Епітимпаніт

• 1.      краєва перфорація барабанної перетинки;

• 2.  постійні чи періодичні виділення з неприємним запахом.

Епітимпаніт – хронічний запальний процес, що локалізуєть­ся переважно у верхньому поверсі барабанної порожнини (епітимпанумі) та характеризується втягненням в запальний процес не лише слизової оболонки, а й кісткової тканини стінок порожнин середнього вуха. Захворювання часто ускладнюється холестеатомою – утвором, що супроводжується нагромадженням змертвілих лусочок епідермісу, запалення та розкладання яких обумовлює виділення з неприємним запахом. Передумовою утворення холес­театоми є вростання епідермісу з зовнішнього слухового проходу в порожнини середнього вуха.

Холестеатомі притаманні властивості, які роблять її небезпечною для хворого:

• 1.       Руйнує кістку,

• 2.       Є гарним поживним середовищем для мікроорганізмів,

• 3.       Швидко і необмежено росте,

• 4.       Має велику силу росту.

За типом розвитку розрізняють первинну і вторинну холестеатому.

Первинна холестеатома розвивається без попередньої перфорації барабанної перетинки (первинно до перфорації). Через порушення прохідності слухової труби повітря у барабанну порожнину не потрапляє. Слизова оболонка середнього вуха всмоктує повітря, тому у барабанній порожнині знижується тиск. Внаслідок цього розслаблена частина барабанної перетинки (як більш податлива) втягується всередину барабанної порожнини. Це втягнення збільшується в розмірах та врешті решт перетворюється у мішечок, вхід у який з боку зовнішнього слухового проходу - дуже вузький. Внутрішня поверхня мішечка вистелена зроговілим епідермісом, змертвілі лусочки якого постійно накопичуються всередині, оскільки не мають достатнього виходу назовні через звужений вхід. Це прискорює ріст холестеатоми. Змертвілі лусочки є гарним середовищем для розвитку мікроорганізмів (стафілококів, стрептококів, паличок тощо), які потрапляючи всередину мішечка спричиняють розклад вмісту з утворенням хімічних речовин, здатних руйнувати кісткову тканину. Та оскільки навколо середнього вуха знаходяться важливі анатомічні структури, виникає високий ризик виникнення важких ускладнень іноді з летальним наслідком.

Вторинна холестеатома розвивається при наявній крайовій перфорації барабанної перетинки (вторинно до перфорації). Епідерміс зовнішнього слухового проходу, оскільки не має перешкоди у виглядів решток барабанної перетинки, через перфорацію проникає на стінки барабанної порожнини. На його поверхні утворюються змертвілі лусочки, які не маючи виходу, накопичуються і при запаленні починають розкладатись, з утворенням агресивних хімічних речовин.

Холестеатома має сіро-білий колір з перлинним блиском. Шари холестеатоми:

1. Матрикс – молоді та зрілі епітеліальні клітини;

2. Детрит - маси змертвілого епідермісу - лусочок,  що часто містять продукти розпаду, гній та бактерії.  

3. Периматрикс - шар сполучної тканини, що містить багато судин;

Ззовні холестеатому утворює шар периматриксу, що містить багато кровоносних судин. Вони живлять герментативний шар – матрикс, який є епідермальною вистилкою, що постійно розмножується та продукує зроговілі клітини, які поступово відмирають. Тобто проходить процес десквамації. Цей процес є нормальним для шкіри людини, оскільки зроговілі клітини, постійно злущуючись, потрапляють у зовнішнє середовище та не залишаються на шкірі. Але коли епідерміс проростає у замкнуті кісткові порожнини середнього вуха, змертвілі клітини, накопичуючись всередині, створюють тиск на кісткову тканину, спричиняючи її резорбцію. Руйнування кістки підсилюється утворенням цитокератинів, колагенази, індолу та скатолу, які є продуктами розпаду та мають здатність розщепляти колагенові волокна.

Іноді холестеатома може досить довго протікати безсимптомно, та рано чи пізно вона розривається з появою всіх клінічних симптомів захворювання. При тривалому перебігу вона сягає великих розмірів, доходить до мозкових оболонок, руйнує капсулу лабіринта та канал лицевого нерва.

Клініка

Довший час, поки немає активного запального процесу, за­хворювання майже нічим не проявляється (можливе відчуття незначного тиснення у вусі) і хворий не сприймає його серйозно. Хворі часто скаржаться на:

• 1.       порушення слуху різного ступеня;

• 2.       шум у вусі;

• 3.       виділення з вуха з неприємним запахом, які не зникають, незважаючи на регулярний туалет вуха;

• 4.       дискомфорт чи біль у вусі (при загостренні процесу);

• 5.       підвищується температура тіла (при загостренні процесу).

Коли холестеатома досягає твердої мозкової оболонки, з’являється виражений однобічний головний біль, який локалізується у скроневій ділянці. Поява такого симптому вимагає термінового оперативного втручання.

Отоскопія

• 1. Виділення у зовнішньому слуховому проході, що мають неприємний запах.

• 2. Крайова перфорація барабанної перетинки (займає положення біля стінки слухового проходу чи локалізується у розслабленій частині барабанної перетинки).

• 3. Через перфорацію барабанної перетинки видні сірі сироподібні маси холестеатоми.

• 4. Можливі поліпи.

·             Дослід Вебера – латералізація звуку у хворе вухо, дослід Ріне – негативний, дослід Швабаха – подовжений (ураження звукопровідного механізму).

·             Проби Вальсальви та Політцера переважно негативні, можуть бути позитивними.

Додаткові методи обстеження

·             Аудіограма – наявність повітряно-кісткового інтервалу (погіршання слуху за звукопровідним або змішаним типом).

·         Загальний аналіз крові: у стадії ремісії зміни відсутні, при загостренні - незначний лейкоцитоз та прискорена ШОЕ;

·             Бактеріологічне дослідження гною на чутливість до антибіотиків (з метою вибору адекватної антибіотикотерапії - краще місцево).

·             Рентгенографія соскоподібних паростків – склероз соскоподібного відростка.

·             Комп’ютерна томографія та магніто-ядерно резонансне дослідження - виявлення склерозу скроневої кістки та невеликих порожнин, заповнених ексудатом; руйнування слухових кісточок; наявність холестеатоми, грануляцій та поліпів у порожнинах середнього вуха, виявлення фістули лабіринта та руйнування кістки у середню та задню черепну ямки.

Ускладнення

·         Дифузний зовнішній отит - через подразнення шкіри зовнішнього слухового проходу виділеннями з середнього вуха.

Більш серйозні ускладненн переважно спричиняються холестеатомою:

1. Руйнування ланцюжка слухових кісточок та виражене зниження слуху.

2. Сенсоневральна приглухуватість внаслідок токсичного впливу на завиток.

3. Руйнування кісткової стінки внутрішнього вуха з розвитком дифузного лабіринтиту або з утворенням фістули горизонтального півколового каналу (обмежений лабіринтит).

4. Ураження лицевого нерва (парез або параліч м’язів обличчя).

5. Внутрішньочерепні ускладнення (менінгіт, синустромбоз і сепсис, абсцес мозку чи мозочка).

Слід пам’ятати, що так звана холестеатома без гною також небезпечна! Нелікований епітимпаніт практично завжди, рано чи пізно, призводить до тяжких ускладнень.

Взагалі, кожне порушення загального стану хворого із запальним захворюванням вуха (гарячка, головний біль або вушний біль, запаморочення, блювання, глухота, параліч лицевого нерва, збільшення або припинення виділень з вуха) може бути ознакою небезпечного загострення процесу або початку ускладнення.

Лікування

Вилікувати хворого від епітимпаніту можна тільки хірургіч­но! Виконують тимпанопластику або загальнопорожнинну операцію на вусі.

Консервативні методи, що дають лише тимчасовий ефект і не попереджують ускладнень, включають: антисептичні краплі до вуха, промивання надбарабанного простору спиртовими розчинами (левоміцетину, саліцилової кислоти тощо); при загостренні застосовують антибіотикотерапію, десенсибілізуючі засоби. Можна застосовувати краплі до вуха, які містять антибіотик та глюкокортикоїд.

Сануючі втручання на вусі

Головною метою сануючих втручань на вусі є ліквідація хронічного запального процесу у скроневій кістці та попередження ускладнень, що може спричинити хронічний гнійний середній отит. Переважно такі втручання не передбачають покращення слуху. Серед сануючих операцій найчастіше виконують радикальну (загально порожнинну) операцію на вусі, аттикотомію та аттикоантротомію.

Радикальну операцію виконують при підозрі на ускладнення чи ускладненнях хронічного гнійного середнього отиту (внутрішньочерепних ускладненнях, фістулі лабіринта чи парезі лицьового нерва), розповсюдженні патологічного процесу на комірки соскоподібного відростка, антрум та барабанну порожнину. Метою радикальної операції є попередження важких ускладнень, що досягають шляхом створення великої кісткової порожнини, що об’єднує:

• 1.                     комірки соскоподібного паростка і передусім антрум;

• 2.                     барабанну порожнину;

• 3.                     зовнішній слуховий прохід.

Операцію переважно проводять через завушний розріз. Долотами чи електробором видаляють зовнішню стінку соскоподібного відростка та розкривають комірки скроневої кістки, заповнені патологічним вмістом. Обов’язковою умовою успіху є розкриття антруму, оскільки саме у антрумі переважно локалізується холестеатома, спроможна викликати ускладнення. Після трепанації соскоподібного відростка зносять задню кісткову стінку зовнішнього слухового проходу до рівня фаллопієвого каналу та видаляють зовнішню стінку над барабанного простору. Зі всіх відділів видаляють патологічний вміст (холестеатому, грануляції та поліпи) таким чином порожнина, що утворюється в скроневій кістці, набуває ниркоподібної форми (розділена фаллопієвим каналом) та має досить великий об’єм. Шкіру зовнішнього слухового проходу розтинають, щоб у післяопераційному періоді епідерміс розповсюдився на всі стінки утвореної кісткової порожнини. Переважно цей процес затягується на 4-8 тижнів.

Після радикальної операції у 70 % оперованих продовжується гноєтеча з вуха і у 45 % - погіршується слух (у 45 % - слух  залишається на доопераційному рівні). Та холестеатома, яка може рецидивувати після радикальної операції, не набуває небезпечного характеру, оскільки вона легко доступна для видалення через зовнішній слуховий прохід. Тому таке втручання продовжує залишатись в арсеналі оториноларингологів.

Та радикальна операція має негативні сторони через те, що у скроневій кістці утворюється велика трепанаційна порожнина, яка вклю­чає в себе зовнішній слуховий прохід, антрум та комірки соскоподібного паростка. У цій порожнині часто продовжується запальний процес, що негативно впливає на організм в цілому та пригнічує слухову функцію. Одним з засобів попередження таких ускладнень є облітерація антромастоїдальної порожнини, тобто виконання операції - мастоїдопластики. Суть такого втручання полягає у значному зменшенні об’єму порожнини у скроневій кістці, що утворюється після санації гнійного вогнища. Для цього використовують різноманітні матеріали: кісткову, хрящову, м’язеву чи інші тканини. Застосовують, як тканини самого хворого, так і алотрансплантати. Власні тканини хворого мають суттєві переваги перед іншими матеріалами, оскіль­ки при їх застосуванні досягається високий рівень приживлення та виключається можливість зараження СНІД-ом чи іншими інфекційними хворобами. Не припиняються спроби заповняти кісткову порожнину синтетичними матеріалами, але вони не набули широкого застосування.

Аттикотомія – це менша за обсягом сануюча операція, при якій розкривають гнійне вогнище, розташоване у аттику і, можливо, в адитусі. При такому втручанні переважно зберігають задню стінку зовнішнього слухового проходу на своєму природному місці. Видаляють лише зовнішню стінку надбарабанного простору і санують адитус та аттик, які після операції залишаються широко з’єднаними з зовнішнім слуховим проходом.

Роздільна аттикоантротомія – це операція, при якій також зберігають задню кісткову стінку зовнішнього слухового проходу. При ній видаляють зовнішню стінку надбарабанного простору, санують аттик та адитус так, що вони залишаються відкритими у зовнішній слуховий прохід. Антрум санують через окремий трепанаційний розтин соскоподібного відростка.

Тимпанопластика це операція, при якій передбачається не тільки санація гнійного вогнища у скроневій кісці, але й покращення слуху. Започаткували тимпанопластику у 50-60 роках 20 сторіччя Х.Вульштейн та Цельнер. Вони вперше в медицині застосували операційний мікроскоп, який використали для виконання складних хірургічних втручань на операційному полі, що має розмір 10-20 мм. Та дотепер продовжується пошук нових методик та матеріалів для виконання тимпанопластики. Завдяки впровадженню досконалих методик та інструментів значно розширені покази до тимпанопластики. Фактично всім хворим на хронічний гнійний середній отит (за виключенням проти показів) може бути виконана тимпанопластика.

Проти покази до тимпанопластики:

• 1.       Внутрішньочерепні ускладнення (або підозра на них);

• 2.       Кісткова непрохідність слухової труби;

• 3.       Вростання епідермісу у слухову трубу;

• 4.       Повне випадіння функції завитки.

Метою тимпанопластики є видалення патологічних тканин з середнього вуха, за допомогою трансплантатів відновити барабанну перетинку та, при необхідності, - слухові кісточки; а також створити надійну повітровмісну порожнину, у яку б входили хоча б одне з вікон лабіринта.

Трансплантати, що найчастіше використовуються для відновлення барабанної перетинки:

Скронева фасція;

Фасція мязів гомілки (ауто- чи гомологічна);

Гомо трансплантат барабанної перетинки.

Трансплантати, що найчастіше використовуються для відновлення слухових кісточок:

Залишки слухових кісточок хворого;

Кортикальний шар зовнішнього слухового проходу чи соскоподібного паростка;

Гомотрансплантати слухових кісточок.

Хрящ (аутогенний та алогений).

В залежності від поширеності патологічного процесу та руйнувань у середньому вусі виконують різні типи тимпанопластики. Типи тимпанопластики (за Х.Вульшейном, 1972):

І тип  - (мірінгопластика) виконують при перфорації барабанної перетинки (слухові кісточки цілі). Трансплантатом закривають отвір у барабанній перетинці.

ІІ тип  - виконують при перфорації барабанної перетинки та руйнуванні слухових кісточок (переважно довгої ніжки ковадла). Трансплантатом закривають отвір у барабанній перетинці та ліквідовують розрив ланцюга звукопроведення.