анестезуючих речовин.

При наявності болючих виразок інфільтратів в ділянці носа, що слабо піддаються загальному лікуванню, показано місцеве припікання їх концентрованими розчинами кислот або гальванокаутером.

Для місцевого лікування туберкульозу глотки призначають ультрафіолетове опромінення глотки, полоскання відварами ромашки, шалфею, перекису водню, неподразливу їжу.

Профілактика і догляд.

Точне додержання санітарно-гігієнічного режиму є необхідною умовою правильно організованого догляду за туберкульозним хворим. Обов'язково треба стежити за нормальною температурою приміщення (18—19°), часто провітрюючи його взимку й влітку, за своєчасним харчуванням хворих і за правильним і своєчасним прийманням ліків. Слід роз'яснити хворому, яке важливе значення має спокій гортані. Необхідно стежити за тим, щоб хворі не роз­пльовували харкотиння по підлозі, а відхаркували йо­го у спеціальні плювальниці з налитою в них дезинфі­куючою рідиною, бо харкотиння є джерелом інфекції для оточуючих.

 

СИФІЛІС (ЛЮЕС) ВЕРХНІХ ДИХАЛЬНИХ ШЛЯХІВ

Сифіліс ЛОР-органів буває у вигляді первинного, вторинного і третинного сифілісу. При цьому уражаються ніс, глотка і гортань. Зараження виникає статевим та нестатевим шляхами через пошкоджену слизову оболонку верхніх дихальних шляхів.

Сифіліс глотки (syphіlіs pharyngіs)

Сифіліс глотки зустрічається в усіх трьох стадіях.

Первинний сифіліс глотки розвивається у вигляді твердого шанкра, що розміщується на одному з мигда­ликів або на задній стінці глотки. При цьому болі в глотці незначні або зовсім від­сутні. Спочатку спостерігається щільний інфільтрат, який потім ерозується з утворенням виразки розміром 0,5-1 см. Виразка має хрящову консистенцію та сальне дно, краї її валикоподібно піднімаються над оточуючими тканинами. Через певний час виникає лімфаденіт шийних та потиличних лімфовузлів, які збільшуються, ущільнюються та стають болючими.

 Вторинний сифіліс глотки звичайно виявляється у формі сифілітичної ангі­ни, яка характеризується незначним підвищенням температури тіла, майже повною відсутністю болю, розлитою, мідно-червоною гіперемією, що захоплює миндалики, піднебінні дужки та сусідні ділянки м’якого піднебіння.

В інших випадках у цьому пе­ріоді можна виявити широкі кон­диломи або папули. На різко червоних під­небінних дужках або мигдаликах з'являється папульозна висипка у вигляді сірувато-білих круглих або овальних, оточе­них червоною смугою бляшок, що злегка підвищуються над поверхнею. Регіонарні лімфатичні вузли завжди збільшені і неболючі (якщо не приєдналась вторинна інфекція).

Третинна стадія сифілісу виявляється у вигляді обмеженого гумозного опуху або дифузного інфіль­трату з гіперемією по периферії. Через більший або менший проміжок часу після розпаду гумозних утворень з'яв­ляється глибoкa гумозна виразка з рівними краями і сальним дном, що являє собою некротичній розпад тканини.

 При відсутності своєчасного лікування відбувається подальше руйнування м’яких і кісткових тканин глотки: перфорація м'якого й твердого піднебіння, руйнування його ду­жок тощо.

Після лікування звичайно настає загоєння з утво­ренням щільних рубців характерної зірчастої форми, хоча при цьому спотворюючі зрощення і перфорації можуть залишатися.

 

Сифіліс носа (syphіlіs nasі)

Практичне значення має третинна форма сифілісу носа, яка спостерігається частіше за інші. Спостерігається утворення обмежених або дифузних сифілітичних інфільтратів, так званих гум, з наступним їх розпадом. Сифілітичний інфільтрат, що утворився в слизовій оболонці, після розпаду перетворюється на глибоку виразку з різкими краями і сальним дном, яка надалі може перейти на кістку й хрящ. Якщо гума локалізується в кістці або охрясті, то через порушення живлення кістки, відбувається її нек­роз з утворенням секвестру. Секвестрація супроводи­ться неприємним запахом з носа.

Гумозна форма сифілісу може уражати всі тканини носа, але найбільш улюбленим місцем є кісткова частина но­сової перегородки. З часом гума розпадається, утворюючи вели­ку норицю у перегородці. Руйнування може також зазнавати і дно порожнини носа, так що утворюється отвір, який з'єднує ніс з порожниною рота. Внаслідок не­крозу ситовидної пластинки решітчастої кістки можуть розвиватись внутрішньочерепні ускладнення.

В рідких випадках виникає руйнування носової пе­регородки і носових кісток з наступною зміною форми зовнішнього носа, коли він набуває форму сідла.

 

Сифіліс гортані (syphіlіs laryngіs)

Сифілітичне ураження гортані спостерігається при вторинних і третинних формах сифілісу. При вторин­ному сифілісі в гортані з'являються еритеми і папули. Еритеми, що виникають на слизовій гортані при сифілісі, майже не відрізняються від гіперемії при гострому ларингіті; їх можна запідозрити за наявністю інших вторинних проявів сифілісу на тілі. Папули в гортані мають вигляд білих бляшок, що під­вищуються над поверхнею слизової оболонки; при їх розпаді залишаються окремі повер­хневі виразки, що зливаються між собою.

Третинний сифіліс гортані характеризується гумозними інфільтратами, при розпаді яких виникають хондроперихондрити гортанних хрящів і стійкі рубцеві зміни. Особливо часто уражається надгортанник, який іноді повністю руйнується. Ларингоскопічна карти­на гортані при третинному сифілісі дуже різноманітна. Внаслідок розпаду окремих гумозних вузлів маже утворитись глибока виразка з характерними різко окресле­ними краями, сальним дном і інфільтрова­ною периферією. Виразки і руйнуван­ня гортані мало болючі доти, доки не приєднується вто­ринна інфекція, що викликає флегмонозне запалення або перихондрити гортанних хрящів. Наступні рубці призводять до стійкого стенозу гортані і потребують трахеотомії. При приєднанні вторинної інфекції вигляд гортані змінюється, що дуже утруднює правильну діагностику.

При діагностиці враховують анамнез, місцеві зміни, дані загального обстеження і реакції Вассермана. В складних випадках діагностики, коли до­водиться диференціювати сифіліс, туберкульоз і рак гортані, вдаються до біопсії.

Лікування.

Як і при лікуванні інших хронічних інфекційних гранульом верхніх дихальних шляхів, лікування сифілісу специфічне. Загальне лікування хворого проводить дермато-венеролог у венерологічному диспансері. Широке розповсюдження при лікуванні дістали препарати групи пеніциліну.

При стенозі гортані, який не зменшується під впливом специфічного ліку­вання, необхідно стежити за хворими, щоб своєчасно провести трахеотомію.

При огляді хворих на сифіліс треба додержувати обережності, особливо у вторинному, найбільш заразно­му періоді. В давній літературі описано немало випад­ків зараження через вушні катетери, зонди, шпателі тощо. Для таких хворих треба мати окремі інструмен­ти, які після кожного користування слід старанно ки­п'ятити. Після різних змазувань в горлі й гортані у та­ких хворих вату з зонда слід знімати тільки пінцетом і скидати її в посуд з сулемою або негайно спа­лювати.

ТРАВМИ, СТОРОННІ ТІЛА, КРОВОТЕЧА ІЗ ЛОР-ОРГАНІВ ТА НЕВІДКЛАДНА ДОПОМОГА ПРИ НИХ.

(Підрозділ № 17)

ОПІКИ НОСА

Опік – пошкодження шкірних покривів носа, що виникає внаслідок дії високої температури, хімічних речовин або променевої радіації. Часто опіки зовнішнього носа поєднуються з опіками шкіри обличчя, рідше – голови та шиї.

Причини

Опіки можуть бути спричинені дією високих температур – теплової або променевої енергії, а також потраплянням на шкіру агресивних хімічних речовин. Термічні опіки виникають через вплив гарячих предметів, рідин або газів (вода, пара), дію відкритого полум’я чи запалювальних сумішей (фосфору, напалму тощо). Променеві опіки виникають внаслідок опромінення ділянок носа та обличчя ультрафіолетовими променями (сонця або кварцової лампи при неправильному користуванні), або ж рентгенівськими чи гамма-променями (променева радіація). Хімічні опіки – при потраплянні на шкіру чи вдиханням парів кислот, лугів, солей важких металів тощо.

Клініка

1. Гострий, пекучий біль.

2. Зміни шкіри залежно від ступеня опіку.

Виділяють чотири ступені опіків:

І ступінь – на місці опіку відзначаються почервоніння та набряк шкіри, турбує пекучий біль. Ці симптоми зникають, переважно, через 2-3 доби.

ІІ ступінь – на шкірі з’являються пухирі, заповнені прозорою рідиною. Загоєння настає через 5-6 діб і пізніше.

ІІІ ступінь – виникає некроз (змертвіння) всієї товщі шкіри. Ділянки опіку набувають темно-червоного забарвлення, турбує нестерпний біль. Через приєднання інфекції загоєння може затягнутись на тривалий час.

ІV ступінь – характеризується змертвінням шкіри та розміщених глибше тканин (обвуглювання).

Стан хворого залежить від ступеня опіку та його поширеності. Особливо несприятливі наслідки виникають при опіках, що поєднують ураження шкіри та слизових оболонок верхніх дихальних шляхів (вдихання відкритого полум’я).

Лікування

1. При термічних опіках змащують опікову поверхню вазелі­новою, ланоліновою або іншою індиферентною маззю.

2. При хімічних опіках промивають поверхню чистою водою та нейтралізують дію агресивної речовини антидотами: кислот – лугами (2% розчин гідрокарбонату натрію, мильної води тощо), а лугів – кислотами (1-2% розчин оцтової або лимонної кислоти).

3. Знеболювальні засоби.

4. Мазеві пов’язки (мазь Вишневського, антибактеріальні мазі тощо).

5. Введення протиправцевої сироватки.

ВІДМОРОЖЕННЯ НОСА

Причина

Відмороження виникає при місцевій дії низької температури (холоду) на зовнішній ніс.

Фактори, що сприяють виникненню відмороження

1. Місцеве порушення кровообігу.

2. Загальне ослаблення організму.

3. Сп’яніння.

Ступені відмороження

І ступінь – шкіра носа стає блідою, чутливість її знижується; біль спочатку незначний, потім посилюється;

ІІ ступінь – з’являються набряк та виражене почервоніння шкіри, на ній утворюються пухирі, біль стає вираженим;

ІІІ ступінь – виникають ділянки некрозу й утворюються виразки переважно по вільному краю ніздрів.

При ІІ та ІІІ ступенях відмороження можливі загальне нездужання та підвищення температури тіла.

Лікування

При І ступені відмороження розтирають ніс у холодному приміщенні до появи почервоніння.

При розтиранні шкіри не слід використовувати сніг з кристаликами льоду, щоб не спричинити механічного пошкодження шкірних покривів.

1. Примочки оцтовою водою (1 столова ложка оцту на 1 л води).

2. Змащування уражених ділянок 10% стрептоцидовою й альбу­цидовою мазями.

3. При відмороженні ІІ і ІІІ ступенів змащувати уражені ділянки бальзамом Шостаковського чи маззю, що містить антибіотики та глюкокортикоїди.

Профілактика відморожень носа

1. Загартовування організму.

2. Підвищення загальної опірності організму.

МЕХАНІЧНІ ТРАВМИ

Ніс як частина обличчя, що виступає, пошкоджується досить часто. Характер пошкодження залежить від величини діючої сили, її напрямку та характеру травмуючого агента. А тому можуть спостерігатись забій м’яких тканин носа, рани шкіри носа або ж порушення цілісності хрящового і кісткового скелета зовніш­нього носа (перелом кісток носа).

Причини

· Дія тупого механічного травмуючого агента (при падінні, ударі кулаком або тупим предметом).

· Дія гострого травмуючого агента (колючі, ріжучі предмети).

· Вогнепальні поранення.

Клініка

1. Набряк м’яких тканин носа.

2. Синюшність м’яких тканин носа, верхньої і нижньої повік.

3. Носова кровотеча.

4. Утруднення носового дихання.

5. Втрата або зниження нюху.

6. Сльозотеча.

7. Носова лікворея – виділення через ніс прозорої спинномозкової рідини, що виникає при пошкодженні ситоподібної пластинки решітчастої кістки.

При огляді виявляють

· Носову кровотечу.

· Деформацію зовнішнього носа (перелом кісток носа).

· Забійно-рвані рани носа.

· Дефект тканин носа.

При передній риноскопії частіше виявляють заповнення порожнини носа кров’яними згустками, уривками слизової оболонки, уламками кістки чи шматочками хряща.

При переломах кісток носа пальпаторно можна визначити крепітацію кісткових уламків та патологічну рухомість зовнішньо­го носа. При цьому можливі зміщення всієї піраміди вбік або вдавлення спинки носа – сідлоподібний ніс. На боковій рентгенограмі носа можна побачити місце перелому носових кісток.

FractNoz.jpg

Травми носа досить часто супроводжуються різноманітними ускладненнями: деформацією зовнішнього носа, гематомою чи абсцесом носової перегородки, внутрішньочерепними ускладненнями (менінгітом, синус-тромбозом, абсцесом мозку тощо).

Лікування

Лікувальні заходи залежать від виду ураження і його об’є­му та наявності ускладнень. Вони включають:

1. Зупинку кровотечі.

2. Знеболювальні та протишокові засоби.

3. Первинну хірургічну обробку рани.

4. Місцеву і загальну антибіотикотерапію.

5. Введення протиправцевої сироватки.

При ранах зовнішнього носа проводять їх ушивання тонким шовним матеріалом.

При ушиванні ран носа слід ретельно перевірити рану на наявність сторонніх тіл.

При переломах кісток носа із зміщенням виконують репозицію кісткових уламків. Для цієї операції готують:

1. Носовий елеватор.

2. Носорозширювач.

3. Пінцет.

4. Шприц об’ємом 2-5 мл з голкою.

5. Розчин анестетика.

6. 3-5 турунд довжиною 3-7 см (для очистки носа).

7. Турунди довжиною 40-60 см (для передньої тампонади та зупинки кровотечі).

Таку операцію виконують переважно не пізніше 5-7 діб після травми, оскільки у пізніші строки уламки кісток зростаються між собою, що значно утруднює їх репозицію. Репозицію кісток носа краще проводити під короткочасним наркозом. У випадках, коли немає умов для проведення наркозу, вдаються до місцевого знеболювання: змащують слизову оболонку носа анестезуючими розчинами (дикаїн, лідокаїн) та інфільтрують тканини розчинами анестетиків.

Залежно від виду зміщення піраміди носа, репозицію уламків проводять по-різному.

При зміщенні всієї піраміди вбік репозицію виконують великим пальцем правої чи лівої руки: натискають на стінку, в бік якої змістився ніс, та пересувають її в напрямку середньої лінії (в нормальне положення). При вдавленні спинки носа в його порожнину вводять носовий елеватор, яким піднімають запалу частину, а пальцями іншої руки надають носу природного положення та форми. Під час таких дій виникає характерний хрускіт кісткових уламків, які повертають на своє попереднє місце. Після цього слід обов’язково виконати передню тампонаду носа. Марлевий тампон буде утримувати ніс у необхідному положенні та попереджувати носову кровотечу. На цей термін обов’язково призначають антибіотики.

Тампон видаляють через 48-72 год.

Догляд за хворим

Хворий, особливо у ранні строки після травми носа, вимагає постійного спостереження. Іноді невеликі на перший погляд травми носа можуть комбінуватися із значними пошкодженнями головного мозку. Слід пам’ятати, що за можливим збудженням психіки пацієнта може настати гальмування з наступним пригніченням дихального центру та центру кровообігу. Все це вимагає від медичної сестри слідкувати за дотриманням хворим призначеного (переважно ліжкового) режиму та ретельним виконанням всіх призначень лікаря. Настороженість медсестри повинні викликати поява або посилення головного болю, різке підвищення температури тіла, поява менінгеальних знаків, запаморочення, блювання тощо. Про розвиток таких патологічних проявів треба негайно повідомити лікуючого або чергового лікаря. Виникнення кровотечі з носа або з рани вимагає накладання пов’язки на рану, пращоподібної пов’язки на ніс або виконання перед­ньої тампонади носа.

НОСОВА КРОВОТЕЧА

Залежно від причин, розрізняють травматичні й симптома­тичні кровотечі.

Причини

• Місцеві – травматичні кровотечі: видалення кірок з носа чи інші маніпуляції в порожнині носа; тупа травма зовнішнього носа (удар, падіння тощо); хірургічна чи вогнепальна травма.

• Загальні (симптоматичні кровотечі):

1. Захворювання крові (гемофілія, тромбоцитопенія).

2. Захворювання серцево-судинної системи (атеросклероз, гіпертонічна хвороба).

3. Захворювання нирок.

4. Захворювання печінки.

5. Інфекційні хвороби (грип, малярія тощо).

6. Значне фізичне напруження.

7. Тривале перебування на сонці.

Риноскопія та орофарингоскопія

Поява крові з однієї чи обох половин носа або на задній стінці глотки.

Лікування

Залежно від ступеня та періодичності кровотечі, вдаються до таких заходів:

1. Хворий сам собі притискає крила носа до носової перегородки на 3-5 хв (якщо кровотеча в передніх відділах носової перегородки).

2. Введення в порожнину носа кровозупинних засобів (гемостатичної губки; вати, зволоженої перекисом водню або розчинами феракрилу, антипірину тощо).

3. Припікання місця кровотечі: трихлороцтовою кислотою, гальванокаутером, кристаликом марганцевокислого калію, концент­рованим розчином ляпісу.

4. Передня тампонада носа.

5. Задня тампонада носа.

6. Перев’язка привідних артеріальних судин (зовнішньої сонної артерії або решітчастої артерії).

7. Введення медикаментозних засобів (вікасол, хлористий кальцій, іпсилон-амінокапронова кислота, етамзилат, переливання замороженої одногрупної плазми тощо).

Догляд за хворим

Передбачає постійне спостереження за станом хворого передусім з урахуванням можливості виникнення повторної кровотечі. Про виявлення факту кровотечі слід відразу ж повідомити лікуючого або чергового лікаря. При кровотечах, що походять із задніх відділів носа, хворий може спльовувати кров ротом. Якщо кров стікає в глотку та заковтується, через деякий час може виникнути блювота чорними кров’янистими масами. Таку кровотечу виявляють при огляді глотки (фарингоскопії). Якщо кровотеча виникла у хворого, в якого перед цим ніс вже було затампоновано, наявний тампон з носа треба видалити та виконати пов­торну передню тампонаду. В разі, коли і вона не зупинила кровотечі, виконують задню тампонаду. При відсутності лікаря це робить медична сестра, яка повинна вміти користуватись лобним рефлектором і носовим дзеркалом та у невідкладних випадках виконати передню тампонаду носа.

Хворі з переднім тампоном у носі можуть мати утруднений відтік сльози через носослізний канал. При таких явищах слід закапати в око 2-3 краплі 20-30% розчину сульфацил-натрію або фурациліну (1:5000). У хворих із заднім тампоном може порушуватись ковтання (через набряк м’якого піднебіння), тому їм краще призначити рідку їжу. Тампон, зазвичай, видаляють з носо­глотки через 48 год, оскільки можливий розвиток гост­рих середніх отитів.

ТРАВМАТИЧНІ УШКОДЖЕННЯ ЗОВНІШНЬОГО ВУХА

МЕХАНІЧНІ ТРАВМИ

Вушна раковина через своє розташування травмується частіше, ніж зовнішній слуховий прохід. Травми, що супроводжуються пошкодженням шкірних покривів раковини, більш небезпечні, оскільки інфікування охрястя та хряща може призвести до перихондриту та хондриту з подальшою вираженою деформацією раковини, що спотворює вигляд людини.

ПОРАНЕННЯ ВУШНОЇ РАКОВИНИ

Причини

Вушна раковина пошкоджується внаслідок удару, укусу, падіння на вухо, дорожньо-транспортної пригоди, вогнепального поранення тощо.

Клініка

Розмір пошкодження й особливості рани залежать від характеру травмуючого агента. У деяких випадках спостерігається частковий або повний відрив вушної раковини.

Забої та механічні пошкодження, що порушують цілісність шкірного покриву раковини, небезпечні переходом запалення на охрястя та хрящ, а це може призвести до того, що раковина перетвориться на рубцевий придаток вуха невизначеної форми, який не прикрашає голову людини.

Лікування

Залежить від величини травмованої поверхні та інфікованості рани. Поверхнево розміщені рани обробляють антисептичними розчинами, присипають протизапальними порошками та накладають асептичну пов’язку. Призначають антибіотики, знеболювальні засоби.

Хірургічна обробка полягає у видаленні нежиттєздатних тканин та накладанні швів на місця розривів, накладанні асептичної пов’язки. Інтенсивне кровопостачання вушної раковини зумовлює хороші регенераторні властивості та можливість приживлення раковини навіть при повному її відриві.

Відірвані шматочки вушної раковини слід промити у розчинах антибіотиків, обгорнути стерильною серветкою, обкласти льодом (що дасть змогу знизити обмінні процеси у відірваних тканинах) та у найкоротший термін доставити разом з хворим у лікарню.

ПОРАНЕННЯ ЗОВНІШНЬОГО СЛУХОВОГО ПРОХОДУ

Такі травми можуть локалізуватись у перетинчасто-хрящовому та кістковому відділах проходу. Травми перетинчасто-хрящового відділу часто комбінуються з травматичними ушкодженнями вушної раковини.

Ізольовані поранення кісткового відділу слухового проходу спостерігаються при ударах по нижній щелепі чи падінні на неї. При таких травмах голівка нижньої щелепи може розірвати суглоб, зламати передню стінку слухового проходу або навіть “провалитись” у зовнішній слуховий прохід.

Вогнепальні поранення переважно супроводжуються тяжкими комбінованими пораненнями вуха, коли одночасно із зовнішнім слуховим проходом пошкоджуються соскоподібний відросток, барабанна порожнина, суглоб нижньої щелепи, внутрішнє вухо тощо. Такі поранення часто можуть проникати і в порожнину черепа. Як правило, ці пошкодження супроводжуються розривом барабанної перетинки, а згодом, в більшості випадків, розвитком гнійного запалення середнього вуха.

Лікування

При глибоких пораненнях полягає: у первинній хірургічній обробці рани, видаленні вільно розташованих уламків, забезпеченні відтоку ексудату із зовнішнього слухового проходу; призначенні загальних та місцевих протизапальних знеболювальних засобів тощо.

Поранення зовнішнього слухового проходу, передусім косі розриви, потребують старанного зшивання шкіри та тривалої тампонади слухового проходу для попередження його звуження (стенозу) чи повного зарощення (атрезії).

До з’ясування обсягу ушкоджень ні в якому разі не можна промивати слуховий прохід з метою його очищення (небезпека поширення інфекції у середнє і внутрішнє вухо, порожнину черепа, суглоб нижньої щелепи тощо)!

Догляд за хворим

При всіх ушкодженнях вуха треба забезпечити хворому повний спокій та суворий ліжковий режим, оскільки ушкодження може бути серйознішим, ніж здається на перший погляд (перелом основи черепа тощо). При кровотечах або витіканні прозорої рідини (ліквору) з вуха треба уникати будь-яких маніпуляцій у зовнішньому слуховому проході, лише закрити вухо стерильною турундою та терміново транспортувати хворого у лікувальний заклад.

ОТГЕМАТОМА

Отгематома виникає при тупій травмі вушної раковини: ударі кулаком, стисненні раковини, падінні на неї тощо. Це супроводжується розривом судин, які кровопостачають зовнішнє вухо. Внаслідок розриву судин між охрястям і хрящем раковини накопичується кров або серозно-кров’яниста рідина – виникає отгематома.

Клініка

Спостерігається округлої форми припухлість, частіше у верхній половині зовнішньої поверхні вушної раковини, без вираженої реакції з боку оточуючих тканин. Припухлість має черво­но-синюшний колір, вона слабоболюча та флюктує при пальпації.

При пункції отгематоми отримують кров або кров’янисто-серозну рідину.

Пунктувати треба, суворо дотримуючись правил асептики, щоб не занести інфекцію в порожнину отгематоми і не викликати перихондрит.

Ускладнення

Часті отгематоми призводять до вираженої деформації раковини (вухо боксера).

Інфікування отгематоми може викликати гнійний перихондрит, некроз хряща та значний косметичний дефект.

Лікування

Невеликі отгематоми розсмоктуються самостійно.

Пунктують великі отгематоми (іноді кілька разів), відсмоктують вміст та накладають тиснучу пов’язку на вухо. Якщо вмістом отгематоми є кров’яний згусток, роблять розтин шкіри паралельно обрисам раковини, видаляють згусток, промивають порожнину гематоми та вводять гумову смужку для дренажу. Після цього накладають тиснучу пов’язку та призначають антибіотики для профілактики перихондриту.

ВІДМОРОЖЕННЯ ВУШНОЇ РАКОВИНИ

Такому ураженню сприяє виступання тонкої тканини вушної раковини за межі голови.

Клініка

Розрізняють три ступені відмороження:

І ступінь – шкіра вушної раковини стає блідою, чутливість її знижується; біль спочатку незначний, потім посилюється.

ІІ ступінь – з’являються набряк та виражене почервоніння шкіри, на ній утворюються пухирі, біль стає значним.

ІІІ ступінь – виникають ділянки некрозу й утворюються виразки переважно по вільному краю вушної раковини.

Ускладнення

Можливе виникнення перихондриту вушної раковини з подальшим косметичним дефектом.

Лікування

При відмороженні І ступеня застосовують обережне розтирання.

Інтенсивні теплові процедури протипоказані через можливість погіршення стану ураженої раковини. Розтирання снігом протипоказане через можливість пошкодження шкіри дрібними кришталиками льоду.

У разі відмороження ІІ ступеня виконують стерильну пункцію пухирів з відсмоктуванням їх вмісту. Призначають антибіотики.

При відмороженні ІІІ ступеня застосовують протизапальну терапію, очікують відмежування ділянок некрозу від здорових тканин та хірургічно їх видаляють.

ОПІКИ ЗОВНІШНЬОГО ВУХА

Опіки зовнішнього вуха викликаються дією високої температури або хімічних речовин (кислот, лугів тощо), що потрапляють на шкіру вушної раковини та в зовнішній слуховий прохід. Ці ураження часто пов’язані з професійною діяльністю (опіки парою, гарячою водою, агресивними речовинами, при вибухах тощо).

Опіки вушної раковини бувають трьох ступенів:

І ступінь – почервоніння та набряк тканин раковини, хворого турбують легкий біль та відчуття паління.

ІІ ступінь – набряк шкіри, утворення пухирів з серозним або навіть гнійним вмістом, виражений біль та паління;

ІІІ ступінь – змертвіння шкіри, глибоке ураження тканини, нестерпний біль, погіршання загального стану. Наслідком опіків ІІІ ступеня можуть бути некроз і відторгнення окремих частин вушної раковини, в результаті чого настає спотворення вуха.

Опіки зовнішнього слухового проходу спричиняються помилковим закапування у вухо агресивних речовин (кислот, лугів), а також потраплянням крапель розплавленого металу під час зварювальних робіт. При цьому пошкоджується шкіра проходу та може уражатись барабанна перетинка. Зміни шкіри зовнішньо­го слухового проходу проявляються почервонінням та опіковими пухирцями. Наслідком опіку може бути запальний процес, який перебігає за типом зовнішнього та середнього отиту.

При закапуванні крапель у вухо слід ретельно перевірити вміст пляшечки і температуру рідини, щоб не спричинити хімічного чи термічного опіку зовнішнього слухового проходу та барабанної перетинки.

Лікування

Проводять так само, як при опіках шкіри будь-якої іншої ділянки тіла. При хімічних опіках необхідно якомога швидше застосувати нейтралізуючі середники: при дії кислот – 2 % розчин соди, при опіках лугами – 1% розчин оцтової або лимонної кислоти.

При значних опіках зовнішнього слухового проходу потрібно тривало тампонувати слуховий прохід турундами з гормональними та протизапальними мазями, щоб уникнути його звуження або зарощення.

СТОРОННІ ТІЛА НОСА

Причини

Сторонні тіла можуть потрапляти у ніс за різних обставин. Частіше вони зустрічаються у дітей, які ховають у порожнині носа дрібні іграшки чи їх частини, металеві кульки, зерна бобових, злаків, кісточки вишень тощо. Іноді психічно хворі особи вводять собі в ніс сторонні тіла (як правило, відносно великих розмірів). Під час виробничих травм в порожнину носа може потрапити розплавлений метал, уламки скла, металу, каміння тощо. Харчові продукти стають сторонніми тілами під час блювання чи прийому їжі, особливо у хворих з парезом м’якого піднебіння. Живі сторонні тіла (п’явки, глисти) потрапляють у ніс при блюванні чи питті забрудненої води.

Клініка

Сторонні тіла можуть себе нічим не проявляти. Частіше у хворих спостерігаються такі симптоми:

1. Утруднене дихання, переважно однобічне.

2. Слизисто-гнійні виділення з однієї половини носа, що мають неприємний запах і можуть мати домішки крові.

3. Мацерація шкіри входу в ніс.

4. Кровотеча (при сторонніх тілах з гострими краями).

5. Головний біль.

6. Прогресуючий кератит (запалення рогівки ока).

Діагностика

1. Стороннє тіло, переважно, добре видно при передній рино­скопії.

2. При зондуванні зонд наштовхується на сторонню перешкоду.

3. При тривалому перебуванні стороннього тіла у носі (роками) утворюються риноліти – нашарування на стороннє тіло солей вуглекислого і фосфорнокислого кальцію.

Лікування

1. Невеликі сторонні тіла іноді видаляють при сильному сяканні носа.

2. Округлі сторонні тіла видаляють зігнутим гачком.

3. Вклинені та сторонні тіла неправильної форми усувають пінцетом або носовими щипцями.

4. Риноліти спочатку подрібнюють на фрагменти і видаляють щипцями частинами.

5. Великі риноліти, які не вдається подрібнити, видаляють шляхом операції.

6. Металеві сторонні тіла іноді видаляють електромагнітом.

Не можна видаляти кулясті тверді предмети з носа (кульки з підшипників, кісточки вишень тощо) пінцетом, бо це може призвести до зштовхування стороннього тіла вглиб і потрапляння його у нижні дихальні шляхи.

СТОРОННІ ТІЛА ГЛОТКИ

Сторонні тіла переважно потрапляють у глотку з порожнини рота під час їди, значно рідше – з порожнини носа, гортані чи стравоходу. Сторонні тіла, що залишаються у глотці, найчастіше заносяться сюди з їжею, наприклад, риб’ячі кістки, голки, шпильки тощо. Сприяють цьому раптовий кашель, сміх, чхання, розмова, які від­вертають увагу від акту жування. Потрапляння сторонніх тіл з порожнини рота полегшується при наявності зубних про­тезів, які погіршують контроль з боку твердого піднебіння.

У стінки глотки можуть також проникати предмети, що тримають в роті діти під час гри, дорослі (шевці, кравці) під час роботи (цвяхи, кнопки, шпильки і ґгудзики); уламки зубних протезів.

Звичайно в глотці зупиняються лише ті сторонні тіла, які встромились своїм гострим кінцем у слизову оболонку зіва, ділянку мигда­ликів чи піднебінних дужок. Більші й гладенькі сторонні тіла частіше проходять у гортаноглотку – до входу в стравохід та гортань, або зупиняються у са­мому стравоході.

Рідше сторонні тіла локалізуються у носоглотці. Сюди можуть потрапити через ніс сторонні тіла, що відломилися в результаті травми, або рештки їжі при блюванні. З живих сторонніх тіл іноді сюди потрапляють п’явки – при питті болотної води, в носо­глотку можуть потрапляти аскариди.

Клініка

Симптоми сторонніх тіл можуть бути різноманітними і залежать від їх характеру. Скарги хворих при гострих сторонніх тілах, що заглибилися в слизову оболонку, зводяться до колючого болю, який посилюється при ковтанні. Найчастіше сторонні тіла знаходяться в мигдалику, в піднебінних дужках та корені язика. При тривалому перебуванні стороннього тіла виникає запалення слизової оболонки глотки у вигляді гіперемії, набряку і підвищеної продукції слизу, що, у свою чергу, спричиняє кашель, слинотечу, іноді – блювання. При зупинці великого стороннього тіла в нижньому відділі глотки, біля входу в гортань, можуть розвинутись рап­тові явища ядухи. Іншим проявом сторонніх тіл нижніх відділів глотки або стравоходу є “озера” слини у грушоподібних синусах.

Виявити гострі сторонні тіла, що застрягли у глотці (риб’я­ча кістка) можна при змащуванні слизової оболонки ватником на зонді з нарізкою. Шматок вати, що залишився на слизовій оболонці, зачепившись за кінчик стороннього тіла, вказує на його локалізацію у глотці.

Лікування

Ретельним і системним огля­дом усіх відділів глотки вдається виявити стороннє тіло. Видаляють його за допомогою прямого або зігнутого корнцанга з браншами, що щільно стикаються між собою. Іноді подряпини чи садна, які залишилися після проковтування сто­роннього тіла, непокоять хворого і симулюють його перебування у глотці. У таких випадках рекомендують пов­торний огляд через 1-3 доби. Після видалення стороннього тіла призначають дезінфікуючі полоскання, щадну дієту.

Догляд за хворим

Передбачає уважне спостереження за пацієнтом з визначенням загального стану та вимірюванням температури, призначення щадної дієти. Про будь-які прояви запальної реакції повідомляють лікаря, оскільки можливий розвиток септичних ускладнень чи стенозу гортані.

СТОРОННІ ТІЛА ГОРТАНІ, ТРАХЕЇ І БРОНХІВ

Сторонні тіла гортані, трахеї і бронхів частіше зустрічаються у дітей віком від кількох місяців до 3-5 років. Це пояснюється тим, що малі діти все беруть в рот, а захисні рефлекси у них ще погано виражені.

Причини

• З порожнини рота стороннє тіло попадає в гортань при раптовому неконтрольованому вдиху (переляк, сміх, крик, розмова, вживання їжі тощо).

• У дихальні шляхи можуть потрапити сторонні тіла із стравоходу під час блювання.

• При пораненні шиї сторонні тіла в гортань і трахею можуть проникати через раневий канал.

• У трахею можуть потрапити уламки трахеотомічних трубок у хворих з трахеостомою.

Клініка

1. Напади судомного кашлю протягом кількох секунд або хвилин, які супроводжуються:

• балотуванням легкого стороннього тіла (переміщення стороннього тіла під час кашлю до зімкнутих голосових складок, що викликає виникнення характерного звуку і повернення тіла до біфуркації трахеї під час вдиху);

• утрудненим диханням;

• ціанозом слизових і шкірних покривів.

2. Через 1-2 дні перебування стороннього тіла під час кашлю з’являється харкотиння, забарвлене кров’ю.

3. Якщо стороннє тіло проникає в бронх і перекриває його просвіт, то ослаблюється дихання і притуплюється перкуторний звук на боці ураження.

Діагностика

1. Анамнез.

2. Ларингоскопія (пряма або непряма).

3. Рентгенографія і рентгеноскопія грудної клітки.

4. Трахеобронхоскопія.

Ускладнення

Нерозпізнані сторонні тіла можуть викликати асфіксію або спричинити тяжкі ускладнення (абсцедуючі бронхопневмонії, гнійний медіастиніт тощо).

Лікування

Можливе самовільне відходження стороннього тіла з хар­котинням під час кашлю. Проте це буває досить рідко, і для видалення сторонніх тіл вдаються до таких заходів:

1. Видалення сторонніх тіл за допомогою вікончастих щипців із трахеобронхоскопічного набору при прямій ларингоскопії.

2. Трахеобронхоскопія.

Не можна видаляти стороннє тіло, що викликало ателектаз однієї легені за допомогою верхньої трахеобронхоскопії. Це може призвести до смерті хворого у випадку, коли сторонній предмет, ви­слизнувши з щипців, перекриє головний бронх здорової легені.

СТОРОННІ ТІЛА ВУХА

Сторонні тіла зовнішнього слухового проходу найчастіше зустрічаються у дітей віком 3-7 років. Діти заштовхують собі у вухо різноманітні предмети: дрібні іграшки чи їх частини, ґудзики, намистинки, насіння, горох, плодові кісточки тощо. У дорослих зустрічаються уламки сірників, жмутки вати, зерна злаків, гілки кущів, частини металу, вугілля тощо.

Рідше трапляються живі сторонні тіла, переважно членистоногі: блощиці, таргани, кліщі, що заповзають у вухо. При хроніч­них середніх отитах, особливо коли виділення з вуха мають неприємний запах, у вусі можуть бути личинки мух.

Клініка

Якщо сторонні тіла гладенькі й не травмують стінок слухового проходу, то вони можуть протягом довгого часу не викликати скарг у хворого. При тривалому перебуванні у вусі на стороннє тіло нашаровується сірка і його стає важко розпізнати при отоскопії.

Більшу небезпеку для хворого становить не саме стороннє тіло, а невміла спроба його видалення!

Предмети з гострими зазубреними краями можуть бути причиною неприємних відчуттів та зниження слуху. Живі сторонні тіла своїми рухами можуть викликати різкий біль у вусі та шум.

Лікування

Перед тим як видалити стороннє тіло, треба обов’язково провести отоскопію та визначити його форму і характер. Найбезпечнішим способом видалення сторонніх тіл є вимивання, що проводиться так само, як і при видаленні сірчаної пробки. Якщо при дослідженні виявлено, що вимивання є недоцільним, то стороннє тіло можна видалити пінцетом або спеціальним тупим гачком, що повинен зробити лікар.

Плоскі сторонні тіла видаляють вушним пінцетом або мікрощипцями.

Округлі тверді сторонні тіла ніколи не слід видаляти пінцетом або щипцями, бо такими інструментами захопити їх не вдається, а при спробі фіксувати такі тіла висковзують і ще глибше заштовхуються в зовнішній слуховий прохід. Такі сторонні тіла видаляють гачком, який заводять за тіло і витягують назовні, що повинен проводити лікар.

Набрякаючі й защемлені у зовнішньому слуховому проході сторонні тіла, такі, як бобові (горох, квасоля), кукурудза тощо, піддають попередньому зневодненню шляхом повторного вливан­ня у вухо концентрованого (96°) спирту і видаляють інструментами.

Якщо видалити стороннє тіло не вдалось через різке запалення стінок зовнішнього слухового проходу чи глибоке його проникнення в кістковий відділ проходу, то його видаляють шляхом операції.

Живі сторонні тіла видаляють так: спочатку закапують у вухо спирт або олію, щоб вбити або знерухомити комаху, а потім промивають шприцом Жане чи видаляють спеціальними інструментами.

Догляд за хворим

Після вимивання неускладненого стороннього тіла слуховий прохід обробляють спиртом та прикривають кулькою стерильної вати. Вату видаляють через 30 хв, пацієнту рекомендують уникати потрапляння води у вухо протягом 5-7 діб. При ускладнених сторонніх тілах, залежно від наявності й характеру пошкоджень, лікування проводять так само, як при травмах зовнішнього вуха.