МЕТОДИКА І ТЕХНІКА ЕНДОСКОПІЧНОГО ДОСЛІДЖЕННЯ ЛОР-ОРГАНІВ. СХЕМА ІСТОРІЇ ХВОРОБИ
(Підрозділ № 1)
Організація робочого місця оториноларинголога.
Проведення дослідження пацієнтів з захворюваннями вуха, носа і горла вимагає спеціальну організацію робочого місця оториноларинголога. Приміщення, де проводиться дослідження, повинно бути тихим та мати довжину не менше 6 м, що важливо для дослідження слух. Головними складовими частинами робочого місця оториноларинголога є інструментальний столик з двома полицями, два стільця, джерело світла, лобний рефлектор та набір оториноларингологічних інструментів. Джерело світла (електричну лампу потужністю 100 Вт) розташовують на столику праворуч і трохи позаду від хворого на рівні його вушної раковини та на відстані 20-40 см від пацієнта. На верхній полиці інструментального столика поряд з лампою розміщують стерильні інструменти (у лотку), медикаменти та перев'язочний матеріал. На нижній полиці інструментального столика ставлять декілька лотків для використаних інструментів та для перев’язочного матеріалу. У переважні більшості випадків лікар і пацієнт сидять навпроти один одного, причому пацієнт знаходиться праворуч від лікаря, а джерело світла — ліворуч. Відстань від лікаря до пацієнта становить 30—50 см так, щоб лікар міг легко покласти свою витягнуту праву руку на голову пацієнта і повертати її в потрібному напрямку для дослідження ЛОР - органів.
Обстеження оториноларингологічного хворого починають з детального з'ясування скарг хворого, збору анамнезу хвороби та життя. Проводять зовнішній огляд голови та шиї, виконують їх пальпацію та перкусію, після цього проводять ендоскопічне дослідження ЛОР-органів.
Оскільки об’єкт дослідження при захворюваннях носа, навколоносових пазух, вуха чи горла знаходиться в глибині вузьких просторів чи каналів, для кращого їх огляду застосовують спеціальні методи. Ці методи дозволяють спрямувати пучок проміння, відбитого від рефлектора, у глибоко розташовані ділянки, таким чином, освітити їх та оглянути. Для виконання огляду переважно користуються лобним рефлектором (рідше отоскопом чи невеликим ліхтариком), причому таке дослідження краще проводити у напівзатемненому приміщенні.
Правила користування лобним рефлектором ідентичні при обстеженні всіх ЛОР-органів.
КОРИСТУВАННЯ ЛОБНИМ РЕФЛЕКТОРОМ
Лобний рефлектор складається з увігнутого дзеркала, що має фокусну відстань 25—30 см, яке прикріплене за допомогою шарніра до паска (пластмасового чи шкіряного). У центрі дзеркало має отвір, крізь який лівим оком лікар оглядає об’єкт дослідження, шарнір дозволяє змінювати напрямок і кут освітлення під час огляду.Розмір паска можна змінювати, пристосовуючи його до розмірів голови лікаря.
Лікар і пацієнт сидять навпроти один одного, причому обидва коліна лікаря знаходяться справа від колін обстежуваного. Лампа повинна знаходитись на відстані 20-40 см позаду та справа від голови пацієнта і бути на рівні його очей чи вух. Одягають пасок рефлектора на голову в шапочці та регулюють його розмір залежно від розміру голови лікаря. Дзеркало рефлектора встановлюють перед лівим оком лікаря так, щоб отвір в його центрі розташувався навпроти лівої зіниці. Світло, що потрапляє від лампи на дзеркало рефлектора, повинно відбиватись від нього таким чином, щоб на відстані близько 30-40 см від лікаря воно утворювало невелику концентровану світлову пляму. Під час проведення обстеження лікар повинен бачити освітлений рефлектором об’єкт обома очима (лівим оком через отвір у рефлекторі). У лівій руці він тримає необхідний для обстеження інструмент, наприклад, носове дзеркало, шпатель, вушну лійку тощо. Праву руку лікар розміщує на чолі чи потилиці обстежуваного, цією рукою він повертає або нахиляє голову пацієнта для кращого та зручного огляду.
Для контролю правильності застосування рефлектора можна заплющити праве око. Якщо після цього освітлений об’єкт видно лівим оком через отвір у дзеркалі, то рефлектор встановлено правильно. У іншому випадку треба змінити положення чи нахил дзеркала лобного рефлектора.
|
|
Оториноларингологічне дослідження здійснюють звичайно у наступному порядку: передня риноскопія, орофарингоскопія, задня риноскопія, непряма ларингоскопія, отоскопія. Такого порядку огляду дотримуються у дорослих та у дітей старшого і молодшого віку. У немовлят огляд починають з вуха. Це пов'язано з тим, що під час плачу дитини барабанна перетинка червоніє, що ускладнює оцінку отоскопічної картини.
ПЕРЕДНЯ РИНОСКОПІЯ (дослідження передніх відділів носа)
Необхідні засоби:
1. Носорозширювач (носове дзеркало).
2. Лобний рефлектор.
3. Джерело світла (електрична лампа потужністю 100 Вт).
Передню риноскопію проводять з дотриманням всіх правил користування лобним рефлектором (див. вище). Огляд правої і лівої половин носа проводять окремо. У ліву руку беруть носорозширювач так, щоб на розкритій долоні розмістились обидва його держальця, а дзьоб був спрямований донизу. Великий палець слід покласти на гвинт розширювача, а ІІ-ІV пальцями охопити держальця ззовні. Праву руку кладуть на чоло обстежуваного та обережними рухами повертають його голову для кращого огляду. Великим пальцем правої руки піднімають кінчик носа угору та лівою рукою заводять кінці дзьоба носорозширювача в одну з ніздрів хворого на глибину 0,5-1 см. Стискуючи держальця носового дзеркала, розкривають вхід до носа, оглядають присінок носа, а потім обстежують його глибші відділи. При огляді як правої, так і лівої половини носа носорозширювач тримають лівою рукою майже в однаковому положенні так, щоб вісь розкритого інструмента утворювала кут приблизно 45° з вертикаллю.
При передній риноскопії виділяють дві позиції голови хворого:
|
1. При
закиданні голови обстежуваного
назад видно
передній відділ середньої носової
раковини, носову перегородку в цій
ділянці й початкову частину нюхової
щілини, яка міститься між середньою
раковиною і носовою перегородкою. Щоб
оглянути середній носовий хід і
півмісяцеву щілину під середньою носовою
раковиною, голову обстежуваного утримують
у закинутому положенні та застосовують
носорозширювач з подовженим дзьобом
(носове дзеркало Кіліана), попередньо
знеболивши відповідні ділянки слизової
оболонки носа. Цей метод отримав
назву середньої
риноскопії. 
|
2. При прямому положенні голови хворого лікар вводить носорозширювач в порожнину носа так, щоб кінчики його дзьоба торкалися стінок лише входу в присінок носа. У такому положенні видно нижні відділи порожнини носа: її дно, нижні ділянки перегородки носа, нижню носову раковину, нижній носовий хід тощо.
У маленьких дітей замість носорозширювача для передньої риноскопії краще застосовувати вушну лійку.
Нерідко огляд носа утруднений у зв’язку з набряком нижніх носових раковин або їх гіпертрофією. У таких випадках застосовують судинозвужувальні засоби: розчини адреналіну, ефедрину тощо. При змащуванні раковин цими речовинами їх слизова оболонка скорочується (анемізується) і порожнина носа стає більш доступною для огляду.
ОРОФАРИНГОСКОПІЯ (дослідження ротової частини глотки та порожнини рота)
Необхідні засоби:
1. Лобний рефлектор.
2. Шпатель.
3. Джерело світла (електрична лампа – 100 Вт).
При проведенні орофарингоскопії джерело світла і хворого розміщують так само, як і при дослідженні носа, таким самим способом користуються і лобним рефлектором. Шпатель беруть у ліву руку так, щоб 1 палець підтримував його знизу, а 2, 3, і 4 пальці були зверху. Утримують шпатель так, щоб своєю рукою не заступати об’єкт дослідження.
Дослідження порожнини рота повинно завжди передувати дослідженню глотки. Його починають з огляду губ і присінка рота, для цього шпателем по черзі відтягують кути рота, верхню та нижню губу, оглядаючи слизову оболонку губ, щік та ясен. У присінку рота обстежують вивідні протоки привушних слинних залоз, які розміщені на внутрішніх поверхнях щік на рівні верхнього премоляра. Обов’язково звертають увагу на стан зубів, оскільки карієсні зуби є вогнищем хронічної інфекції та можуть бути причиною багатьох захворювань носа, вуха та горла. При огляді порожнини рота визначають стан язика, ясен, твердого та м’якого піднебіння. Для дослідження дна порожнини рота хворого просять підняти язик догори (або підносять язик шпателем), після чого оглядають під’язикову ділянку, де обстежують вуздечку і вивідні протоки під’язикових та підщелепних слинних залоз.
Для огляду зіву притискають шпателем передні дві третини язика та просять хворого сказати звук “А”. При цьому м’яке піднебіння піднімається догори, а язик розслабляється, що дає змогу оглянути зів та ротову частину глотки. Обстежують передні та задні піднебінні дужки, язичок, піднебінні мигдалики, задню стінку глотки тощо. Звертають увагу на:
· Рухомість м’якого піднебіння.
· Колір та стан слизової оболонки ротоглотки (зміну кольору, набряк чи нальоти).
·
Наявність нориць, рубців або розщеплень
піднебіння тощо.
Нормальний колір слизової оболонки глотки – рожево-червоний або блідо-червоний, язичок і піднебінні дужки частіше мають більш насичене червоне забарвлення.
При огляді піднебінних мигдаликів звертають увагу на їх величину та поверхню, забарвлення слизової оболонки, на наявність зрощень останніх з піднебінними дужками та на вміст лакун. Для огляду прихованої піднебінними дужками вільної поверхні мигдаликів і для визначення вмісту лакун шпателем натискають на передню піднебінну дужку, чим повертають мигдалик вперед і витискають вміст з лакун.
Під час дослідження глотки хворий не повинен висовувати язик з рота або затримувати дихання, бо це заважає дослідженню.
Шпатель не слід вводити надто далеко в рот, бо це викликає блювотний рефлекс.
Особливості проведення орофарингоскопії у дітей
Лякливі діти перешкоджають проведенню дослідження: не відкривають рот, рухають головою, хапають за руки лікаря тощо. У таких випадках слід фіксувати малюка на колінах помічника. Якщо дитина міцно стискає губи і не дає завести шпатель у присінок рота, слід притиснути пальцями ніздрі (закрити ніс) й у момент, коли малюк відкриє рот, щоб вдихнути повітря, швидко ввести шпатель у порожнину рота. Дітям, які вперто стискають щелепи, іноді доводиться вводити шпатель через кут рота – позаду заднього корінного зуба та натиснути на корінь язика. Це викликає блювотний рух, дитина рефлекторно відкриває рот. Цим моментом користуються, щоб швидко оглянути порожнину рота та глотки.
ЗАДНЯ РИНОСКОПІЯ (ЕПІФАРИНГОСКОПІЯ - дослідження носоглотки та задніх відділів носа)
Необхідні засоби:
1. Носоглоткове дзеркальце (діаметр – 6-10 мм), закріплене у держальці.
2. Шпатель.
3. Спиртівка заповнена спиртом.
4. Сірники або запальничка.
5. Лобний рефлектор.
6. Джерело світла.
Для огляду задніх відділів порожнини носа застосовують задню риноскопію. Закріплюють носоглоткове дзеркальце у держальці та, нагрівають над полум’ям спиртівки (або у теплій воді) до температури 40-50° С, щоб воно не запотівало. Шпателем, який тримають у лівій руці, притискають передні дві третини язика, аби було видно ротоглотку, та просять хворого дихати носом. Нагріте та обернене дзеркальною поверхнею догори носоглоткове дзеркальце правою рукою через порожнину рота заводять за м’яке піднебіння, трохи нижче його нижнього краю. При цьому треба намагатися не доторкнутись дзеркальцем до піднебіння, піднебінних дужок, кореня язика чи задньої стінки глотки, бо це може викликати блювотний рефлекс. Незначно змінюючи орієнтацію дзеркальця у глотці, по черзі оглядають хоани, задні кінці всіх трьох носових раковин, задні відділи перегородки носа, склепіння носоглотки, глотковий мигдалик та глоткові вічка слухових труб - (див. “Анатомія носоглотки”). Через невеликий діаметр носоглоткового дзеркальця зображення цих анатомічних структур можна побачити лише частинами, тому повне відображення будови носоглотки лікар складає у своїй уяві.
В осіб з вираженим блювотним рефлексом перед виконанням задньої риноскопії слизову оболонку глотки знеболюють розчином анестетика (змащуванням чи пульверизацією).
НЕПРЯМА ЛАРИНГОСКОПІЯ (дослідження гортаноглотки та гортані)
Необхідні засоби:
1. Гортанне дзеркало, діаметром 2-3 см, закріплене на держальці.
2. Марлева серветка.
3. Спиртівка, заповнена спиртом. Дзеркала, що використовуються для непрямої ларингоскопії і задньої риноскопії мають неоднаковий діаметр (не слід їх плутати). При цьому всі вони кріпляться на держальці (4 - на малюнку). Дзеркала для непрямої ларингоскопії мають діаметр близько 20 мм (1,2), а дзеркала для задньої риноскопії - близько 10 мм (4,5 на малюнку).
Непряма ларингоскопія є одним з основних інструментальних методів дослідження гортані. Її виконують таким чином. Хворий сидить навпроти лікаря, широко відкриває рот та висовує язик. Лікар великим і середнім пальцями лівої руки через марлеву серветку утримує за кінчик витягнутий язик, вказівним пальцем підтримує верхню губу. Правою рукою вводить дзеркало в глотку, обережно відтискаючи м’яке піднебіння та язичок назад і вгору до задньої стінки глотки. Язик може утримувати правою рукою і сам обстежуваний. Дзеркало, щоб воно не запотіло, перед введенням злегка нагрівають на спиртівці з боку його дзеркальної поверхні або опускають на декілька секунд у гарячу воду. Після нагрівання дзеркала обов’язково перевіряють його температуру, доторкнувшись до тильної поверхні своєї кисті. Гортанні дзеркала, позначені літерою “K” на зворотному боці, можна кип’ятити. Інші дзеркала кип’ятіння не витримують, і для стерилізації їх опускають на 10-15 хв у антисептичні розчини, після чого споліскують перевареною водою і витирають марлевою серветкою
Гортанне дзеркало вводять у глотку дзеркальною поверхнею вниз під кутом 45° до горизонталі. При цьому намагаються не торкатись кореня язика та задньої стінки глотки, щоб уникнути блювотного рефлексу. В цей час хворому пропонують по черзі дихати та протяжно вимовляти звук “Е” або “І”. При вимовлянні цих звуків надгортанник піднімається та зміщується вперед, що дає змогу оглянути просвіт і внутрішню частину гортані. Зображення тих частин гортані, що містяться спереду (надгортанник), відображаються у верхніх відділах дзеркала, а задня стінка гортані (черпакуваті хрящі) – у нижніх. Трохи змінюючи положення дзеркала, по черзі оглядають всі відділи гортані, оскільки зображення всього органа одночасно не вміщається у невеликому дзеркалі. При фонації (вимовлянні звуків “Е”, “І”) голосові складки змикаються, а під час дихання – розходяться, дозволяючи оглянути підскладковий простір та верхні відділи трахеї.
|
|
Ларингоскопічна картина при диханні (а) та при фонації (б): 1 – міжчерпакуватий простір; 2 – черпакуватий хрящ; 3 – клиноподібний хрящ; 4 – черпалонадгортанна складка; 5 – надгортанник; 6 – голосова щілина; 7 – вестибулярна складка; 8 – голосова складка.
При непрямій ларингоскопії в дзеркалі видно такі відділи гортані: надгортанник, черпакуватонадгортанні складки, обриси черпакуватих хрящів і міжчерпакуватий простір, голосові та вестибулярні (шлуночкові) складки, гортанні шлуночки, підскладковий простір та верхню частину трахеї.
ОТОСКОПІЯ
Отоскопія – виконується з метою визначення стану зовнішнього слухового прохода та барабанної перетинки. Переважно таке дослідження виконують за допомогою лобного рефлектора.
Необхідні засоби:
1. Вушні лійки різного діаметра.
2. Вушний зонд з нарізками, на який накручують стерильну вату.
3. Багнетоподібний або колінчастий вушний пінцет.
Останні два інструменти потрібні для очистки зовнішнього слухового проходу від сірки, кірочок, виділень, які заважають огляду структур вуха.
Отоскопію проводять, користуючись лобним рефлектором, причому лівим оком дивляться через отвір у рефлекторі. Джерело світла має знаходитись праворуч від хворого, так само, як і при досліджені інших ЛОР-органів. Голову хворого треба схилити до протилежного плеча, що дозволить зпівставити вісь слухового проходу з лінією свого зору. Перед введенням вушної лійки треба оглянути зовнішній слуховий прохід і визначити його ширину, щоб вибрати лійку відповідного діаметра, а також при необхідності очистити зовнішній слуховий прохід. Вибирають лійку найбільшого діаметра, що дозволить ввести її в зовнішній слуховий прохід і при цьому не викликати неприємних відчуттів у хворого. Якщо виявлено набряк шкіри, чи інші її ушкодження, беруть лійку трохи меншого діаметра та вводять у зовнішній слуховий прохід з особливою обережністю.
Вушну лійку тримаються за розширену частину великим і вказівним пальцями. Після цього іншою рукою відтягують вушну раковину вгору, назад і назовні (у маленьких дітей – вниз, назад і назовні) і легкими обертальними рухами вводять вузький кінець лійки у вхід до зовнішнього слухового проходу. Обережними рухами лійку просувають впродовж проходу на глибину до 1-1,5 см і оглядають по черзі всі його стінки: спочатку у перетинчасто-хрящовому відділі, де огляду заважають волоски, можуть бути фурункули; а потім у кістковому відділі, де огляду можуть перешкоджати кісткові нарости (екзостози).
Вушну лійку не слід вводити у кістковий відділ зовнішнього слухового проходу, оскільки це призводить до травми тонкого шкірного покриву його стінок.
Одночасно з оглядом незначно повертають чи нахиляють голову пацієнта, щоб знайти положення, у якому в глибині зовнішнього слухового проходу вдається побачити барабанну перетинку. Її пізнають за наявності характерних структур – пізнавальних пунктів:
1. У центрі перетинки є лійкоподібне втягнення – пупок.
2. Вгору від пупка простягається держальце молоточка, яке при отоскопії має вигляд сірої смужки.
3. У верхніх відділах держальце переходить у невеличке випинання, яке утворене коротким відростком молоточка.
4. Від нього наперед і назад ідуть передня й задня складки молоточка.
5. Вниз і допереду від пупка при отоскопії можна бачити блискучий трикутник – світловий рефлекс (конус). Він виникає внаслідок відбиття світла від блискучої поверхні барабанної перетинки саме в тих місцях, де її поверхня перпендикулярна до променів світла, що падають від лобного рефлектора.
Нормальна барабанна перетинка має вигляд мембрани овальної форми, перламутрово-сірого кольору. Оскільки барабанна перетинка відображає стан середнього вуха як в нормі, так і при його захворюваннях, її називають “дзеркалом барабанної порожнини”. Так, зміна кольору, наприклад, почервоніння барабанної перетинки, вказує на запалення середнього вуха. Зміни в розташуванні пізнавальних пунктів, особливо світлового конуса, спостерігаються при втягненні барабанної перетинки внаслідок хронічних захворювань середнього вуха.
Для клінічних цілей барабанну перетинку поділяють двома умовними лініями на чотири квадранти. Подумки проводять одну лінію вздовж держальця молоточка, а іншу – перпендикулярно до неї, на рівні пупка барабанної перетинки. Після такого поділу визначають передньо-верхній, передньо-нижній, задньо-верхній та задньо-нижній квадранти.
При отоскопії дослідження починають із здорового вуха, щоб порівняти хворе вухо із здоровим.
Найчастіші помилки отоскопії та способи їх усунення
1. Барабанну перетинку не знаходять або сплутують із задньою стінкою слухового проходу: голові хворого надати необхідне положення та знайти пізнавальні пункти барабанної перетинки.
2. Відстань рефлектор-барабанна перетинка завелика або замала, тому об’єкт недостатньо освітлений: треба вибрати оптимальну відстань, щоб збільшити освітленість об’єкта.
3. Вибрана вушна лійка замалого внутрішнього діаметра: поміняти лійку.
4. Вушна лійка введена занадто глибоко, хворий відчуває біль, тому сидить напружено: взяти лійку більшого діаметра.
5. Лікар звик дивитися одним, а не двома очима: перевірити, закривши праве око, використання бінокулярного зору.
6. Лікар повинен сидіти в зручному для себе положенні: коригувати треба положення голови хворого.
Особливості огляду маленьких дітей
Під час дослідження маленьких дітей, помічник бере їх собі на коліна. Він однією рукою міцно тримає голівку дитини, притискаючи її до своїх грудей, а другою рукою тримає її руки. Для кращої фіксації ноги малюка помічник затискує між своїми ногами.
Використання отоскопа
Необхідні засоби:
1. Отоскоп.
2. Набір пластмасових вушних лійок.
Останнім часом все ширше для дослідження вуха застосовують спеціальний пристрій – отоскоп, який дозволяє оглянути зовнішній слуховий прохід та барабанну перетинку без лобного рефлектора. Отоскоп об’єднує у собі джерело світла разом із змінною вушною лійкою та лупою, що знаходяться на держальці. Після натискування на кнопку вмикається мініатюрна лампочка, світло від якої через призму та лійку потрапляє у зовнішній слуховий прохід і освітлює структури вуха. Лікар дивиться через широкий отвір отоскопа, який закритий збільшувальним склом, що дозволяє більш детально вивчити особливості будови.
Недоліком використання отоскопа є те, що при огляді одночасні маніпуляції у просвіті зовнішнього слухового проходу утруднені.
Отомікроскопія – метод дослідження вуха за допомогою операційного мікроскопа, який має в собі автономне джерело світла та оптику, що може збільшувати зображення об’єктів дослідження в 5-32 рази. Цей метод дає змогу дуже детально оглянути структури середнього та зовнішнього вуха (фокусна відстань – 200 мм) і застосовується для проведення хірургічних втручань не тільки на вусі, але й на порожнині носа та гортані. В останньому випадку фокусну відстань мікроскопа збільшують до 400 мм.
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГІЧНОГО ХВОРОГО
1. Паспортна частина (прізвище, ім'я, по батькові, вік, місце роботи, професія, домашня адреса).
2. Дата надходження хворого в клініку (машиною швидкоїдопомоги, за направленням поліклініки).
З. Скарги хворого.
4. Анамнез хвороби й життя хворого.
5. Загальний статус: шкірні покриви, периферійні лімфатичні вузли, серцево-судинна система, органи дихання, травний тракт, опорно-руховий апарат.
6. Спеціальний статус:
а) передня риноскопія: зовнішній огляд носа, передня риноскопія в І і II позиціях (слизова оболонка, носові раковини і ходи, перегородка); дослідження дихання і нюху;
б) орофарингоскопія: ясна, зуби, слизова оболонка порожнини рота та глотки, мигдалики, м'яке піднебіння, задня стінка глотки;
в) задня риноскопія: склепіння носоглотки, хоани, задні ,І кінці носових раковин, глоткові устя носових труб;
г) ларингоскопія: надгортанник, вхід у гортань, слизова в оболонка, присінкові та голосові складки, голосова щілина, дихальна і голосова функції, моторика гортані;
д) отоскопія: просвіт і шкіра зовнішнього слухового ходу,барабанна перетинка та її пізнавальні знаки.
7. Попередній діагноз.
8. Додаткові клінічні та лабораторні методи дослідження:
а) дослідження слуху;
б) вестибулометрія;
в) рентгенологічне дослідження;
г) пункції приносових пазух, барабанної-порожнини, абсцесів;
д) аналізи крові та сечі;
е) патогістологічне дослідження.
9. Диференціальна діагностика.
10. Остаточний діагноз.
11. Лікування даного хворого.
12. Прогноз.
АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ слухового анализатора
(Раздел № 2)
ВНЕШНЕЕ УХО
Различают два отдела наружного уха: ушную раковину и наружный слуховой проход . Внутреннюю часть барабанной перепонки с клинических и функциональных соображений относят к среднему уху.
Ушная раковина. Основой ушной раковины является эластичный хрящ, который предоставляет раковине достаточно сложной конфигурации. На раковине различают следующие анатомические образования. Наружу дугообразный изгиб называется закруток, который челноком отделен от протизакрутка. Протизакруток в своих верхних отделах разделяется треугольной ямкой на верхнюю и нижнюю ножки протизакрутка. Спереди наружный слуховой проход защищает козлик, который мижкозликовою вырезкой отделен от протикозлика. Глубокая углубление, которая воронкообразной переходит в наружный слуховой проход называется полости ушной раковины.
|
|
Ушная раковина: 1 - мочка 2 - мижкозликова вырезка 3 - козлик, 4 - ножка закрутка 5 - нижняя ножка протизакрутка 6 - треугольная ямка, 7 - верхняя ножка протизакрутка, 8 - закруток 9 - челнок, 10 - протизакруток; 11 - вход в наружный слуховой проход, 12 - протикозлик.
В области нижней части ушной раковины - мочки - хрящ отсутствует, она образована кожей и жировой тканью. Бедная иннервация мочки позволяет использовать ее с целью создания постоянного сквозного канала для фиксации сережек. У некоторых людей в области прокола мочки возникают келоидные рубцы, которые искажают вид ушной раковины и тяжело поддаются лечению, поскольку склонны к рецидивам.
Хорошее кровоснабжение защищает, в определенных пределах, ушную раковину от воздействия низких температур и повышает ее восстановительные свойства в отношении заживления ран (возможность приживаемость при почти полном отрыве). Кожа передне-наружной поверхности прочно соединена с надхрящницей. Это способствует проведению звуков в направлении наружного слухового прохода, но облегчает переход воспаления с кожи непосредственно на надхрящницы (возникновение перихондрита). При тупых травмах надхрящницы сравнительно легко отслаивается от хряща с образованием полости, которая заполняется кровью (возникновение специфического ушного заболевания - отогематома). Кожа же задней поверхние ушной раковины смещается значительно легче.
Анатомия уха: 1 - наружный слуховой проход 2 - ушная раковина, 3 - слуховые косточки, 4 - внутреннее ухо, 5 - барабанная полость, 6 - завитков-вестибулярный нерв, 7 - внутренняя сонная артерия, 8 - слуховая труба. Длина наружного слухового прохода - примерно 3,5 см , он несколько искривлен, что в определенной степени, защищает барабанную перепонку и барабанную полость от повреждений прямыми тонкими предметами. Оттягивание ушной раковины в направлении назад, вверх и наружу позволяет упростить это искривление прохода настолько, что с помощью ушной воронки можно легко осмотреть барабанную перепонку ( отоскопия ).
|
Кожа костного отдела наружного слухового прохода очень тонкая и не имеет ни желез, ни волос, поэтому здесь не возникают фурункулы. Эпидермис со стенок слухового прохода непосредственно переходит на барабанную перепонку.
Кровоснабжение наружного уха осуществляется ветвями поверхностной височной, глубокой ушной и затылочной артерий, отходящих от наружной сонной артерии; иннервация - веточками тройничного (V), большого ушного (шейное сплетение) и блуждающего (X) нервов.
СРЕДНЕЕ УХО
К среднему уху относятся барабанная полость , слуховая труба и пневматические ячейки сосцевидного отростка (главным среди которых является пещера).
Барабанная перепонка представляет собой тонкую полупрозрачной мембраной, перламутрово-серого цвета, которая отделяет наружный слуховой проход от барабанной полости. Диаметр барабанной перепонки - 8-10 мм, за счет вовлечения в центре ( пупка ) она приобретает воронкообразной формы.
|
Барабанная перепонка состоит из двух частей: натянутой и расслабленной.
1. Натянутая часть - большая нижняя часть перегородки, которая состоит из трех слоев: наружного эпидермального (продолжение кожи наружного слухового прохода), среднего-фиброзного (образованного радиарно и циркулярными коллагеновыми волокнами) и внутреннего - мукозные (продолжение слизистой оболочки стенок барабанной полости). По периферии фиброзный слой натянутой части перепонки утолщается, образуя фиброзно-хрящевое кольцо , которое "вставлено" в костный желобок височной кости.
2. Расслабленная часть - меньше верхняя часть перегородки, которая связями молоточка (снизу) отрекается от натянутой части барабанной перепонки. Расслабленная часть находится на уровне барабанной вырезки височной кости (вырезка Ривина), она не имеет ни среднего фиброзного слоя, ни фиброзно-хрящевого кольца.
При осмотре со стороны наружного слухового прохода можно увидеть такие опознавательные пункты барабанной перепонки : пупок, держальце молоточка, короткий отросток молоточка, переднюю и заднюю складки молоточка, а также световой рефлекс, или конус (см. "Отоскопия").
Барабанная полость - это небольшое пространство объемом около 1-2 мл, заполненный воздухом, расположенный в толще височной кости между барабанной перепонкой (извне) и лабиринтом (изнутри). В передние отделы полости открывается барабанное глазок слуховой трубы , которой барабанная полость сообщается сносоглоткой . Через короткий канал ( вход в пещеру ) барабанная полость соединяется с пещерой , а через нее - с ячейками сосцевидного отростка.
Барабанную полость разделяют на три отдела (этажа): наибольший средний отдел - мезотимпанум - отвечает проекции натянутой части барабанной перепонки; верхний отдел - епитимпанум - находится выше мезотимпануму и также называется надбарабанного пространства, или аттиком: нижний отдел - гипотимпанум - размещен ниже нижнего края барабанной перепонки.
В барабанной полости различают шесть стенок .
Верхняя стенка барабанной полости, или крыша , образованная тонкой костной пластинкой, отделяющей барабанную полость от средней черепной ямки, где располагается височная доля мозга. У детей до 1-летнего возраста эта пластина имеет щели, заполненные соединительной тканью и сосудами, через которые во время острого воспаления среднего уха в подоболочечное пространство могут проникать токсины, вызывая явления раздражения мозговых оболочек - менингизм.
Нижняя стенка (яремная) , или дно, барабанной полости отделяется от луковицы яремной вены костной пластинкой большей или меньшей толщины. Очень редко в этой стенке могут быть костные щели, через которые луковица выпячивает в барабанную полость, создавая опасность кровотечения при вскрытии барабанной перепонки-парацентез.
Отверстием на передней стенке открывается слуховая труба. Эта стенка отделяет барабанную полость от канала внутренней сонной артерии, поэтому эту стенку называют сонной .
Задняя стенка ( сосцевидного ) в верхней части имеет короткий канал - вход в пещеру сосцевидного отростка. В толще этой стенки проходит канал лицевого нерва, а примерно посередине находится пирамидальный отросток, в котором находится стремянный мышцу.
Внутренняя стенка ( лабиринтного или промонториальна ) отделяет барабанную полость от внутреннего уха. На ней есть повышение - мыс , образованный стенкой основного закрутка завитка. На задне-верхнем склоне этого мыса находится овальной формы отверстие - окно преддверия , которое закрыто основой стремени. На задне-нижнем склоне мыса расположен круглой формы отверстие - окно улитки ; затянуто тонкой мембраной - вторичной барабанной перепонкой . Над окном преддверия содержится горизонтальный костный валик - повышение канала лицевого нерва , который, дойдя до входа в пещеру, поворачивает вниз, образуя нисходящее колено, далее он проходит в толще задней стенки барабанной полости и в толще сосцевидного отростка и выходит через шило-сосцевидный отверстие на основание черепа. Иногда в стенке этого канала есть небольшие щели (дегисценции), через которые воспаления из среднего уха может перейти на ткань нерва, вызывая паралич мышц лица одноименного стороны. Несколько сзади к каналу лицевого нерва на внутренней стенке находится повышения горизонтального полукружного канала , хорошо контурируется и является важным познавательным пунктом при операциях на среднем ухе.
Наружная стенка барабанной полости образована барабанной перепонкой, поэтому она называется перепончатой. Выше барабанной перепонки эту стенку составляет внешняя стенка костная надбарабанного пространства.
В барабанной полости расположены три слуховые косточки : молоточек, наковальня и стремя . Косточки соединяются между собой суставами и связками, создавая подвижной сплошную цепь, по которому звуковые колебания передаются с барабанной перепонки на жидкости лабиринта.
Слуховые косточки: 1 - держальце молоточка 2 - головка молоточка 3 - молоточков-ковадловий сустав, 4 - тело наковальни 5 - короткая ножка наковальни, 6 - длинная ножка наковальни 7 - наковальня-стремянный сустав, 8 - основа стремени, 9 - ножки стремени
|
Наковальня состоит из тела, на котором имеется суставная поверхность из соединения с молоточком, короткой и длинной ножек. Краткая ножка направлена назад - в направлении входа в пещеру, а длинная ножка наковальни с помощью суставной поверхности присоединяется к головке стремени,
Стремя напоминает форму кавалерийского стремена и имеет головку (с суставной поверхностью), переднюю и заднюю ножки, прикрепленные к основанию. Основа стремени с помощью кольцевидной связки соединена с рамой окна преддверия.
Мышцы барабанной полости: 1) мышца, натягивает барабанную перепонку, он содержится в костном пивканали над слуховой трубой и прикрепляется сухожилием к шейке молоточка, напряжение этого мускула приближает барабанную перепонку в промонториума 2) стременная мышца находится в пирамидальном отростка на задней стенке барабанной полости и тонким сухожилием прикрепляется к шейке стремени, напряжение этого мускула выводит основу стремени из лабиринта. Функцией слуховых мышц является защита внутреннего уха от чрезмерных звуковых раздражений и адаптация слуховой системы к оптимальному восприятию звуков с разной частотой и амплитудой колебаний.
Слуховая (евстахиева) труба соединяет барабанную полость с носоглоткой, длина ее - около 3,5 см . (Так же, как и наружный слуховой проход). Короче часть этого канала (треть длины), ориентирована в барабанной полости - костная, а длиннее (две трети), направленная к носоглотке, - перепончато-хрящевая. На переходе между частями находится перешеек - самое узкое место.
Подавляющее большинство времени слуховая труба находится в закрытом состоянии, но при каждом глотательных движении она открывается и воздух поступает в полости среднего уха. Слуховая труба находится в открытом состоянии примерно 5 минут в сутки. Открытие наступает вследствие сокращения мышц мягкого неба, который прикрепляется к ее глоточного глазки.
Сосцевидный отросток находится непосредственно позади наружного слухового прохода, к его верхушки прикрепляется грудино-ключично-сосцевидной (кивательной) мышцу. В толще сосцевидный отросток имеет костные ячейки, заполненные воздухом. Самый постоянный среди них - пещера, которая через короткий канал (вход в пещеру) сочетается с епитимпанумом барабанной полости, остальные ячеек отростка открываются друг в друга или в пещеру. Верхняя стенка, или крыша пещеры, отделяет ее от средней черепной ямки. Различают три типа строения нормального сосцевидного отростка - пневматический (большие ячейки заполнены воздухом), диплоетичний (дипломе - костная ткань) и смешанный.
Ориентиром верхней границы отростка является височная линия - костный валик, тянется назад от скулового отростка. На уровне этой линии обычно содержится дно средней черепной ямки. Передняя стенка сосцевидного отростка является задней костной стенкой наружного слухового прохода. На задне-верхней стенке входа в проход есть небольшая костная выступающая пластина - надпрохидна ость. Эта ость также является важным ориентиром при операциях на ухе, потому глубже нее лежит пещера сосцевидного отростка.
Внутренняя стенка сосцевидного отростка граничит с лабиринтом, а дальше назад - с задней черепной ямкой. На костной поверхности задней черепной ямки довольно широкая углубление - S-образная борозда, в которой содержится часть сигмовидного синуса твердой мозговой оболочки. Этот синус выносит венозную кровь из полости черепа, превращаясь на грани в луковицу яремной вены.
Стенки барабанной полости, пещеры и ячеек сосцевидного отростка покрыты тонкой слизистой оболочкой, в состав которой входят четыре типа клеток: реснитчатые, бокаловидные, микроворсинчасти и базальные. Важнейшую роль в очистке полостей уха играют реснитчатые клетки. Движения ресничек мерцательного эпителия является основным механизмом перемещения секрета из барабанной полости в направлении к слуховой трубы, затем - в носоглотку.
Артерии среднего уха берут свое начало преимущественно от системы наружной сонной артерии. Иннервация осуществляется ветвями языкоглоточного (IX), лицевого (vii) и симпатического нервов.
ВНУТРЕННЕЕ УХО
Внутреннее ухо состоит из костного и перепончатого лабиринтов , при этом костный лабиринт окружает перепончатый в виде футляра. Перепончатый лабиринт заполнен эндолимфой , а свободное пространство между костным и перепончатыми лабиринтами - перилимфой , что по составу напоминает спинномозговую жидкость.
Во внутреннем ухе различают преддверие , три полукружных канала и завиток . Преддверие и полукружные каналы являются периферическим отделом вестибулярного анализатора (см.), в улитке находится рецептор слухового анализатора
|
Завитка -это костный канал, образующий два с половиной оборота вокруг своей оси - веретена и внешне напоминает садового слизняка. Пространство костного канала улитки разделен костно-перепончатой пластинкой на два хода: верхний- лестница преддверия, и нижний- барабанная лестница. Верхняя лестница сочетается с преддверия, а нижняя через окно улитки - с барабанной полостью. Костно-перепончатая пластина разделяет костный канал улитки на две половины, состоит из костной и перепончатой частей.
От веретена в направлении внешней стенки отходит спиральная костная пластина , она по спирали извивается вокруг него; перепончатая часть этой пластины составляет основную мембрану улитки . Обе лестницы заполнены перелимфою и сочетаются между собой у верхушки улитки маленьким отверстием - геликотрема .
|
В верхней лестнице завитки от края костной спиральной пластинки отходит тонкая рейснерова мембрана, отделяющую перепончатый канал от пространства лестницы преддверия. Этот, заполненный эндолимфой, канал называют завитков ходом. Он имеет в сечении треугольную форму. На его нижней стенке - основной мембране-содержитсяспиральный орган (орган Корти), который является периферийным рецептором слухового анализатора. Спиральный орган имеет сложную гистологическое строение. Он образован клетками разнообразной формы: стволовыми, волосковыми и поддерживающими.Волосковые клетки имеют на своей поверхности волоски, которые возвышаются над поверхностью и достигают покровной мембраны. Последняя отходит от края спиральной костной пластинки и свисает над спиральным органом. При звуковом раздражении внутреннего уха возникают колебания основной мембраны, на которой расположены волосковые клетки. Такие колебания вызывают растяжение и сжатие волосков об покровную мембрану, что и вызывает электрофизиологических импульс для звуковоспринимающего аппарата.
|
У основания костной спиральной пластинки спирально проходит костный канал, в котором расположен спиральный нервный ганглий, в нем находятся тела первых нейронов слухового тракта. Детрита этих клеток образуют синапс с волосковыми клетками спирального органа, а аксоны - собираясь вместе образуют улитковый корешок преддверно-улиткового нерва. Последний выходит из черепа через внутренний слуховой проход и вступает в вещество мозга через мосто-мозжечкового угол и заканчивается в латеральном углу ромбовидной ямки. Здесь размещаются вентральное и дорзальной ядра, в которых находятся второй нейрон слухового тракта. Продвигаясь дальше большая часть волокон слухового тракта переходит на другую сторону, меньшая часть - остается на одноименной стороны, они в составе боковой петли доходят до масла, где расположен третий нейрон. Четвертый нейрон находится в нижних бугорках чотиригорбкового тела и в медиальном коленчатом теле. Центральные отростки этих клеток продолжаются в направлении коркового отдела слухового анализатора, расположенного в височной доле головного мозга (извилина Гешля).
Кровоснабжение внутреннего уха обеспечивается ветвями основной артерии и отличается тем, что его сосуды не имеют анастомозов.
Ф ИЗИОЛОГИЯ УШИ
Ухо является одним из органов чувств, с помощью которого человек получает очень важную информацию из внешнего мира. Оно выполняет две функции: слуховую и вестибулярную (функцию ориентирования организма и поддержание равновесия тела в пространстве). В соответствии с этим, в ухе находятся концевые отделы двух анализаторов: слухового и вестибулярного.
Физиология слухового анализатора
Слуховой функции
Слуховая функция уха обеспечивается двумя механизмами:
1) проведение звуков через наружное и среднее ухо к спирального органа - звукопроведения ;
2) восприятие звуков рецептором слухового анализатора (спиральным органом) - звуковосприятия .
Наружное и среднее ухо и перилимфа внутреннего уха относятся к звукопроводящего аппарата, а внутреннее ухо, то есть спиральный орган и проводящие нервные пути - до звуковоспринимающего аппарата. Ушная раковина благодаря своей форме концентрирует звуковую энергию и направляет ее в направлении к наружному слуховому проходу, который проводит звуковые колебания к барабанной перепонке. Ширина просвета слухового прохода не влияет на остроту слуха. Однако заращения его или полное закрытие (например, серной пробкой) препятствует прохождению звуковых волн и значительно снижает слух. Достигнув барабанной перепонки, звуковые волны вызывают ее колебания. Эти колебания барабанной перепонки передаются на молоточек, затем - на наковальню, далее - на стремя, которое закрывает окно преддверия. В зависимости от фазы звуковых колебаний, основа стремени то втискивается в лабиринт, то извлекается из него. Эти движения стремени вызывают колебания перилимфы, которые передаются на основную мембрану улитки и на расположенный на ней спиральный орган.
|
|
Элементы проведения звука: 1 - барабанная перепонка, 2 - молоточек, 3 - наковальня, 4 - стремя, что закрытие преддверия (овальное), 5 - перилимфа в лестнице преддверия, 6 - перилимфа в барабанной лестнице, 7 - вторичная барабанная мембрана, 8 - барабанная полость, 9 - слуховая труба
Вследствие колебаний основной мембраны волосковые клетки спирального органа также поднимаются и опускаются, приближаются и удаляются от нависающей над ними покровной мембраны. При этом возникает растяжение или сжатие волосков, что и является основным механизмом преобразования энергии колебаний в физиологический процесс нервного возбуждения.Нервный импульс передается окончаниями слухового нерва и его волокнами к ядрам продолговатого мозга. Отсюда импульсы проходят соответствующими проводящими путями к многочисленным структур головного и спинного мозга, далее - к слуховым центрам в височных долях коры головного мозга. Здесь нервное возбуждение превращается в ощущение звука.
Внутреннее ухо представляет собой функционально важной частью органа слуха, потому что в нем происходит восприятие звука. Высокие звуки, то есть звуки с большой частотой колебаний, воспринимаются основной (нижней) части завитка, а низкие звуки - ее верхушкой.
Существуют два пути проведения звуков в лабиринт: воздушная проводимость (через наружный слуховой проход, барабанную перепонку и цепь слуховых косточек) и тканевая проводимость (непосредственно через ткани черепа). Человек воспринимает звуки внешней среды с частотой колебаний от 16 до 20000 Гц (1 Гц - колебания за 1 с). Наше ухо различает звуки по высоте, силе и тембру. По высоте звуки делят на низкие (менее 500 Гц), средние (500-3000 Гц) и высокие (свыше 3000 Гц). Сила звука измеряется в децибелах: разговорная речь соответствует уровню 60-80 дБ, шепотная язык - 30-40 дБ. Громкий звук, вызывающий неприятные ощущения (реактивный самолет) - 140 дБ называют порогом дискомфорта тихие звуки, которые может услышать здоровый человек, на аудиограмме обозначают как 0 дБ и называют порогом слуха.
Способность определять местонахождение источника звука в случаях, когда мы не видим его, называется ототопика. Она связана с симметричной функцией обоих ушей и регулируется деятельностью центральной нервной системы. Такая способность возникает потому, что звук, который идет со стороны, попадает в разные уши не одновременно: в ухо противоположной стороны - с незначительным опозданием (в 0,0006 с ), с другой интенсивностью и в другой фазе. Эти различия восприятия звука различными ушами дают возможность определять направление источника звука.
ПРОБЫ ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЯ ФУНКЦИИ СЛУХОВОЙ ТРУБЫ
Нарушение функции слуховой трубы приводят к снижению слуха, а при длительном течении - к необратимому повреждению барабанной перепонки, слуховых косточек и слизистой оболочки среднего уха. Поэтому исследование функции слуховой трубы очень важно для профилактики органических нарушений уши.
ПРОБА Тойнби (проба усиленного глотка)
Исследуемый сам прижимает крылья носа к перегородке (закрывает нос) и делает глотательное движение (проглатывает слюну). Во время такого "усиленного" глотка в носоглотке создается отрицательное давление. Мышцы мягкого неба открывают сплющенный просвет перепончато-хрящевого отдела слуховой трубы, вызывает движение воздуха из барабанной полости в носоглотку. Это сопровождается возникновением специфического треска (шума). Такой треск можно выслушать с помощью трубки, введенной в слуховые проходы врача и больного (отоскоп Люцце), или же наблюдать незначительные движения барабанной перепонки при отоскопии.
Пробой Вальсальвы
После глубокого вдоха обследуемый прочно закрывает себе пальцами обе ноздри (прижимая оба крыла носа к перегородке) и при закрытом рте, против возникающего сопротивления, пытается выдохнуть воздух носом (вроде высморкать нос). Повышенное давление, возникающее при этом в носоглотке, преодолевает существующий в слуховой трубе сопротивление, открывает ее, и воздух проникает в барабанную полость. При этом в ухе возникает специфический звук или шум (свист), который создает поток воздуха, проникающего в полости среднего уха. Врач может это проконтролировать: 1) наблюдать за выпячиванием барабанной перепонки при отоскопии. 2) выслушать шум из-за отоскоп Люцце.
Продувание слуховой ТРУБ ПО Политцера
Необходимые средства:
1. Большая резиновая груша (баллон Политцера), соединена резиновой трубкой с носовой маслом.
2. Резиновая или пластмассовая трубка длиной 60-80 см с небольшими оливами на обоих концах.
Баллон держат правой рукой, левой рукой в одну ноздрю больного вводят масло и держат большим пальцем. Остальными пальцами левой руки плотно прижимают оба крыла носа (одно - для елея, второе - к перегородке носа), чтобы герметично перекрыть вход в нос. После этого просят больного сказать "Один, два, три", на слово "Три" правой рукой сжимают баллон. При произнесении слова "Три" мягкое небо поднимается вверх, прижимается к задней стенке глотки и отделяет носоглотку от ротоглотки.Зажаты ноздри пальцами перекрывают нос с другой стороны, образуя замкнутую полость. При сжатии баллона повышается давление в этой замкнутой полости, включающий полость носа и носоглотку. Повышение давления вызывает открытие слуховых труб и проникновение воздуха из носоглотки в барабанную полость и создает специфический звук. Такой звук можно прослушать отоскопа Люцце.
КАТЕТЕРИЗАЦИЯ СЛУХОВОЙ ТРУБЫ
Необходимые средства:
1. Набор катетеров слуховой трубы
2. Большая резиновая груша (баллон Политцера).
3. Резиновая или пластмассовая трубка длиной 60-80 см с небольшими оливами на обоих концах (отоскоп Люцце).
4. Носорасширитель.
5. Зонд с нарезкой, на который накручено вату (ватник).
6. Раствор анестетика (лидокаина и адреналина)
Слизистую оболочку носа и носоглотки обезболивают с помощью зонда с нарезкой, на который накручивают вату, и смачивают в растворе анестетика (ватник). Его вводят через одноименную полость носа в носоглотку к глоточного ячейки слуховой трубы. После наступления обезболивающего эффекта также через полость носа в носоглотку вводят катетер до упора в ее заднюю стенки. Затем поворачивают изогнутый конец катетера в сторону исследуемого уха так, чтобы рабочий его конец оказался в глоточном ячейке слуховой трубы.
В расширенный (внешний) конец катетера вводят наконечник баллона Политцера и сжимают грушу. Этим вызывают повышение давления и открытия слуховой трубы, через которую воздух проходит в барабанную полость. Звук проникающего в среднее ухо воздуха врач прослушивает через отоскоп Люцце, один конец которого находится в его внешнем слуховом проходе, а другой - в наружном слуховом проходе пациента.
ИССЛЕДОВАНИЯ подвижности барабанной перепонки с помощью воронки Зигля
Необходимые средства:
1. Пневматическая лейка Зигле.
Подвижность барабанной перепонки проверяют с помощью лейки Зигле, узкий конец которой одной рукой герметично вводят в наружный слуховой проход больного, а другой - сжимают резиновый баллон. Изменение давления в проходе вызывает движения барабанной перепонки, которые наблюдают выполняя отоскопию через увеличительное стекло, закрывающее широкое отверстие воронки.
С помощью лекарства Зигле можно выполнять массаж барабанной перепонки. Ритмичные сжатия (20-40 раз в 1 мин ) резинового баллончика, соединенного с пневматической воронкой, вызывает последовательное сгущения и разрежения воздуха в слуховом проходе. Это приводит колебания барабанной перепонки, а с ней и движение всей цепи слуховых косточек. Движения перепонки наблюдают через увеличительное стекло, содержится в широком отверстии воронки.
Пневмомассаж барабанной перепонки
Необходимые средства:
1. Аппарат для выполнения пневмомассажа барабанной перепонки.
Пневмомассаж применяют для улучшения и восстановления подвижности барабанной перепонки: при нарушении функции слуховой трубы после перенесенного острого среднего отита, при рубцовых, адгезивных и тубоотит.
Преимущественно пневмомассаж барабанной перепонки выполняют с помощью специального устройства. Ушную масло аппарата (одну или обе) вводят в наружный слуховой проход и включают аппарат на 3-10 мин . Колебания давления в трубках аппарата вызывает соответствующие колебания воздуха в наружном слуховом проходе и передаются на барабанную перепонку, вызывая ее движения. При этом движется не только перепонка, но и слуховые косточки, приводя к улучшению слуха в случаях неустойчивого нарушения их подвижности.
Слабый эффект можно получить путем самомассажа: больной вводит указательный палец в одноименный слуховой проход и ритмичными движениями вызывает колебания давления в наружном слуховом проходе, вызывая этим колебания барабанной перепонки и слуховых косточек.
КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ, ФИЗИОЛОГИЯ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ НОСА, околоносовых пазух глотки, гортани, трахеи, бронхов и ПИЩЕВОДА
(Раздел № 5)
Клиническая анатомия носа
Нос является начальным отделом верхних дыхательных путей и делится на наружный нос, полость носа и околоносовые пазухи.
Наружный нос своей форме напоминает неправильную трехгранную пирамиду. Верхний отдел носа, содержащегося под лобной костью, называется корнем носа . Две боковые поверхности носа сходятся под углом, образуя спинку носа , которая внизу заканчивается кончиком (верхушкой) носа . Нижние отделы внешних поверхностей носа называются крыльями носа, а нижние их свободные края ограничивают извне вход в полость носа - ноздри .
|
|
|
|
Наружный нос состоит из костных, хрящевых и мягких тканей. Костный отдел носа образован парными носовыми костями, соединяемых с носовыми отростками лобной кости и двумя лобными отростками верхней челюсти. Хрящевой отдел наружного носа состоит из нескольких парных хрящей: латеральных треугольной формы хрящей носа, больших крыльных хрящей и малых крыльных хрящей. Наружный нос покрыт кожей, которая содержит большое количество сальных желез.
Полость носа граничит: сверху - через ситовидных пластину решетчатой кости с передней черепной ямкой, снизу - через твердое небо с полостью рта, по бокам - через тонкую костную пластину с орбитами и околоносовых пазух. Наружу полость носа открывается ноздрями, а обратно через два рядом расположенных овальной формы отверстия (правую и левую хоаны ) соединяется с носоглоткой.
Анатомия перегородки носа: 1 - твердое небо 2 - лемех 3 - основная пазуха 4 - турецкое седло, 5 - глазок основной пазухи, 6 - ситовидных пластинка решетчатой кости; 7 - петушиный гребень, 8 - лобная пазуха, 9 - вертикальная пластинка решетчатой кости, 10 - носовая кость, 11 - четырехугольный хрящ перегородки носа.
Перегородка носа делит носовую полость на две половины: правую и левую. Она состоит из двух частей: костной и хрящевой. Костная (задне-верхняя) часть образована лемехом и перпендикулярной пластинкой решетчатой кости, а хрящевая (передне-нижняя) - четырехугольным хрящом.
Внешняя, или боковая, стенка полости носа является наиболее сложной и очень важной в практическом отношении. В ее образовании принимают участие такие костные образования: носовая кость, лобный отросток верхней челюсти, слезная кость, решетчатая кость, небная кость и крыловидные отростки основной кости.
Анатомия носа и носоглотки: 1 - ячейка слуховой трубы 2 - глоточный миндалины 3 - основная пазуха 4 - глазок основной пазухи, 5 - ситовидных пластинка решетчатой кости; 6 - лобная пазуха, 7 - верхняя носовая раковина, 8 - средняя носовая раковина 9 - нижняя носовая раковина, 10 - преддверие носа, 11 - твердое небо.
На наружной стенке полости носа с каждой стороны есть три раковины: нижняя, средняя и верхняя . Средняя и верхняя носовые раковины относятся к решетчатой кости, а нижняя является самостоятельной косточкой выглядит тонкой изогнутой пластины. Согласно носовых раковин на наружной стенке полости носа, различают носовые ходы : нижний, средний и верхний.Нижний носовой ход находится между дном полости носа и нижней носовой раковиной, средний - между нижней и средней носовыми раковинами, верхней - между средней и верхней носовыми раковинами . Кроме того, есть общий носовой ход , имеющий вид узкой щели, расположенной между перегородкой носа и свободными краями всех носовых раковин.
Полость носа через особые отверстия - глазки - сочетается с околоносовых пазух. В средний носовой ход открываются большинство пазух: верхнечелюстная (гайморова), лобная, а также передние и средние ячейки решетчатой кости. Выводные отверстия этих пазух содержатся под средней носовой раковиной - в полулунной щели , которую впервые описал М.И. Пирогов.В верхней носовой ход открываются задние ячейки решетчатого лабиринта и основная пазуха.
Анатомия полости носа и околоносовых пазух: 1 - верхнечелюстная пазуха, 2 - передние ячейки решетчатой кости, 3 - средние ячейки решетчатой кости, 4 - лобная пазуха, 5 - верхняя носовая раковина, 6 - ячейка передних ячеек решетчатой кости, 7 - средняя носовая раковина , 8 - глазок верхнечелюстной пазухи, 9 - нижняя носовая раковина, 10 - перегородка носа, 11 - общий носовой ход, 12 - нижний носовой ход, 13 - средний носовой ход, 14 - верхний носовой ход.
Под нижней носовой раковиной на 1,5-2 см назад от ее переднего конца открывается носослезный канал , соединяющий полость носа с орбитой.
Верхняя стенка, или крыша полости носа, образованная ситовидных пластинкой решетчатой кости, через отверстия которой в нос из черепа проходят веточки обонятельного нерва, артерии и вены.
Нижняя стенка, или дно носовой полости образована небными отростком верхней челюсти и горизонтальной пластинкой небной кости.
Вся полость носа выстлана слизистой оболочкой , покрытой многорядным цилиндрическим мерцательным эпителием, движение ресничек которого направлен назад - в направлении хоан и носоглотки. Преддверие носа покрыт кожей, что волоски и сальные железы, в которых может развиваться воспалительный процесс - возникают фурункулы.
В полости носа различают дыхательную и обонятельную зоны (участка). Такое распределение не совсем точен, поскольку струя вдыхаемого воздуха проходит не только через дыхательную зону, а завихряется и проникает в верхние участки полости носа - в обонятельную зону. Только во время выдоха воздух проходит преимущественно через дыхательную участок. Считают, что дыхательная зона занимает, в основном, нижний и средний носовые ходы, а обонятельная - верхнюю часть средней носовой раковины, всю поверхность верхней носовой раковины и противоположную часть перегородки носа.
Слизистая оболочка обонятельной участка характеризуется очень сложной и высокодифференцированной строением. Она содержит обонятельные и поддерживающие клетки. К обонятельных клеток подходят нервные волокна обонятельного нерва, которые объединяются в небольшие пучки и углубляются в слизистую оболочку. В слизистой оболочке носа (особенно в дыхательной зоне) размещаются многочисленные железы, которые по характеру своей секреции относятся к слизистым.
Кровеносные сосуды наружного носа такие: артерия спинки носа - конечная ветвь глазной артерии (из бассейна внутренней сонной артерии), которая идет к коже корня и спинки носа, и угловая артерия (из бассейна наружной сонной артерии), которая идет к внутреннему углу глаза, где указанные сосуды анастомозируют между собой.Вены наружного носа и прилегающих участков очень тонкостенные и не имеют клапанов, поэтому в них может возникать ретроградный (обратный) ток крови - с лица в полость черепа, - что часто является причиной развития тяжелых внутричерепных осложнений при фурункулах наружного носа.
Кровоснабжение полости носа осуществляют передняя и задняя решетчатые артерии (ветви внутренней сонной артерии) и крылонебная артерия (ветвь верхнечелюстной артерии), которая является основным источником кровоснабжения полости носа. Вены носовой полости повторяют ход одноименных артерий.
Кожа наружного носа и слизистая оболочка полости носа имеют поверхностную и глубокую сетку лимфатических сосудов, сообщающихся с подоболочечном пространством головного мозга. Это обстоятельство играет немаловажную роль в распространении инфекции из носа в полость черепа.
Чувствительные нервы носа происходят от первой и второй ветвей тройничного нерва. Ветви обонятельного нерва проникают в полость носа через отверстия ситовидных пластинки решетчатой кости, их окончания подходят к обонятельным клеток, образуя рецепторы. Центральные отделы обонятельного анализатора находятся в особых высокодифференцированных участках обонятельной зоны коры головного мозга.
Клиническая анатомия околоносовых пазух
Околоносовые пазухи - это небольшие по объему полости, которые находятся в костях лицевого черепа. Все они в норме заполнены воздухом, который проникает сюда из полости носа через ячейки или каналы.
Верхнечелюстная, или гайморова, пазуха парная, является наибольшей среди околоносовых пазух и по своей форме напоминает трех-или четырехгранную пирамиду. Ее объем составляет в среднем 8-10 мл , а иногда достигает 30 мл . Пазуха имеет 5 стенок: верхнюю, нижнюю, внутреннюю, заднюю и переднюю.
|
Верхняя стенка гайморовой пазухи является нижней стенкой орбиты, через эту стенку возможно распространение инфекции из верхнечелюстной пазухи на глазницу и носослезный пути.
Нижняя стенка пазухи образована твердым небом, в ее передне-наружных отделах в просвет пазухи могут выступать корешки 4-7 верхних зубов, воспаление которых часто вызывает заболевание пазухи.
Задняя стенка пазухи отвечает верхнечелюстном холмов отделяет пазуху от крылонебной ямки. Передняя, или лицевая, стенка пазухи образует переднюю стенку верхней челюсти. На передней стенке находится вдавливания - собачья ямка , выше которой открывается канал, где проходит вторая ветвь тройничного нерва.
Внутренняя стенка верхнечелюстной пазухи соответствует уровню нижнего и среднего носовых ходов. В своих нижних отделах эта стенка толстая, а вверху - на уровне среднего носового хода - тоньше и в определенных участках может состоять только из двух слоев слизистой оболочки. На этой стенке находится глазок (диаметр отверстия - примерно 3-5 мм ), через которое верхнечелюстная пазуха сообщается с средним носовым ходом полости носа . Внутренняя стенка пазухи под нижней носовой раковиной (нижний носовой ход) является местом прокола, что применяется для диагностики и лечения заболеваний пазухи. Эта стенка граничит также с костными ячейками решетчатого лабиринта, откуда воспалительный процесс может переходить на верхнечелюстную пазуху.
Лобная пазуха парная, содержится в толще чешуи лобной кости. В ней различают переднюю, заднюю, внутреннюю и нижнюю стенки. Средний объем пазухи составляет 5 мл . Довольно часто обе пазухи (левая и правая) у одного человека развиты неравномерно. Иногда нет одной или даже обеих лобных пазух. Выводной проток этой пазухи -лобно-носовой канал - открывается в средний носовой ход , имеет длину 12-16 мм и достаточно узким и искореженным. Такие особенности строения лобно-носового канала обусловливают затруднен отток экссудата из пазухи, способствует развитию воспалительных процессов.
Решетчатый лабиринт состоит (с каждой стороны) с 3-10 небольших костных ячеек (клеток), которые могут иметь различную величину. Их разделяют на три группы: передние, средние и задние. Передние и средние ячейки решетчатого лабиринта открываются в средний носовой ход, а задние - в верхней .
Основная (клиновидная) пазуха парная, содержится в теле основной (клиновидной) кости. В этой пазухе различают верхнюю, нижнюю, переднюю, заднюю, внутреннюю и внешнюю стенки. В передней стенке находится отверстие - глазок, которым основная пазуха открывается в верхний носовой ход.
Физиологическое значение околоносовых пазух заключается в том, что они:
1. Есть резонаторами голоса.
2. Играют амортизационную роль (при ударе в лицо они ослабляют удар).
3. Облегчают вес лицевого черепа.
Физиология носа
Нос выполняет дыхательную, защитную, резонаторных и обонятельную функции.
Дыхательная функция носа заключается в проведении воздуха в направлении нижних дыхательных путей. При обычном носовом дыхании через полость носа во время одного вдоха или выдоха проходит примерно 500 мл воздуха. Учитывая то, что в норме человек делает 16-18 дыхательных движений в минуту, через нос за это время проходит 8-9 л воздуха.
Защитная функция носа заключается в согревании, увлажнении, обеспыливания и обеззараживании воздуха, нейтрализации вредных газообразных веществ, а также в удалении инородных тел с помощью рефлекторных актов чихания, кашля и слезотечения. Во время вдоха воздух "сталкивается" с нижней носовой раковиной, завихряется и проходит через общий и средний носовые ходы в носоглотку. При завихрении пыль и бактерии, содержащиеся в воздухе лучше, контактируют со слизистой, прилипают к носовой слизи и оседают на стенках полости носа. Слизь, выделяемая железами слизистой оболочки носа, увлажняет воздух, обладает бактерицидным действием и может нейтрализовать дым и вредные химические вещества. Частицы пыли, осевшие на стенках полости носа, переносятся мерцательным эпителием в носоглотку, а затем выплевываются или проглатываются.
Хорошее кровоснабжение слизистой оболочки носа, завихрения воздуха при прохождении через носовую полость способствуют его согревания и увлажнению. Поэтому воздух, который попадает в легкие, продвигаясь через полость носа, согревается, увлажняется и в значительной мере очищается от пыли и бактерий. При дыхании ртом все эти вредоносности не устраняются и неподготовленный воздуха непосредственно попадает в глотку, гортань и нижние дыхательные пути, вызывая в них различные патологические изменения. Таким образом, носовое дыхание является физиологическим и поэтому имеет большие преимущества перед ротовым.
Полости носа и околоносовых пазух является резонаторами голоса . Благодаря этой функции голос человека приобретает громкости тембра (окраски), а с развитием патологических состояний полости носа или пазух - меняется. При отсутствии или нарушении носового дыхания голос теряет свою громкость и приобретает глуховатый, носового оттенка - становится гнусавым. Такое явление называется закрытой гнусавости. Если у больного вследствие патологического процесса возникает паралич мягкого неба, то во время разговора носоглотка постоянно остается открытой, поэтому звуки тоже приобретают носового оттенка. Это состояние носит название открытой гнусавости.
Обонятельная функция обеспечивается тем, что, проходя вместе с воздухом через обонятельную зону, пахучие вещества раздражают рецепторы обонятельного анализатора. Это вызывает у человека обонятельные ощущения. Роль обоняния заключается не только в контроле качества тех веществ, которые поступают с воздухом в дыхательные пути, но и в определении, наряду со вкусом, качества пищи, поступающей в пищеварительный тракт. Кроме того, обоняние имеет большое значение для рефлекторного выделения пищеварительных соков.
ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ НОСА И околоносовых пазух
Обследование больного с заболеванием носа и околоносовых пазух начинают с беседы с ним, в ходе которой выясняют жалобы пациента, историю данного заболевания, другие перенесенные заболевания (собирают анамнез). Затем выполняют объективное обследование носа и околоносовых пазух и проводят функциональные исследования. Поскольку большинство ЛОР-заболеваний вызываются болезнями носа и околоносовых пазух, их обследование должно предшествовать исследованию уши, глотки или гортани.
Жалобы , которые заставили больного обратиться за помощью, могут включать: а) боль во внешнем носу или окружающих участках, может иметь различный характер, интенсивность и локализацию б) затруднение носового дыхания одной или обеими половинами носа в) выделения из носа, бывают серозного, слизистого, гнойного, кровянистой или смешанного характера г) снижение обоняния или его полное отсутствие д) появление неприятного запаха, который чувствует сам больной или окружающие. Не менее важно выяснить общее самочувствие больного, наличие головной боли, повышения температуры тела, озноба и т.п..
При сборе анамнеза болезни выясняют: с проявлениям и по какой причине началось данное заболевание, как оно протекало, проводилось ли в прошлом лечение и какое, его эффективность. Затем переходят к сбору анамнеза жизни - интересуются общим состоянием здоровья, другими перенесенными заболеваниями, условиями труда и быта и т.д..
Объективное исследование носа и околоносовых пазух включает: внешний осмотр, пальпацию и перкуссию носа и окружающих областях, определения дыхательной и обонятельной функций носа, проведения передней и задней риноскопии, зондирования пуговчатым зондом носовых ходов и хоан.
Дополнительные методы обследования, которые используются при заболеваниях носа и околоносовых пазух, объединяют: лабораторные анализы крови, мочи, спинномозговой жидкости и выделений из носа (посев на флору и на чувствительность к антибиотикам); пункцию околоносовых пазух; диафаноскопию; гистологическое исследование тканей; рентгенологические методы обследования (рентгенография, компьютерная томография) и ядерно-магнитно-резонансное исследование; эндоназальные методы исследования, выполняемые с помощью волоконной оптики и т.д..
Осмотре и пальпации ВНЕШНЕГО НОСА И Окружающих участков
Обзор наружного носа является составной частью осмотра всего лица, во время которого определяют состояние и целостность кожного покрова, отек или деформацию соответствующих участков, симметричность тканей правой и левой сторон лица. Пользуясь общим освещением можно осмотреть передние отделы полости носа. Для этого его верхушку большим пальцем поднимают вверх и одновременно незначительно поворачивают голову больного вправо и влево.
Пальпацию наружного носа и окружающих участков выполняют большим и указательным пальцами одной или обеих рук. При этом определяют: отек тканей лица, болезненность конкретных его участков, крепитации (появление хруста при пальпации), патологическую подвижность тканей черепа (подвижность таких участков, которые в норме являются неподвижными). Последние два симптома помогут в диагностике переломов костей лицевого скелета. Появление болезненности в местах проекций околоносовых пазух указывает на возможное их поражения. Так, при воспалении верхнечелюстной пазухи наблюдается болезненность при пальпации верхних отделов собачьей ямки, при воспалении лобной пазухи - болезненность нижних отделов лица и верхне-внутренней стенки орбиты.
Лобные пазухи иногда исследуют легким постукиванием по внутренне-нижней поверхности лица, которое проводят указательным пальцем. При этом сравнивают болевые ощущения на симметричных участках правой и левой сторон. После пальпации носа выполняют переднюю и заднюю риноскопию (см.).
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ДЫХАТЕЛЬНОЙ ФУНКЦИИ НОСА
Необходимое средство:
1. пучок ваты или нить.
Для определения проходимости воздуха через полость носа врач поочередно поднимает пучок распушенной ваты к каждой ноздри больного и предлагает свободно дышать носом - определяя, так называемое, нефорсированных дыхания. Затем врач закрывает одну, а затем другую ноздрю обследуемого, прижимая крыло носа к носовой перегородке своим указательным пальцем. Обследуемому предлагают делать обычной силы вдохи и выдохи через каждую половину носа отдельно. Другой рукой врач подносит к открытой ноздри пучок распушенной ваты и наблюдает за ее отклонениями. При нарушении проходимости воздуха через соответствующую половину носа вата будет колебаться с меньшей амплитудой или совсем не двигаться.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ обонятельной ФУНКЦИИ НОСА
Необходим заcиб:
1. набор пахучих веществ, содержащихся в одинаковых пронумерованных флаконах.
Предложено много методов исследования обоняния, часть из них предполагает качественное определение обонятельной функции, когда пациент указывает, имеет запах пахучее вещество, и если нет - то какой. Часть методов предусматривает количественную оценку обоняния, когда определяют минимальную концентрацию пахучего вещества, что вызывает ощущение запаха.
Для определения обонятельной способности пользуются общеизвестными пахучими веществами, которые наливают в одинаковые флаконы с притертыми стеклянными крышками. Открытый флакон подносят к одной ноздри обследуемого (другое - прижимают пальцем) и предлагают понюхать вещество, которое содержится в стакане.Исследуемый говорит о своих чувствах. С пахучих веществ для определения обонятельной функции чаще всего применяют такие: уксус, этиловый спирт, валериану, нашатырный спирт, воду и тому подобное. Последнюю используют для идентификации возможных обонятельных галлюцинаций и иллюзий. Нашатырный спирт применяют для выявления симуляции, поскольку это вещество не только вызывает ощущение своего резкого запаха, но и раздражает слизистую оболочку, что чувствует пациент даже с полной потерей обоняния.
ИССЛЕДОВАНИЯ околоносовых пазух
Одним из основных методов исследования околоносовых пазух является передняя и задняя риноскопия (см.). Проводя переднюю и заднюю риноскопию, врач может оказывать в носовых ходах патологические выделения указывает на поражение той или иной околоносовой пазухи. Важную диагностическую ценность имеют рентгенологические методы исследования, пункция верхнечелюстной пазухи (см.), в последние годы все более широкое применение приобретают методы эндоназальной диагностики и лечения с помощью специальных оптических приборов и видеоаппаратуры.
Накручивания ВАТ НА ЗОНД с нарезкой
Необходимые средства:
1. Проволочный зонд с винтовой нарезкой на его рабочем конце.
2. Стерильная гигроскопическая вата.
Для выполнения многих манипуляций в носу, ухе или горле применяют так называемый ватник - зонд с нарезкой, на который накручивают кусочек ваты. Нарезка на рабочем конце зонда предотвращает соскальзывание ваты во время манипуляций. Таким ватником можно удалять корки, секрет или инородные тела из носа, уха или горла или, после погружения в медикаментозное средство, смазывать слизистую оболочку или кожу ЛОР-органов.
Проволочные зонды бывают разной длины и имеют разный диаметр стержня. Для смазывания гортани применяют длинные зонды, имеющие сравнительно большой диаметр (гортанный зонд). Для смазки или очистки носа и глотки используют короткие и тонкие зонды (носовой зонд). При манипуляциях в ухе применяют короткие и тонкие зонды (ушной зонд) .
Чтобы сформировать ватник в правую руку берут зонд с нарезкой, в левую - небольшой кусок ваты, который "розстелюють" на указательном пальце левой руки. Рабочий конец зонда размещают на вате, которую затем складывают над зондом так, чтобы стержень с нарезкой оказался в толще ваты. Вращая пальцами обеих рук зонд вокруг своей оси по часовой стрелке, накручивают вату на рабочий конец зонда. Ваты надо брать столько, чтобы она полностью закрывала металлический конец зонда, чтобы не повредить стенки органа его острым краем. Если смазывают глотку или гортань, применяют зонд большего диаметра и длины, на который накручивают большее количество ваты. При манипуляциях в носу или ухе преимущественно используют тонкие зонды, а толщина ваты на рабочем его конце должна быть такой, чтобы он не перекрывал просвета носового хода или наружного слухового прохода.
Пучок ваты следует плотно накручивать на зонд так, чтобы вата НЕ соскользнула с него и не осталась в полости носа, ухе или горле.
Использованную вату с рабочего конца зонда следует снимать с помощью другого пучка ваты, которым обертывают зонд левой рукой сразу ниже нарезки. Вращая правой рукой стержень зонда против часовой стрелки, левой рукой продвигают вату в направлении конца нарезки до тех пор, пока зонд полностью не освободится от ваты.
Смазывания слизистой оболочки носа
Необходимые средства:
1. Носовой зонд с винтовой нарезкой на его рабочем конце.
2. Стерильная гигроскопическая вата.
3. Лекарственное средник.
4. Носорасширитель.
5. Лобный рефлектор.
6. Источник света.
Смазывания слизистой оболочки носа лекарственными средниками проводят с диагностической и лечебной целью. С лечебной целью применяют вяжущие, дезинфицирующие, раздражающие и прижигающие середники: растворы протаргола, йодинола, Люголя, ляписа т.п.. С диагностической целью такое смазки проводят преимущественно веществами, имеющими сосудосуживающие и обезболивающие свойства: адреналин, дикаин, лидокаин и др..
Раствор дикаина нельзя использовать у детей до 10 лет через выраженное токсическое действие.
К раствору анестетика (дикаин, лидокаин, новокаин) добавляют 0,1% раствор адреналина в соотношении 1:10. Последний усиливает обезболивающий эффект, снижает скорость всасывания анестетика в кровь и уменьшает его токсическое воздействие на организм.
Сначала надевают рефлектор на голову, накручивают кусок ваты на рабочий конец зонда (см. "Накручивание ваты на зонд с нарезкой"). Удерживая зонд правой рукой, увлажняют вату в предназначенной врачебной веществе (растворы протаргола, ляписа, йодинола, дикаина с адреналином и т.п.). При этом следят за тем, чтобы на вате не было избытка жидкости, которая будет разливаться по стенкам полости носа. Берут в левую руку носорасширитель, вводят его клюв в правый или левый преддверие носа и расширяют ноздрю. Вводят зонд в полость носа и штриховым или вращательным движением смазывают слизистую оболочку соответствующих отделов полости носа (общий, нижний или средний носовые ходы, перегородку носа).
Следует крепко намотать вату на рабочий конец зонда, чтобы она не соскользнула во время манипуляции и не попала в дыхательные пути больного.
ВВЕДЕНИЕ В НОС лечебных средств НА турунды
Необходимые средства:
1. Штыкообразный или коленчатый ушной пинцет.
2. Носорасширитель.
3. Стерильные марлевые турунды длиной 3-7 см или ватные "колбаски" или шарики.
4. Мази, пасты, гели, суспензии, масляные или водные растворы и т.п..
5. Лобный рефлектор.
6. Источник света.
Введение турунд лучше проводить после очищения полости носа. Вводят лекарственные середники в нос с помощью небольшой марлевой турунды, которую пропитывают необходимым медикаментом. Правой рукой берут ушной или коленчатый пинцет, которым захватывают турунду, отступив на 1-1,5 см от ее конца и погружают в назначенный раствор или выжимают на нее мазь из тюбика. Левой рукой поднимают верхушку носа вверх или расширяют ноздрю носорасширитель. Пинцетом осторожно вводят турунду в нос и продвигают вглубь его полости . Вынимают пинцет так, чтобы введена часть турунды осталась в носу, снова захватывают турунду в другом месте и осторожно продвигают ее глубже. Повторяют такие действия до тех пор, пока турунда полностью не скроется в полости носа.
После введения турунды в нос ноздрю закрывают ватным шариком. Продолжительность пребывания турунды в носу зависит от характера лекарственного средника и колеблется преимущественно в пределах 15-30 мин , после чего ее удаляют из носа пинцетом.
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ НОСА И околоносовых пазух
Ценную информацию о состоянии околоносовых пазух и носа могут предоставить рентгенологические методы исследования. Среди них применяют рентгенографию в прямой и боковой проекциях, томографию и компьютерную томографию.
На обзорной рентгенограмме околоносовых пазух с носо-подбородочным прилеганием контурируются большинство структур лицевого черепа. В норме околоносовые пазухи хорошо пневматизовани, плотность их отражение на снимке сравнивают с плотностью изображения орбит. При патологических изменениях в пазухе на рентгенограмме различают гомогенное, пристеночное или неравномерное затемнение. Гомогенное затемнение пазухи наблюдается при ее заполнении экссудатом.Пристеночное затемнение пазух - при утолщении слизистой оболочки ее стенок. Полипы, опухоль или киста дают неравномерное затемнение пазухи. Обзорная рентгенограмма околоносовых пазух. ЛП-лобная пазуха; Орб-орбита; РЛ - решетчатый лабиринт; ЗРЛ - затмение решетчатого лабиринта; ВЧП - верхнечелюстная пазуха; СВН - затмение в полости носа; ОП-основная пазуха
Рентгенография пазух в боковой проекции ЛП-лобная пазуха; РЛ - решетчатый лабиринт; ВЩП - верхнечелюстная пазуха; ОП-основная пазуха Для определения характера поражения околоносовых пазух носа (в основном верхнечелюстной) используют контрастную рентгенографию . Для этого непосредственно перед рентгенографией проводят пункцию пазухи и вводят в нее контрастное вещество (йодолипол, сергозин). Если просвет пазухи заполнен патологической тканью (опухолью, кистой, полипом), то на рентгенограмме наблюдается дефект ее наполнения контрастным веществом.
Компьютерная томография имеет ряд преимуществ над обычной рентгенографией, поскольку она позволяет выявить патологию не только костной, но и мягких тканей больного.
В последнее время в арсенал методов обследования структур человеческого тела вошло ядерно-магнитно-резонансное исследование (ЯМРД). Оно с успехом применяется при заболеваниях носа, околоносовых пазух, уха и горла. Преимуществом этого метода является то, что больной не испытывает вредного воздействия рентгеновских лучей, а изображение объекта не завуалировали суперпозиция костной ткани. Недостатком этого метода является поровну высокая стоимость исследования.
ПУНКЦИЯ верхнечелюстной пазухи
Необходимые средства:
1. Игла длиной 8-10 см с изогнутым концом (игла Куликовского).
2. Тонкий зонд с нарезкой на рабочем конце.
3. Носорасширитель.
4. Стерильная вата.
5. Раствор анестетика (1-2% раствор дикаина или 10% раствор лидокаина с адреналином в соотношении 1:10).
6. Шприц объемом 10-20 мл .
7. 100 мл теплого дезинфицирующего раствора (фурацилина 1:5000).
Перед проведением пункции следует обезболить слизистую оболочку нижнего носового хода смазкой его стенок анестетиком на зонде.
При обезболивании следует плотно наматывать вату на зонд с нарезкой, поскольку при выводе зонда из носа вата может остаться в носовом ходе, где ее бывает очень трудно найти.
Иглу Куликовского вводят в нижний носовой ход и ориентируют ее направление на внешний угол одноименного глаза. Продвигают иглу немного глубже, проникая через костную стенку пазухи в ее просвет. При этом возникает характерный хруст. Присоединяют к игле наполненный шприц и промывают дезинфицирующим раствором до получения чистых промывных вод. Затем вводят в пазуху лекарственное средник. При проведении контрастной рентгенографии в просвет пазухи вводят контрастное вещество.
Пункция дает возможность определить:
1. Проходимость глазки, соединяющей верхнечелюстную пазуху с полостью носа.
2. Характер патологического содержимого (навоз или слизь), если он есть.
3. Объем пазухи.
4. При необходимости цитологические и микробиологические свойства экссудата с использованием дополнительных исследований. Кроме того, пункция служит одним из методов лечения острых и хронических синуситов.
Другим современным методом исследования носа и околоносовых пазух является эндоназальных исследования с использованием волоконной оптики . Для этого применяют тонкие (4 мм в диаметре) ригидные (твердые) эндоскопы и набор специальных инструментов. Использование эндоскопов, имеющих разный угол зрения - 0 ° (прямой), 30 °, 70 ° и 90 °, позволяет обследовать различные структуры, которые невозможно осмотреть при обычной риноскопии, а также провести хирургическое вмешательство. Освещение необходимого участка обеспечивается холодным светом через гибкий световод от специального источника. Перед осмотром, безусловно, следует провести надлежащую анестезию носа.
Клиническая анатомия глотки
Глотка является полостных органом, расположенный между полостями носа и рта спереди и гортанью и пищеводом - снизу. Она одновременно является частью дыхательного и пищевого трактов, в ней перекрещиваются как воздухоносных, так и пищеварительный пути. В соответствии с этим, глотка имеет 7 отверстий, которыми соединяется с соседними органами:
1. Две хоаны (с полостью носа).
2. Две ячейки слуховых труб (с барабанными полостями).
3. Зев (с полостью рта).
4. Вход в гортань (с гортанью, дальше - трахеей).
5. Вход в пищевод (с пищеводом).
Глотка состоит из трех отделов: носоглотки, ротоглотки и гортаноглотки.
Носоглотка (верхняя часть глотки) - полость, находится позади полости носа и соединяется с ней через правую и левую хоаны. На боковых стенках носоглотки открываются два глоточные глазки слуховых (евстахиевых) труб, которые расположены на уровне задних концов нижних носовых раковин и соединяют носоглотку с барабанными полостями.
У каждого из ячеек размещены небольшие скопления лимфоидной ткани - трубные миндалины. На задне-верхней стенке носоглотки имеются скопления лимфоидной ткани, которая образует глоточный, или третий, миндалины. У детей до 5-6 лет этот миндалины часто увеличивается (аденоиды) так, что перекрывает собой просвет хоан и затрудняет носовое дыхание. С возрастом глоточный миндалина уменьшается и к периоду полового созревания остается в виде разлитого скопления лимфоидной ткани, незначительно выступает над поверхностью слизистой оболочки и покрывает свод носоглотки.
|
|
Плоскостью, является продолжением твердого неба назад, носоглотка отделяется от средней части глотки - ротоглотки.
Ротоглотка - средняя часть глотки; боковые и задняя ее стенки является продолжением соответствующих стенок носоглотки и продолжаясь вниз переходят на нижний отдел глотки. Спереди ротоглотка через зев сообщается с полостью рта. Зев ограничивается: сверху - мягким небом и язычком , снизу - корнем языка , по бокам -передними и задними небными дужками .
Между небными дужками с обеих сторон расположены небные миндалины (правый и левый). На их поверхности, сворачиваемой в полость зева, есть многочисленные глубокие разветвленные щели - лакуны (или крипты). Плоский эпителий, который покрывает свободную поверхность миндалин, выстилает также и лакуны. В лакунах могут накапливаться секрет, слущенный эпителий и остатки пищи, образуя пробки. В толще слизистой оболочки задней и боковых стенок глотки есть небольшие скопления лимфоидной ткани, называемые лимфоидными фолликулами задней стенки и боковых валиков глотки .
На задней поверхности корня языка расположен еще один скопления лимфоидной ткани - язычная миндалины .
|
Эти лимфоидные скопления глотки образуют лимфаденоидное глоточное кольцо (Вальдеера-Пирогова), включающий:
1. Два небные миндалины.
2. Два трубные миндалины.
3. Один глоточный миндалину.
4. Один языковой миндалины.
Горизонтальной плоскостью, которую условно проводят через верхний край надгортанника или корень языка, ротоглотка отделяется от гортаноглотки.
Гортаноглотка - нижняя часть глотки, которая имеет воронкообразную форму, сужаясь книзу, переходит в пищевод. Она, будто мешок, окутывает почти со всех сторон гортань. В передне-верхней части между корнем языка и надгортанником, расположенные валекулы . В задне-нижней части гортаноглотки с обеих сторон гортани находятся углубления - грушевидные синусы .
Стенки глотки покрыты слизистой оболочкой, которая содержит много слизистых желез, выделяющих секрет. Носоглотка покрыта мерцательным эпителием, который является продолжением аналогичного покрова полости носа и играет значительную роль в очистке и обеззараживании воздуха. Рото-и гортаноглотка, в отличие от носоглотки, покрытые неороговевающим плоским эпителием. Под слизистой оболочкой глотки расположены мышцы, которые суживают ее просвет, а также напрягают и поднимают мягкое небо. Согласованное действие этих мышц заставляет пищевой комок при глотка продвигаться в направлении к пищеводу, не попадая в носоглотку и хоаны.
Физиология глотки
Глотка выполняет четыре основные функции:
1. Дыхательную - прохождение воздуха в гортань.
2. Прохождение жидкости и пищи в пищевод.
3. Защитную - предотвращение проникновения посторонних тел и раздражающих веществ (химическое и термическое раздражение) в Нижестоящие отделы пищеварительной и дыхательной систем, участие в иммунитете, а также согревание, увлажнение и обеззараживание воздуха и т.д..
4. Языковую - артикуляция и резонанс звуков во время речи.
Поскольку по глотке проходит как воздух, так и еда, существуют рефлекторные механизмы, которые регулируют эти процессы.
Когда человек дышит носом, мягкое небо свисает вниз и открывает путь для прохождения воздуха из носа и носоглотки через рото-и гортаноглотки в направлении гортани и трахеи и, наоборот, во время глотания мягкое небо поднимается и плотно прижимается к задней стенке глотки, чем отделяет носоглотку от средней части глотки. Это предупреждает возможность попадания пищи в носоглотку и нос, что иногда случается при параличах мягкого неба, например, после дифтерии.
Поскольку слизистая оболочка глотки имеет вкусовые нервные окончания (на мягком небе и у корня языка), она выполняет еще и вкусовую функцию.
Рефлекторное сокращение мышц глотки при различных термических или химических раздражениях или при попадании инородных тел, является одним из проявлений защитной функции глотки.
Лимфаденоидное глоточное кольцо тоже, в основном, выполняет защитную функцию, которая заключается в формировании иммунитета - в миндалинах созревают лимфоциты.
Функциональное исследование полости рта и глотки, если не касаться акта жевания и глотания, сводится к определению вкуса. С этой целью используют растворы для определения:
1. Сладкого вкуса (раствор сахара).
2. Горького (раствор хинина).
3. Соленого (раствор поваренной соли).
4. Кислого (раствор уксуса).
Растворы наносят стеклянной палочкой отдельно на правую и левую половины языка при плотно закрытом носу, чтобы исключить обонятельные ощущения.Полосканием рта перед каждым новым исследованием удаляют остатки ранее нанесенного вещества.
В связи с различной иннервацией, передняя и задняя части языка должны быть исследованы отдельно.
В глотке есть три отдела, каждый из которых исследуют присущим ему способом. Основными среди них являются: орофарингоскопия - исследование ротовой части глотки и полости рта, епифарингоскопия - исследование носоглотки и гипофарингоскопии - исследование гортаноглотки. Орофарингоскопия Особенности проведения орофарингоскопии у детей Некоторые дети препятствуют проведению исследования:, не открывают рот, двигают головой, хватают за руки врача и т.п.. В таких случаях следует фиксировать малыша на коленях помощника. Если ребенок крепко сжимает губы и не дает завести шпатель в преддверие рта, следует прижать пальцами ноздри (закрыть нос) и в момент, когда малыш откроет рот, чтобы вдохнуть воздух, быстро ввести шпатель в полость рта. Детям, которые упорно сжал-кают челюсти, иногда приходится вводить шпатель через угол рта - позади заднего коренного зуба и нажать на корень языка. Это вызывает рвотный движение, ребенок рефлекторно открывает рот. Этим моментом пользуются, чтобы быстро осмотреть полость рта и глотки ЕПИФАРИНГОСКОПИЯ (задней риноскопии) Необходимые средства: 1. Лобный рефлектор. 2. Шпатель. 3. Носоглоточное (маленькое) зеркальце с держателя. 4. Спиртовка (медицинская сестра должна следить, чтобы спиртовка была заполнена спиртом). 5. Спички или зажигалка. 6. Источник света (электрическая лампа - 100 Вт). Закрепляют носоглоточное зеркальце в держателя, зажигают спиртовку и нагревают зеркальце до температуры 45-50 ° С, чтобы оно не запотевало. В правую руку берут носоглоточное зеркальце, а в левую - шпа-тель (рис. 2.5). И зеркальце, и шпатель держат как карандаши, чтобы собственные руки врачу не заслоняли объект ис-следования. Предлагают больному открыть рот и нажимают шпателем на передние две трети языка. Заводят нагрева то зеркальце за мягкое небо и просят больного дышать носом. При этом осматривают носоглотку, изо-ния которой по частям видят в зеркальце, незначительно изменяя его ориентацию в глотке. гипофарингоскопии (непрямой ларингоскопии) гортанной части глотки можно осмотреть несколькими способами. В прямом изображении - при сильном оттеснении корня языка вниз и вперед, что лучше выполнить согнутым шпателем. Другим методом исследования гортаноглотки является непрямая гипофарингоскопии, она проводится с помощью гортанного (большого) зеркала-льця и марлевой салфетки и выполняется так же, как непрямая ларингоскопия. При этом осматривают грушопо-добные синусы, валекулы и вход в пищевод.
Пальпации ШЕИ И подчелюстных лимфатических узлов
Перед пальпацией обращают внимание на состояние кожных покровов шеи, слизистой оболочки губ, положение головы больного. При некоторых заболеваниях ЛОР-органов (паратонзиллярный или заглоточный абсцесс, осложненные инородные тела глотки и пищевода и т.д.) пациенты держат голову наклоненной вперед или в больную сторону, а при необходимости вернуть ее в сторону - поворачивают голову вместе с корпусом.
Пальпацию выполняют теплыми и чистыми руками и проводят осторожно, стараясь не вызвать (усилить) боль у больного, позволяет получать более точные данные.
Исследуют следующие группы лимфоузлов: позадущелепни, подчелюстные, глубокие шейные и задне-шейные, над-и подключичные. В эти узлы осуществляется лимфоотток от уха, горла и носа, а также от других органов головы и шеи.
Лимфоузлы в позадущелених ямках исследуют кончиками пальцев, проводя ими горизонтально в направлении, перпендикулярном к восходящей дуги нижней челюсти.Подчелюстные лимфоузлы пальпируют при слегка наклоненной голове больного вперед, несколько углубляясь в мягкие ткани подчелюстной области и двигаясь в направлении от середины наружу - к краю нижней челюсти .
При исследовании глубоких шейных лимфоузлов пальпацию проводят поочередно с правой и левой сторон. При исследовании слева левую руку кладут на темя больного и наклоняют голову пациента вперед, а правой прощупывают ткани в области переднего края кивательной мышцы, двигаясь сверху вниз и в горизонтальном направлениях. При исследовании глубоких шейных лимфоузлов, расположенных справа, правую руку помещают на темени больного, а левой выполняют исследования аналогично описанному выше.
Исследование задних шейных лимфатических узлов выполняют одновременно кончиками пальцев обеих рук в участках задних краев кивательной мышцы в вертикальном и горизонтальном направлениях.
В над-и подключичных ямках прощупывают лимфоузлы сначала с одной, а затем с другой стороны. Для облегчения этих действий голову больного одной рукой наклоняют вперед, а другой пальпируют над-и подключичную ямку с одной стороны, а затем, меняя руку, - с другой стороны.
Кроме исследования лимфоузлов, проводят пальпацию гортани, при этом определяют ее симметричность, подвижность, болезненность и симптом "хруста" - при боковых смещениях верхней ее части в сторону по отношению к нижней ощущается характерный хруст.
Пальцевое исследование НОСОГЛОТКИ
У маленьких детей, как правило, выполнить заднюю риноскопию не удается. Для обследования носоглотки у таких пациентов применяют пальцевое исследование. Врач находится позади спины больного. Чтобы больной не укусил руку, щеку пациента вдавливают указательным пальцем левой руки между рядами его зубов. После этого проводят указательный палец правой руки через полость рта за мягкое небо - в носоглотку и прощупывают ее содержимое. Ориентиром при этом является задний край перегородки носа, который пальпируют в виде твердого вертикального тяжа.
Этот метод исследования с успехом можно использовать и у взрослых. Особенно информативным он при определении опухолей носоглотки, их размера и консистенции. Смазывания слизистой оболочки зева И глотки лечебных средств Необходимые средства: 1. Гибкий (гортани) зонд с нарезкой, на рабочий конец которого плотно накручено вату. 2. Лекарственное средник. Смазывания слизистой оболочки зева и глотки лекарственными средниками следует проводить натощак, поскольку при этой манипуляции может возникнуть рвота. Сначала накручивают кусок ваты на рабочий конец зонда с нарезкой и, удерживая зонд правой рукой, макают вату в назначенный лекарственное вещество (раствор Люго-ля, протаргола, йодинол и др.). При этом следят за тем, чтобы на вате не было избытка жидкости, которая, розлив-ваючись по стенкам глотки, может попасть в дыхательные пути. Просят больного открыть рот (рис. 2.9). Прити-скають шпателем, который держат левой рукой, передние две трети языка, а правой рукой кругообразным или штриховым движением зонда смазывают слизистую оболочку передних и задних небных дужек, небных миг-даликив и задней стенки глотки сначала с одной стороны (справа), а затем - с другой (слева).
Следует крепко намотать вату на рабочий конец зонда, чтобы она не соскользнула во время мани-популяция и не попала в дыхательные пути больного .
К линична анатомия гортани
Гортань - это сложный полостной орган, который является продолжением верхних дыхательных путей. Внешние ее контуры у мужчин, особенно худощавых, хорошо выражены. Остов гортани образован хрящами, соединяющихся между собой связками и мышцами. Выше гортани находится глотка, которой гортань соединяется с полостями рта и носа. Снизу гортань постепенно переходит в трахею.
Гортань расположена спереди шейных позвонков: верхний ее край соответствует уровню IV-V шейных позвонков, а нижний - уровню VI-VII позвонков. С возрастом положение и размеры гортани несколько меняются в связи с опусканием подъязычной кости и грудной клетки. У взрослых мужчин гортань имеет длину в среднем 44 мм, у женщин - 36 мм. Хрящевой остов гортани составляют нечетные хрящи (щитовидный, перстневидный и надгортанник) и парные хрящи (черпаловидные, клиновидные и рижкоподибни). . Хрящи и связки гортани и трахеи: 1 - перстневидный хрящ, 2 - верхний угол щитовидного хряща 3 - надгортанник; 4 - подъязычная кость, 5 - щитопидьязикова связи 6 - щитовидный хрящ, 7 - щи-топерснеподибна (коническая) связка, 8 - перснетрахеальна связи 9 - первые хрящевые кольца трахеи, 10 - мижкиль -Цеви связи трахеи.
|
|
Щитовидный хрящ - самый крупный из хрящей гортани. Он состоит из двух симметричных пластинок (правой и левой), которые соединяются между собой под углом по средней линии. На середине верхнего края щитовидного хряща является вырезка. Задний край каждой из пластинок щитовидного хряща продолжается вверх в виде верхнего рожка и вниз - в виде нижнего рожка. Передняя часть щитовидного хряща покрыта только кожей, поэтому в этом месте хрящ хорошо пальпируется. У мужчин эта часть щитовидного хряща выпячивается вперед и называется адамового яблока (кадыка).
Ниже щитовидного хряща находится перстневидный хрящ , который является основным хрящом гортани. Своей формой он напоминает перстень и состоит из узкой части - скобки - спереди и широкой пластинки - печати - сзади. На верхней части печати находятся черпаловидные хрящи. Нижний край скобки перстневидного хряща перстне-трахеальном связкой соединяется с первым кольцом трахеи.
Надгортанник имеет форму лепестка. Он прикреплен связями к краю вырезки щитовидного хряща. Этот отдел надгортанника называют стеблем. Надгортанник при глотании плотно закрывает вход в гортань и защищает ее просвет от попадания пищи.
Черпаловидные хрящи парные, имеют форму трехгранной пирамиды. Они расположены сверху на печати перстневидного хряща, каждый из них имеет два отростка: передний - голосовой (к нему прикрепляется голосовая связка) и внешний - мышечный (к нему прикрепляются мышцы). На верхушке черпаловидных хрящей размещаются парные рижкоподибни хрящи .
Клиновидные хрящи являются непостоянными. Они парные и имеют вид маленьких телец, расположенных в толще правой и левой черпаловидные-надгортанных связь, которые натянуты между краями надгортанника и каждым черпаловидные хрящом.Хрящи гортани соединяются между собой суставами, связками и мышцами.
Связки гортани , соединяя между собой хрящи, обеспечивают подвижность различных отделов гортани. Сверху гортань будто подвешена к подъязычной кости с помощью широкой связки - щитопидьязиковои мембраны. Щитовидный хрящ соединяется с перстневидных хрящом перснещитоподибною (конической) связкой, которую вскрывают для оказания немедленной помощи при асфиксии (коникотомия). Перснетрахеальна связи соединяет перстневидный хрящ с первым кольцом трахеи. Щитонадгортанна связи прикрепляет надгортанник к щитовидного хряща. Черпакуватонадгортанни связи (парные) натянуты между черпаловидные хрящами и надгортанником.
Мышцы гортани поперечнополосатые. Они обусловливают движение хрящей гортани и голосовых складок. Мышцы гортани делятся на внешние и внутренние. Внешние мышцы соединяют гортань с другими соседними участками. Эти мышцы поднимают и опускают гортань или фиксируют ее в определенном положении. К внешним мышц относятся: грудино-подъязычная, грудино-щитовидный и щитопидьязиковий.
В группу внутренних мышц гортани относятся мышцы, которые расширяют и сужают просвет гортани, натягивают голосовые складки и опускают надгортанник. Это: задний перснечерпакуватий - единственный мышца, расширяет просвет гортани ; боковой перснечерпакуватий, поперечный черпаловидный и косой черпаловидный - мышцы, сужают просвет гортани ; щиточерпакуватий, перснещитоподибний - мышцы, натягивают голосовые складки ; черпакуватонадгортанний, щитонадгортанний - мышцы, опускают надгортанник.
Внутренний просвет гортани напоминает песочные часы, где узкое место формируют с обеих сторон голосовые складки, образуя срединный отдел гортани - голосовую щель. Над этой щелью находится надскладковий (вестибулярный) отдел гортани , а снизу - подскладочный отдел . Анатомия просвета гортани (вид сзади): 1 - голосовая щель 2 - перстневидный хрящ 3 - гортанный желудочек, 4 - щитовидный хрящ; 5 - рожок под ' подъязычной кости, 6 - складковий пространство 7 - надгортанник, 8 - щитопидьязикова мембрана, 9 - вестибулярная складка;
|
Между голосовыми и вестибулярными складками с каждой стороны размещаются гортанные (морганиевые) желудочки . От корня языка к середине передне-верхней поверхности надгортанника идет срединная языково-надгортанных складка слизистой оболочки.Такие же складки тянутся от обеих сторон корня языка к краям основы надгортанника, между ними расположены валекулы. У основания надгортанника слизистая оболочка продолжается на верхушки черпаловидных хрящей, образуя правую и левуючерпакуватонадгортанни складки . В этих складках находятся одноименные связи и клиновидные и рижкоподибни повышения, которые соответствуют размещенным в них одноименным хрящам.
Гортань покрыта многорядным мерцательным эпителием, а в средних отделах голосовых складок и с обеих сторон основы надгортанника - многослойным плоским эпителием.
На поверхности слизистой оболочки гортани открываются многочисленные слизистые железы смешанного типа. Особенно много таких желез у основания надгортанника, в гортанных желудочках и в черпакуватонадгортанних складках.
Кровоснабжение гортани осуществляется ветвями верхней и нижней щитовидных артерий. От этих артерий отходят соответственно верхняя и нижняя гортанные артерии, которые непосредственно обеспечивают кровью гортань.
Иннервация гортани осуществляется двумя ветвями блуждающего нерва: верхним и нижним гортанными нервами. Верхний гортанный нерв является преимущественно чувствительным нервом, который иннервирует всю слизистую оболочку гортани. Этот нерв дает лишь одну двигательную ветвь к переднему перснещитоподибного мышцы. Все другие мышцы гортани иннервируются ветвями нижнего гортанного нерва. Нижний гортанный нерв является продолжением возвратного нерва. Возвратный нерв проходит с каждой стороны по-разному. Слева он отходит от блуждающего нерва впереди дуги аорты, обходит ее сзади и поворачивает вверх - к гортани, проходя в щели между пищеводом и трахеей. Правый возвратный нерв отделяется от блуждающего нерва на уровне пересечения с подключичной артерией, обходит ее сзади и идет вверх, к гортани, по боковой стенке трахеи.
Клиническая анатомия трахеи
Трахея является продолжением гортани. Заканчивается она разветвлением - бифуркацией , разделяясь на два главных бронха (правый и левый). Трахея является полостной эластичной трубкой. В ней выделяют хрящевую и перепончатую части. Хрящевую часть образуют 18-20 гиалиновых хрящей, подковообразной формы, кольца которых направлены вперед, а задняя, свободная от хряща часть образована коллагеновыми и эластичными волокнами. Хрящевые полукольца трахеи соединены между собой эластичными круговыми связями. Длина трахеи составляет 11-13 см . У взрослых начало трахеи соответствует уровню VI-VII шейных позвонков, а бифуркация - IV-V грудных позвонков. Ширина просвета трахеи составляет 15-22 мм у мужчин и 13-18 мм - у женщин.
Слизистая оболочка трахеи покрыта мерцательным эпителием, реснички которого передвигают секрет в направлении вверх. Позади трахеи находится пищевод, а над ее бифуркацией проходит дуга аорты. К передней и боковых поверхностей верхних отделов трахеи прилегает щитовидная железа. Кровоснабжение трахеи и бронхов осуществляют ветви нижней щитовидной артерии и бронхиальные артерии. Иннервацию обеспечивают блуждающий (Х пара) и симпатический нервы.
Физиология гортани и трахеи
Гортань выполняет дыхательную, голосовую и защитную функции. Дыхательная функция заключается в проведении воздуха в легкие. При вдохе просвещения гортани (голосовая щель), трахеи и бронхов максимально расширяется, а при выдохе, наоборот, сужается. Голосовая функция осуществляется прежде всего за счет работы голосовых складок, которые, как струны музыкальных инструментов, колеблются при образовании звуков. В обеспечении голосовой функции участвует не только гортань, но и другие органы: глотка, полости рта и носа, околоносовые пазухи, легкие и т.д.. В этих полостях голос резонирует - вступает в силу и окраску.
Защитная функция прежде всего заключается в предупреждении попадания в дыхательные пути слюны, пищи, жидкости, посторонних предметов и т.п.. В этом механизме играют большую роль следующие факторы:
1. Во время глотания надгортанник перекрывает собой вход в гортань.
2. Голосовые, вестибулярные и черпакуватонадгортанни складки сходятся (смыкаются) между собой, плотно перекрывая просвет гортани.
3. Гортань поднимается и подходит под корень языка так, что при глотании пищевой комок с языка проталкивается прямо в пищевод.
Если инородное тело все же попало в гортань, трахею или бронхи, возникает кашель, при котором сильная струя воздуха удаляет инородное тело из дыхательных путей.
Слизистая оболочка гортани, трахеи и бронхов богата нервными окончаниями и слизистыми железами. Последние выделяют секрет, что способствует увлажнению и очистке воздуха от пыли, бактерий и механических примесей.
ОБЩИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ гортани, трахеи и бронхов
При исследовании гортани, прежде всего, проводят ее внешний осмотр и пальпацию. Внешний осмотр позволяет определить симметричность очертаний гортани, ее отек, положения и состояние по отношению к смежных участков шеи.
Пальпации ГОРТАНИ
Выполняют большим и четырьмя пальцами одной руки или пальцами обеих рук. При этом определяют подвижность гортани, состояние ее хрящей, наличие отека тканей, болезненности и крепитации. Смещая гортань в стороны, определяют симптом "хруста": хрускотиння гортани является нормальным, отсутствие этого симптома указывает на возможное заболевание гортани.
Непрямой ларингоскопии
|
|
Ларингоскопическая картина при дыхании (а) и при фонации (б) 1 - мижчерпакуватий пространство 2 - черпаловидный хрящ 3 - клиновидный хрящ, 4 - черпалонадгортанных складка 5 - надгортанник, 6 - голосовая щель 7 - вестибулярная складка, 8 - голосовая складка.
Прямой ларингоскопии
Необходимые средства:
1. Ларингоскоп или изогнутый под углом шпатель.
2. Анестетик (10% аэрозоль лидокаина, 2% раствор дикаина и т.д.).
3. Марлевая салфетка.
Гортань можно осматривать также с помощью прямой ларингоскопии, преимущественно в положении больного на спине с подложенной под плечи валиком. При этом обзор гортани проводится непосредственно глазом врача без оптических приспособлений - в прямом изображении. Перед манипуляцией следует хорошо обезболить слизистую оболочку рта, глотки и гортани аэрозолем или смазкой раствором анестетика, на зубы больного накладывают марлевую салфетку, чтобы не травмировать их.Если источник света находится на конце клинка ларингоскопа, можно не применять лобный рефлектор.
Отклоняют голову больного назад, а корень языка сильно отжимают клинком ларингоскопа вниз и вперед. Затем заводят ларингоскоп в нижние отделы глотки, отклоняя надгортанник вперед (рис. 3.6). Достигают такого положения, когда полость рта, глотка и гортань будут на одной прямой линии, что позволит последовательно осмотреть надгортанник, черпаловидные хрящи и голосовые складки.
ИССЛЕДОВАНИЯ трахеи и бронхов
К основным методам исследования трахеи относятся косвенная трахеоскопия, прямая трахеобронхоскопия и трахеобронхоскопии.
Косвенную трахеоскопии можно проводить, используя обычное гортанное зеркало. При обычной косвенной ларингоскопии практически всегда можно увидеть лишь верхнюю часть трахеи. В некоторых обследуемых во время глубокого вдоха трахею видно почти по всей ее длине.
Для более детального исследования трахеи выполняют прямую трахеобронхоскопию . Положение больного при проведении этого исследования может быть различным: сидящим, лежащим на боку, на спине или на животе. Прямая трахеоскопия бывает верхней и нижней. При верхней трахеоскопии трубку вводят в трахею через рот, а при нижней - через уже имеющийся трахеостомическая отверстие.
Наиболее информативным и щадящим методом исследования гортани, трахеи и бронхов является фіброларинготрахеобронхоскопія , которую выполняют с помощью волоконного бронхоскопа.
Больной лежит на спине. Обезболивают слизистую оболочку носа, глотки и гортани смазкой и заливкой в их просвет раствора анестетика. Бронхоскоп вводят через одну половину носа и глотку в гортань, а при необходимости - в трахею и бронхи. Преимуществом этого метода является возможность осмотреть желудочки гортани (которые обычными средствами исследовать невозможно), главные и долевые бронхи, а также взять с этих труднодоступных участков кусочек тканей для исследования (биопсия).
АНАТОМІЯ, ФІЗІОЛОГІЯ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ ВЕСТИБУЛЯРНОГО АНАЛІЗАТОРА
(Підрозділ № 4)
Анатомія внутрішнього вуха
Внутрішнє вухо складається з кісткового і перетинчастого лабіринтів; при цьому кістковий лабіринт оточує перетинчастий у вигляді футляра. Перетинчастий лабіринт заповнений ендолімфою, а вільний простір між кістковим і перетинчастим лабіринтами – перилімфою, що за складом нагадує спинномозкову рідину.
У внутрішньому вусі розрізняють присінок, три півколові канали і завиток. Присінок та півколові канали є периферичним відділом вестибулярного аналізатора, у завитці знаходиться рецептор слухового аналізатора. Кістковий лабіринт: 1 - вікно завитки (кругле); 2 - стремінце, основа якого закриває вікно присінка (овальне); 3 - ампула сагітального півколового каналу; 4 - ампула горизонтального півколового каналу; 5 - горизонтальний півколовий канал; 6 - сагітальний півколовий канал; 7 - фронтальний півколовий канал; 8 - спільна ніжка сагітального і фронтального півколових каналів; 9 - ампула фронтального півколового каналу; 10 - присінок; 11 - верхівка завитки; 12 - основний завиток завитки
|
|
Присінок – це центральна частина кісткового лабіринту, на зовнішній стінці якого розміщене вікно присінка, на протилежній, внутрішній стінці є дві заглибини для перетинчастих мішечків присінка. Передній мішечок сполучається з перетинчастим завитком, що розташований спереду від присінка, а задній мішечок (маточка) – з трьома перетинчастими півколовими каналами, що містяться позаду і догори від присінка. У кожному мішечку знаходяться рецептори отолітового апарата – вестибулярна пляма, що є підвищенням з підтримуючих та волоскових клітин. Довгі волоски останніх підносяться над поверхнею епітелію і заходять в драглисту речовину, в яку вкраплені кристали кальцію – отоліти, питома вага яких значно перевищує вагу оточуючої рідини. Під дією сили тяжіння та під час прискорених рухів тіла внаслідок різної питомої ваги отолітів і оточуючої рідини волоски або натягуються, або стискаються, що і спричиняє подразнення отолітового апарата.
Півколові канали розташовані в трьох взаємно перпендикулярних площинах, їх є три: зовнішній – горизонтальний, передній –фронтальний і задній – сагітальний. Кожний півколовий канал має одну розширену ніжку – ампулярну і другу просту, або гладку. Прості ніжки фронтального і сагітального каналів об’єднуються в одну спільну. На стінках ампули кожного каналу є гребінець, який служить основою для кінцевої щіточки нейрорецептора. Щіточка складається з підтримуючих і волоскових клітин, довгі волоски яких склеєні між собою так, що перегороджують майже весь просвіт ампули. Зміщення ендолімфи при поворотах голови чи рухах по колу викликає згинання волосків щіточки, що і є подразником для рецепторів півколових каналів.
Нейроепітеліальні клітини, розміщені у присінку і в півколових каналах є рецепторами органа рівноваги - вестибулярного апарата та є периферійною частиною вестибулярного аналізатора.
Кровопостачання внутрішнього вуха забезпечується гілками основної артерії і відрізняється тим, що його судини не мають анастомозів.
Іннервація здійснюється присінково-завитковим нервом (VІІІ парою черепно-мозкових нервів).
ВЕСТИБУЛЯРНА ФУНКЦІЯ
Вестибулярний апарат разом з мозочком відіграє велику роль у визначенні положення тіла та його частин в просторі, а також в підтриманні стійкої рівноваги як в спокої, так і під час руху. Крім лабіринту та мозочка, в забезпеченні такої функції беруть участь також орган зору і рецептори, закладені в суглобах, сухожилках, м’язах та шкірі (пропріорецептори). Отже, визначення положення всього тіла чи окремих його частин у просторі є результатом спільної роботи багатьох аналізаторів, але вестибулярний аналізатор має велике значення у цьому процесі.
Чисельні дослідження роботи органа рівноваги виявили ряд закономірностей, які визначають головні принципи функціонування вестибулярного аналізатора. Евальд у 1892 опублікував результати експериментів на голубах, у яких встановив закономірності функціонування ампулярного апарату. Згодом вони дістали назву законів Евальда.
1. Ністагм виникає у площині того півколового каналу, який подразнюють.
2. Рух ендолімфи по горизонтальному півколовому каналу в напрямку ампули (ампулопетальний рух) викликає більшу вестибулярну реакцію, ніж рух ендолімфи у напрямку від ампули (ампулофугальний рух). У вертикальних півколових каналах закономірність зворотна.
3. Ністагм направлений у бік більш активного лабіринта.
В.І.Воячек сформулював ендолімфатичні закони ністагму, що виникають при обертанні тіла.
1. Площина ністагму співпадає з площиною обертання.
2. Ністагм направлений у протилежну сторону від руху ендолімфи.
Адекватними (фізіологічними) подразниками вестибулярного аналізатора є сила тяжіння, а також прямолінійне, кутове або доцентрове прискорення. Його рецептори розміщені у присінку (отолітовий апарат) та півколових каналах (ампулярний апарат). Сила тяжіння чи прямолінійне прискорення викликають зміщення отолітів, чим спричиняють подразнення рецепторів отолітового апарата в мішечках присінка.
Кутові або обертальні рухи призводять до переміщення ендолімфи у півколових каналах, чим викликають подразнення рецепторів їх ампулярних частин. Півколові канали лабіринту розміщені в трьох взаємно перпендикулярних площинах, орієнтація яких тільки приблизно відповідає основним площинам голови людини: в горизонтальній площині (зовнішній або горизонтальний канал), у фронтальній площині (передній або фронтальний канал) та в сагітальній площині (задній або сагітальний канал). Залежно від того, в якій площині відбувається рух голови, подразнюється ампулярний рецептор відповідного півколового каналу: наприклад, обертальний рух в горизонтальній площині викликає подразнення зовнішнього (горизонтального) каналу, що проявляється виникненням горизонтального ністагму (горизонтальне посмикування очей). Якщо площина подразнення орієнтована між двома каналами, то подразнення виникає в ампулах обох каналів, а ністагм буде комбінованим. Так, одночасне подразнення зовнішнього (горизонтального) та переднього (фронтального) півколових каналів викликає горизонтально-ротаторний ністагм.
Чисельні зв’язки вестибулярної частини лабіринту з мозочком, довгастим та спинним мозком, підкірковими структурами та корою головного мозку зумовлюють виникнення найрізноманітніших реакцій при подразненні вестибулярного апарата. Вестибуло-сенсорні реакції виникають через зв’язок внутрішнього вуха з центрами чуття і проявляються запамороченням, відчуттями “провалювання”, “перевороту світу”, ейфорією чи абстиненцією тощо.
Вестибуло-соматичні реакції забезпечуються зв’язками лабіринту з мозочком, руховими центрами головного та спинного мозку і включають рефлекси на поперечносмугасті м’язи (рефлекси на м’язи кінцівок, тулуба, шиї, очей). Рефлекси на м’язи очей проявляються ритмічним посмикуванням очних яблук (ністагм) у відповідь на подразнення вестибулярного аналізатора. Рефлекси на інші м’язи проявляються зміною їх тонусу та виникненням захисних рухів тулуба, кінцівок, шиї, очей. Це забезпечує правильну координацію рухів при зміні положення тіла у просторі та сприяє підтриманню постійної рівноваги. Наприклад: коли Ви починаєте підскальзуєтесь на слизькій дорозі, Ваші руки, ноги, тулуб, голова роблять рух, протилежний напрямку падіння. І не встигаючи подумати, Ваше тіло випростовується і Ви йдете далі. У цій складній захисній реакції не останню роль відіграє лабіринт.
Вестибуло-вегетативні реакції виникають внаслідок зв’язку лабіринту з вегетативними центрами головного і спинного мозку. Вони проявляються нудотою, блюванням, блідістю чи почервонінням шкіри, посиленим потовиділенням, зміною частоти пульсу та дихання, зміною артеріального тиску тощо.
ДОСЛІДЖЕННЯ ВЕСТИБУЛЯРНОЇ ФУНКЦІЇ
Дослідження вестибулярної функції починають з опитування та огляду хворого, а також застосовують спеціальні (вестибулярні) проби. Звичайно хворі із захворюванням вестибулярного апарата скаржаться на запаморочення, нестійкість, хитку ходу, іноді – нудоту та блювання. У таких пацієнтів часто спостерігаються спонтанні вестибулярні розлади, тобто такі симптоми, яких в нормі не буває. Серед них найпомітнішими є ністагм, розлади координації та рівноваги.
Спонтанний ністагм (ритмічні посмикування очей) виявляють при погляді на палець лікаря, який розміщують на відстані 50-70 см від очей хворого прямо перед ним. Однією рукою лікар тримає підборіддя пацієнта, щоб той не рухав головою. Палець іншої руки спочатку розміщують по центру зору хворого, фіксуючи його погляд на пальці лікаря, та повільно переміщають: горизонтально – в один бік, а потім в інший; вертикально – спочатку вгору, потім вниз. Хворого просять дивитись на палець лікаря, не рухаючи головою. При цьому оцінюють стан очей пацієнта як у положеннях крайнього відведення, так і по центру.
В нормі буває тільки установочний ністагм – поодинокі посмикування очних яблук, після яких око займає нерухоме фіксоване положення. При порушенні функції вестибулярного аналізатора виникають самовільні посмикування очей у горизонтальному чи дугоподібному напрямках (горизонтальний чи горизонтально-ротаторний ністагм).
За джерелом походження ністагм буває викликаний та спонтанний. Викликаний ністагм виникає внаслідок зовнішнього подразнення (гойдання на гойдалці, обертання на кріслі Барані, вливання у одне вухо холодної води тощо); спонтанний ністагм виникає внаслідок патологічного процесу в організмі.
Ністагм розрізняють за 6 характеристиками:
1. За напрямком (вправо, вліво, вверх, вниз тощо), напрямком вважають напрямок швидкої фази руху очей;
2. За площиною (горизонтальний, вертикальний, ротаторний, змішаний). Площину визначає площина, у якій рухаються очні яблука.
3. За амплітудою (дрібно розмашистий, середньо розмашистий, крупно розмашистий).
4. За силою (І ступінь - ністагм виникає лише при погляді в бік швидкої фази; ІІ ступень – ністагм з’являється у двох положеннях очей - при погляді в бік швидкої фази та при погляді по центру, 3 ступінь – ністагм є при погляді в усі три боки).
5. За швидкістю (в’ялий та живий) визначається швидкістю рухів очних яблук.
6. За тривалістю (час який продовжується ністагм).
Ністагм це циклічний рух очей, який має дві фази – повільну і швидку. Оскільки швидкий рух очей легше помітний для спостерігача, за напрямок ністагма вибрали бік швидкої фази руху очних яблук. Ця фаза генерується у центральних відділах головного мозку і зникає, якщо людину ввести в наркоз (око зупиняється у крайньому положенні відведення). Повільна фаза ністагма генерується у ампулярному апараті, тому при патологічних станах, пов’язаних з ураженням лабіринта, прояви більшості вестибулярних тестів у таких хворих пов’язують з напрямком повільної фази ністагма.
ДОСЛІДЖЕННЯ СТІЙКОСТІ У ПОЗІ РОМБЕРГА
Обстежуваний стоїть, носки і п’яти разом, руки витягнуті перед собою, пальці рук розставлені. Лікар стоїти позаду і страхує обстежуваного, щоб той не впав (але не торкається його). В нормі обстежуваний стоїть впевнено і майже не хитається.
Якщо у позі Ромберга пацієнт стоїть не стійко і його хилить у якийсь бік, то хворому пропонують повернути голову на 90° спочатку у один бік, а потім - у інший. При ураженні лабіринта напрямок падіння після повороту голови буде змінюватися у відповідності до положення голови. При ураженні мозочка напрямок падіння після повороту голови змінюватись не буде, пацієнт з такою патологією переважно падає у бік ураженого мозочка або назад.
ПРЯМА ХОДА
Обстежуваному пропонують пройти з закритими очима п’ять кроків вперед по прямій лінії (намальованій на підлозі), і не обертаючись та не відкриваючи очей зробити п’ять кроків назад - у вихідну точку, (рухаючись спиною вперед).
В нормі обстежуваний не відхиляється від прямої лінії та майже точно повертається назад. При ураженні лабіринта хворий відхиляється від прямої лінії у бік повільної фази ністагма, а при ураженні мозочка - у бік ураження.
ФЛАНГОВА ХОДА
Обстежуваному пропонують закрити очі та зробити 5 приставних кроків вправо по прямій лінії (правим боком вперед), а потім не відкриваючи очей зробити 5 приставних кроків вліво (рухаючись лівим боком вперед), намагаючись потрапити у вихідну точку.
В нормі та ураженні лабіринта обстежуваний не майже відхиляється від прямої лінії та повертається назад (флангова хода виконується у обидва боки). При ураженні мозочка хворий не може виконати флангову ходу у бік ураження, а у здоровий бік хода виконується.
ПАЛЬЦЕ-ПАЛЬЦЕВА ПРОБА (ВКАЗІВНА)
Лікар сідає напроти обстежуваного, витягує вперед руки на рівні грудей та витягує вказівні пальці, решта пальців стиснуті у кулаках. Руки обстежуваного - на колінах, а пальці у такому ж положенні. Обстежуваному пропонують підняти руки та доторкнутися одночасно пальцями обох рук до пальців лікаря. Спочатку це треба тричі зробити з відкритими очима, а потім хворому пропонують закрити очі і повторити процедуру. В нормі обстежуваний попадає своїми пальцями у пальці лікаря.
При ураженні лабіринта хворий промахується обома руками у бік повільної фази ністагма. При ураженні мозочка хворий промахується однією рукою на боці ураженні і у бік ураження.
ПАЛЬЦЕ-НОСОВА ПРОБА
Обстежуваному пропонують відвести в сторони руки та почергово доторкнутися вказівним пальцем однієї руки до власного носа, а потім – вказівним пальцем іншої руки до власного носа. Це треба двічі зробити з відкритими очима, потім хворому пропонують закрити очі і повторити процедуру. В нормі обстежуваний попадає своїми пальцями у власний ніс.
При ураженні лабіринта хворий промахується обома руками у бік повільної фази ністагма (потрапляє у власну щоку). При ураженні мозочка хворий промахується однією рукою на боці ураженні і у бік ураження.
Для дослідження функції півколових каналів виконують обертову, калоричну та пресорну проби.
ОБЕРТОВА ПРОБА
Необхідний засіб:
1 Крісло Барані, що може обертатись в горизонтальній площині навколо своєї вертикальної осі.
Пробу виконують таким чином: хворому пропонують сісти в крісло Барані, заплющити очі та нахилити голову вперед на 30°, щоб вивести горизонтальний півколовий канал у площину обертання. Для подразнення фронтального каналу голову хворого закидають назад на 60°, а для подразнення сагітального каналу – схиляють до одного плеча.
Після цього крісло обертають навколо вертикальної осі із швидкістю 10 обертів за 20 с. Коли крісло зупиняють, секундоміром фіксують час і пропонують хворому відкрити очі та слідкувати за пальцем лікаря, який повільно відводять спочатку вправо, а потім – вліво. При цьому спостерігають за посмикуваннями очних яблук, які в нормі виконують дрібні горизонтальні рухи (горизонтальний ністагм). Занотовують, коли ністагм зникне. У більшості людей з нормальною збудливістю вестибулярного аналізатора тривалість післяобертового ністагму при подразненні горизонтального півколового каналу складає в середньому 25-35 с, при подразненні фронтального та сагітального каналів - 10-20 с.
Обертова проба ґрунтується на тому, що в результаті обертання тіла виникає переміщення ендолімфи в півколових каналах. Це переміщення викликає подразнення рецепторів ампулярного апарата, що супроводжується появою вестибулярних явищ (ністагм, нудота, запаморочення тощо).
КАЛОРИЧНА ПРОБА
Необхідні засоби
1. Шприц Жане
2. 100 мл води кімнатної температури (20° С)
3. Ниркоподібний лоток
4. Водний термометр
5. Секундомір
При цій пробі проводиться дослідження правого чи лівого лабіринта окремо. Обстежуваний сидить на кріслі закинувши голову назад на 60° або лежить на кушетці з піднятим головним кінцем так, щоб голову схилити до грудей на 30°. У такому положенні зовнішній (горизонтальний) півколовий канал знаходиться у вертикальному положенні. Після цього шприцом Жане у зовнішній слуховий прохід вливають за 10 сек 100 мл холодної або гарячої води.
Вливання у вухо холодної чи гарячої води викликає зміну температури ендолімфи у зовнішньому півколовому (горизонтальному) каналі та її рух, а це, у свою чергу, викликає появу комплексу вестибуло-сенсорних, вестибуло-соматичних та вестибуло-вегетативних реакцій.
Вливання холодної води спричиняє рух ендолімфи в напрямку від ампули охолодження зовнішнього півколового каналу та рух ендолімфи у ньому, а це (нудоту, відчуття провалювання, ністагм тощо).
В нормі після вливання води кімнатної температури (20° С) спостерігається ністагм у протилежний бік, що триває в нормі 30-60 с; після вливання теплої води (44° С) виникає ністагм у той самий бік та триває 60-90 с. Відсутність або зменшення тривалості ністагму при калоричній пробі може вказувати на зниження збудливості вестибулярного апарата (загибель лабіринту).
В основі калоричної проби лежить факт переміщення ендолімфи у півколових каналах лабіринту, що виникає через зміну температури у зовнішніх відділах горизонтального півколового каналу під впливом штучного зігрівання або охолодження.
При наявності сухої перфорації калоричну пробу проводити не слід, щоб не викликати загострення хронічного середнього отиту.
ПРЕСОРНА (ФІСТУЛЬНА, ПНЕВМАТИЧНА) ПРОБА
Необхідні засоби
1. Балон Політцера.
2. Секундомір
Проба проводиться окремо для кожного вуха і виконується шляхом декількох натискувань пальцем на козлик, яким щільно прикривають вхід у зовнішній слуховий прохід. Таку пробу можна також провести за допомогою балона Політцера, що дає змогу створити значно більші перепади тиску в зовнішньому слуховому проході. Оливу, з’єднану з балоном, герметично вводять у слуховий прохід та натискуваннями на нього викликають згущення чи розрідження повітря у зовнішньому вусі.
У нормі ніяких вестибулярних проявів при таких діях не виникає – “негативний фістульний симптом”. При деяких патологічних станах – фістула горизонтального півколового каналу (яка буває у хворих на хронічний гнійний середній отит) під час проведення проби в обстежуваного виникають вестибулярні явища: ністагм, нудота, відчуття провалювання тощо. Виникнення вестибулярних явищ пов’язане з тим, що зміни тиску повітря в зовнішньому слуховому проході через дефект стінки лабіринту (фістулу) передаються на його рідини, викликаючи рух пери- та ендолімфи. Цей рух рідин в півколових каналах спричиняє подразнення вестибулярного апарата та появу вестибуло-сенсорних, вестибуло-соматичних та вестибуло-вегетативних реакцій – “позитивний фістульний симптом”.
Описано випадок, коли енергійне неодноразове проведення хворому фістульної проби сприяло поширенню запального процесу із середнього вуха на внутрішнє. Через це пробу слід виконувати, щоб поступово збільшуючи тиск у зовнішньому слуховому проході (спочатку натискуючи на козлик, а при від’ємному результаті – застосування балона Політцера).
КЛІНІЧНА АНАТОМІЯ, ФІЗІОЛОГІЯ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ НОСА, ПРИНОСОВИХ ПАЗУХ ГЛОТКИ, ГОРТАНІ, ТРАХЕЇ, БРОНХІВ І СТРАВОХОДУ
(Підрозділ № 5)
Клінічна анатомія носа
Ніс є початковим відділом верхніх дихальних шляхів і поділяється на зовнішній ніс, порожнину носа та навколоносові пазухи.
Зовнішній ніс своєю формою нагадує неправильну тригранну піраміду. Верхній відділ носа, що міститься під лобною кісткою, називається коренем носа. Дві бокові поверхні носа сходяться під кутом, утворюючи спинку носа, яка внизу закінчується кінчиком (верхівкою) носа. Нижні відділи зовнішніх поверхонь носа називаються крилами носа, а нижні їх вільні краї обмежують ззовні вхід в порожнину носа – ніздрі.
|
|
|
|
Зовнішній ніс складається з кісткових, хрящових і м’яких тканин. Кістковий відділ носа утворений парними носовими кістками, що з’єднуються з носовими відростками лобної кістки і двома лобними відростками верхньої щелепи. Хрящовий відділ зовнішнього носа складається з кількох парних хрящів: латеральних трикутної форми хрящів носа, великих крильних хрящів і малих крильних хрящів. Зовнішній ніс вкритий шкірою, яка містить велику кількість сальних залоз.
Порожнина носа межує: зверху – через ситоподібну пластину решітчастої кістки з передньою черепною ямкою, знизу – через тверде піднебіння з порожниною рота, з боків – через тонку кісткову пластину з орбітами і навколоносовими пазухами. Назовні порожнина носа відкривається ніздрями, а назад через два поруч розташованих овальної форми отвори (праву і ліву хоани) з’єднується з носоглоткою.
Анатомія перегородки носа: 1 – тверде піднебіння; 2 – леміш; 3 – основна пазуха; 4 – турецьке сідло; 5 – вічко основної пазухи; 6 – ситоподібна пластинка решітчастої кістки; 7 – півнячий гребінь; 8 – лобна пазуха; 9 – вертикальна пластинка решітчастої кістки; 10 – носова кістка; 11 – чотирикутний хрящ перегородки носа.
Перегородка носа ділить носову порожнину на дві половини: праву і ліву. Вона складається з двох частин: кісткової і хрящової . Кісткова (задньо-верхня) частина утворена лемешем і перпендикулярною пластинкою решітчастої кістки, а хрящова (передньо-нижня) – чотирикутним хрящем.
Зовнішня, або бокова, стінка порожнини носа є найбільш складною і дуже важливою в практичному відношенні. В її утворенні беруть участь такі кісткові утвори: носова кістка, лобний відросток верхньої щелепи, слізна кістка, решітчаста кістка, піднебінна кістка і крилоподібні відростки основної кістки.
Анатомія носа та носоглотки: 1 – вічко слухової труби; 2 – глотковий мигдалик; 3 – основна пазуха; 4 – вічко основної пазухи; 5 – ситоподібна пластинка решітчастої кістки; 6 – лобна пазуха; 7 – верхня носова раковина; 8 – середня носова раковина; 9 – нижня носова раковина; 10 – присінок носа; 11 – тверде піднебіння.
На зовнішній стінці порожнини носа з кожного боку є три раковини: нижня, середня і верхня. Середня і верхня носові раковини належать до решітчастої кістки, а нижня є самостійною кісточкою, що має вигляд тонкої зігнутої пластини. Відповідно до носових раковин на зовнішній стінці порожнини носа, розрізняють носові ходи: нижній, середній і верхній. Нижній носовий хідміститься між дном порожнини носа і нижньою носовою раковиною, середній – між нижньою і середньою носовими раковинами,верхній – між середньою і верхньою носовими раковинами. Крім того, є загальний носовий хід, який має вигляд вузької щілини, розміщеної між перегородкою носа і вільними краями всіх носових раковин.
Порожнина носа через особливі отвори – вічка – сполучається з навколоносовими пазухами. В середній носовий хід відкриваються більшість пазух: верхньощелепна (гайморова), лобна, а також передні й середні комірки решітчастої кістки. Вивідні отвори цих пазух містяться під середньою носовою раковиною – у півмісяцевій щілині, яку вперше описав М.І. Пирогов. У верхній носовий хід відкриваються задні комірки решітчастого лабіринту й основна пазуха.
Анатомія порожнини носа та навколоносових пазух: 1 – верхньощелепна пазуха; 2 – передні комірки решітчастої кістки; 3 – середні комірки решітчастої кістки; 4 – лобна пазуха; 5 – верхня носова раковина; 6 – вічко передніх комірок решітчастої кістки; 7 – середня носова раковина; 8 – вічко верхньощелепної пазухи; 9 – нижня носова раковина; 10 – перегородка носа; 11 – загальний носовий хід; 12 – нижній носовий хід; 13 – середній носовий хід; 14 – верхній носовий хід.
Під нижньою носовою раковиною на 1,5-2 см назад від її переднього кінця відкривається носослізний канал, який з’єднує порожнину носа з орбітою.
Верхня стінка, або дах порожнини носа, утворена ситоподібною пластинкою решітчастої кістки, через отвори якої в ніс з черепа проходять гілочки нюхового нерва, артерії та вени.
Нижня стінка, або дно носової порожнини утворена піднебінним відростком верхньої щелепи та горизонтальною пластинкою піднебінної кістки.
Уся порожнина носа вистелена слизовою оболонкою, вкритою багаторядним циліндричним миготливим епітелієм, рух війок якого спрямований назад – в напрямку хоан та носоглотки. Присінок носа вкритий шкірою, що має волоски та сальні залози, в яких може розвиватись запальний процес – виникають фурункули.
У порожнині носа розрізняють дихальну і нюхову зони (ділянки). Такий розподіл не зовсім точний, оскільки струмінь повітря під час вдиху проходить не тільки через дихальну зону, а завихрюється і проникає у верхні ділянки порожнини носа – у нюхову зону. Лише під час видиху повітря проходить переважно через дихальну ділянку. Вважають, що дихальна зона займає, в основному, нижній і середній носові ходи, а нюхова – верхню частину середньої носової раковини, всю поверхню верхньої носової раковини і протилежну частину перегородки носа.
Слизова оболонка нюхової ділянки характеризується дуже складною і високодиференційованою будовою. Вона містить нюхові й підтримуючі клітини. До нюхових клітин підходять нервові волокна нюхового нерва, які об’єднуються в невеликі пучки і заглиблюються в слизову оболонку. В слизовій оболонці носа (особливо в дихальній зоні) розміщуються чисельні залози, які за характером своєї секреції належать до слизових.
Кровоносні судини зовнішнього носа такі: артерія спинки носа – кінцева гілка очної артерії (з басейну внутрішньої сонної артерії), яка йде до шкіри кореня і спинки носа, і кутова артерія (з басейну зовнішньої сонної артерії), яка йде до внутрішнього кута ока, де вказані судини анастомозують між собою. Вени зовнішнього носа та прилеглих ділянок дуже тонкостінні та не мають клапанів, тому в них може виникати ретроградний (зворотний) потік крові – з обличчя у порожнину черепа, – що часто є причиною розвитку важких внутрішньочерепних ускладнень при фурункулах зовнішнього носа.
Кровопостачання порожнини носа здійснюють передня і задня решітчасті артерії (гілки внутрішньої сонної артерії) та крилопіднебінна артерія (гілка верхньощелепної артерії), яка є основним джерелом кровопостачання порожнини носа. Вени носової порожнини повторюють хід однойменних артерій.
Шкіра зовнішнього носа та слизова оболонка порожнини носа мають поверхневу і глибоку сітку лімфатичних судин, що сполучаються з підоболонковим простором головного мозку. Ця обставина відіграє неабияку роль у поширенні інфекції з носа в порожнину черепа.
Чутливі нерви носа походять від першої і другої гілок трійчастого нерва. Гілки нюхового нерва проникають у порожнину носа через отвори ситоподібної пластинки решітчастої кістки, їх закінчення підходять до нюхових клітин, утворюючи рецептори. Центральні відділи нюхового аналізатора знаходяться в особливих високодиференційованих ділянках нюхової зони кори головного мозку.
Клінічна анатомія навколоносових пазух
Навколоносові пазухи – це невеликі за об’ємом порожнини, які знаходяться у кістках лицевого черепа. Усі вони в нормі заповнені повітрям, яке проникає сюди з порожнини носа через вічка або канали.
Верхньощелепна, або гайморова, пазуха парна, є найбільшою серед навколоносових пазух і за своєю формою нагадує три- або чотиригранну піраміду. Її об’єм становить в середньому 8-10 мл, а іноді сягає 30 мл . Пазуха має 5 стінок: верхню, нижню, внутрішню, задню і передню.
|
Верхня стінка гайморової пазухи є нижньою стінкою орбіти, через цю стінку можливе поширення інфекції з верхньощелепної пазухи на очницю та носослізні шляхи.
Нижня стінка пазухи утворена твердим піднебінням, в її передньо-зовнішніх відділах в просвіт пазухи можуть виступати корінці 4-7 верхніх зубів, запалення яких часто спричиняє захворювання пазухи.
Задня стінка пазухи відповідає верхньощелепному горбові, що відділяє пазуху від крилопіднебінної ямки. Передня, або лицева, стінка пазухи утворює передню стінку верхньої щелепи. На передній стінці знаходиться вдавлення – собача ямка, вище якої відкривається канал, де проходить друга гілка трійчастого нерва.
Внутрішня стінка верхньощелепної пазухи відповідає рівню нижнього і середнього носових ходів. У своїх нижніх відділах ця стінка товста, а вгорі – на рівні середнього носового ходу – тоншає і в певних ділянках може складатись лише з двох шарів слизової оболонки. На цій стінці знаходиться вічко (діаметр отвору – приблизно 3-5 мм), через яке верхньощелепна пазуха сполучається із середнім носовим ходом порожнини носа. Внутрішня стінка пазухи під нижньою носовою раковиною (нижній носовий хід) є місцем її проколу, що застосовується для діагностики та лікування захворювань пазухи. Ця стінка межує також з кістковими комірками решітчастого лабіринту, звідки запальний процес може переходити на верхньощелепну пазуху.
Лобна пазуха парна, міститься в товщі луски лобної кістки. У ній розрізняють передню, задню, внутрішню і нижню стінки. Середній об’єм пазухи складає 5 мл. Досить часто обидві пазухи (ліва і права) в однієї людини розвинені нерівномірно. Іноді немає однієї або навіть обох лобних пазух. Вивідний протік цієї пазухи – лобно-носовий канал– відкривається у середній носовий хід, має довжину 12-16 мм та є досить вузьким і покрученим. Такі особливості будови лобно-носового каналу зумовлюють утруднений відтік ексудату з пазухи, що сприяє розвитку запальних процесів.
Решітчастий лабіринт складається (з кожного боку) з 3-10 невеликих кісткових комірок (клітин), що можуть мати різну величину. Їх поділяють на три групи: передні, середні й задні. Передні та середні комірки решітчастого лабіринту відкриваються у середній носовий хід, а задні – у верхній.
Основна (клиноподібна) пазуха парна, міститься в тілі основної (клиноподібної) кістки. У цій пазусі розрізняють верхню, нижню, передню, задню, внутрішню і зовнішню стінки. У передній стінці знаходиться отвір – вічко, яким основна пазуха відкривається у верхній носовий хід.
Фізіологічне значення навколоносових пазух полягає в тому, що вони:
1. Є резонаторами голосу.
2. Відіграють амортизаційну роль (під час удару в обличчя вони послаблюють удар).
3. Полегшують вагу лицевого черепа.
Фізіологія носа
Ніс виконує дихальну, захисну, резонаторну і нюхову функції.
Дихальна функція носа полягає в проведенні повітря в напрямку нижніх дихальних шляхів. При звичайному носовому диханні через порожнину носа під час одного вдиху чи видиху проходить приблизно 500 мл повітря. Враховуючи те, що в нормі людина робить 16-18 дихальних рухів за хвилину, через ніс за цей час проходить 8-9 л повітря.
Захисна функція носа полягає в зігріванні, зволоженні, знепиленні й знезаражуванні повітря, нейтралізації шкідливих газоподібних речовин, а також у видаленні сторонніх тіл за допомогою рефлекторних актів чхання, кашлю та сльозотечі. Під час вдиху повітря “стикається” з нижньою носовою раковиною, завихрюється і проходить через загальний та середній носові ходи до носоглотки. При завихренні пил та бактерії, що містяться в повітрі краще, контактують із слизовою оболонкою, прилипають до носового слизу й осідають на стінках порожнини носа. Слиз, що виділяється залозами слизової оболонки носа, зволожує повітря, має бактерицидну дію та може нейтралізувати дим і шкідливі хімічні речовини. Частинки пилу, що осіли на стінках порожнини носа, переносяться миготливим епітелієм до носоглотки, а потім випльовуються або проковтуються.
Добре кровопостачання слизової оболонки носа, завихрення повітря при проходженні через носову порожнину сприяють його зігріванню та зволоженню. Тому повітря, яке потрапляє в легені, просуваючись через порожнину носа, зігрівається, зволожується та значною мірою очищається від пилу і бактерій. При диханні ротом усі ці шкідливості не усуваються і непідготовлене повітря безпосередньо потрапляє у глотку, гортань і нижні дихальні шляхи, викликаючи в них різноманітні патологічні зміни. Таким чином, носове дихання є фізіологічним і тому має великі переваги перед ротовим.
Порожнини носа та навколоносових пазух є резонаторами голосу. Завдяки цій функції голос людини набуває гучності та тембру (забарвлення), а з розвитком патологічних станів порожнини носа чи пазух – змінюється. При відсутності або порушенні носового дихання голос втрачає свою гучність та набуває глухуватого, носового відтінку – стає гугнявим. Таке явище має назву закритої гугнявості. Якщо у хворого внаслідок патологічного процесу виникає параліч м’якого піднебіння, то під час розмови носоглотка постійно залишається відкритою, тому звуки теж набувають носового відтінку. Цей стан носить назву відкритої гугнявості.
Нюхова функція забезпечується тим, що, проходячи разом з повітрям через нюхову зону, пахучі речовини подразнюють рецептори нюхового аналізатора. Це викликає у людини нюхові відчуття. Роль нюху полягає не тільки в контролі якості тих речовин, які надходять з повітрям у дихальні шляхи, але й у визначенні, нарівні зі смаком, якості їжі, що надходить у травний тракт. Крім того, нюх має велике значення для рефлекторного виділення травних соків.
ОСНОВНІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ НОСА І НАВКОЛОНОСОВИХ ПАЗУХ
Обстеження хворого із захворюванням носа та навколоносових пазух починають з бесіди з ним, під час якої з’ясовують скарги пацієнта, історію даного захворювання, інші перенесені захворювання (збирають анамнез). Потім виконують об’єктивне обстеження носа та навколоносових пазух і проводять функціональні дослідження. Оскільки більшість ЛОР-захворювань спричиняються хворобами носа і навколоносових пазух, їх обстеження повинно передувати дослідженню вуха, глотки чи гортані.
Скарги, які примусили хворого звернутись за допомогою, можуть включати: а) біль у зовнішньому носі чи навколишніх ділянках, що може мати різний характер, інтенсивність та локалізацію; б) утруднення носового дихання однією чи обома половинами носа; в) виділення з носа, що бувають серозного, слизового, гнійного, кров’янистого чи змішаного характеру; г) зниження нюху чи його повна відсутність; д) поява неприємного запаху, який відчуває сам хворий або оточуючі. Не менш важливо з’ясувати загальне самопочуття хворого, наявність головного болю, підвищення температури тіла, ознобу тощо.
При зборі анамнезу хвороби з’ясовують: з яких проявів і з якої причини почалося дане захворювання, як воно перебігало, чи проводилось у минулому лікування і яке, його ефективність. Потім переходять до збору анамнезу життя – цікавляться загальним станом здоров’я, іншими перенесеними захворюваннями, умовами праці та побуту тощо.
Об’єктивне дослідження носа та навколоносових пазух включає: зовнішній огляд, пальпацію і перкусію носа та навколишніх ділянок, визначення дихальної та нюхової функцій носа, проведення передньої та задньої риноскопії, зондування ґудзиковим зондом носових ходів і хоан.
Додаткові методи обстеження, які використовуються при захворюваннях носа та навколоносових пазух, об’єднують: лабораторні аналізи крові, сечі, спинномозкової рідини та виділень з носа (посів на флору та на чутливість до антибіотиків); пункцію навколоносових пазух; діафаноскопію; гістологічне дослідження тканин; рентгенологічні методи обстеження (рентгенографія, комп’ютерна томографія) та ядерно-магнітно-резонансне дослідження; ендоназальні методи дослідження, що виконуються за допомогою волоконної оптики тощо.
ОГЛЯД ТА ПАЛЬПАЦІЯ ЗОВНІШНЬОГО НОСА І НАВКОЛИШНІХ ДІЛЯНОК
Огляд зовнішнього носа є складовою частиною огляду всього обличчя, під час якого визначають стан та цілісність шкірного покриву, набряк чи деформацію відповідних ділянок, симетричність тканин правого та лівого боків обличчя. Користуючись загальним освітленням можна також оглянути передні відділи порожнини носа. Для цього його верхівку великим пальцем піднімають угору і водночас незначно повертають голову хворого праворуч і ліворуч.
Пальпацію зовнішнього носа та оточуючих ділянок виконують великим та вказівним пальцями однієї або обох рук. При цьому визначають: набряк тканин обличчя, болючість конкретних його ділянок, крепітацію (появу хрусту під час пальпації), патологічну рухомість тканин черепа (рухомість таких ділянок, які в нормі є нерухомими). Останні два симптоми допоможуть у діагностиці переломів кісток лицевого скелета. Поява болючості у місцях проекцій навколоносових пазух вказує на можливе їх ураження. Так, при запаленні верхньощелепної пазухи спостерігається болючість під час пальпації верхніх відділів собачої ямки, при запаленні лобної пазухи – болючість нижніх відділів чола та верхньо-внутрішньої стінки орбіти.
Лобні пазухи іноді досліджують легким постукуванням по внутрішньо-нижній поверхні чола, яке проводять вказівним пальцем. При цьому порівнюють больові відчуття на симетричних ділянках правого і лівого боків. Після пальпації носа виконують передню і задню риноскопію (див.).
ВИЗНАЧЕННЯ ДИХАЛЬНОЇ ФУНКЦІЇ НОСА
Необхідний засіб:
1. жмутик вати або нитка.
Для визначення прохідності повітря через порожнину носа лікар по черзі підносить жмутик розпушеної вати до кожної ніздрі хворого і пропонує вільно дихати носом – визначаючи, так зване, нефорсоване дихання . Потім лікар закриває одну, а потім іншу ніздрю обстежуваного, притискаючи крило носа до носової перегородки своїм вказівним пальцем. Обстежуваному пропонують робити звичайної сили вдихи і видихи через кожну половину носа окремо. Іншою рукою лікар підносить до відкритої ніздрі жмутик розпушеної вати та спостерігає за її відхиленнями. При порушеній прохідності повітря через відповідну половину носа вата буде коливатись з меншою амплітудою або зовсім не рухатися.
ВИЗНАЧЕННЯ НЮХОВОЇ ФУНКЦІЇ НОСА
Необхідний заcіб:
1. набір пахучих речовин, що містяться в однакових пронумерованих флаконах.
Запропоновано багато методів дослідження нюху, частина з них передбачає якісне визначення нюхової функції, коли пацієнт вказує, чи має запах пахуча речовина, і якщо має – то який. Частина методів передбачає кількісну оцінку нюху, коли визначають мінімальну концентрацію пахучої речовини, що викликає відчуття запаху.
Для визначення нюхової здатності користуються загальновідомими пахучими речовинами, які наливають у однакові флакони з притертими скляними кришками. Відкритий флакон підносять до однієї ніздрі обстежуваного (іншу – притискують пальцем) та пропонують понюхати речовину, яка міститься в склянці. Обстежуваний говорить про свої відчуття. З пахучих речовин для визначення нюхової функції найчастіше застосовують такі: оцет, етиловий спирт, валеріану, нашатирний спирт, воду тощо. Останню використовують для ідентифікації можливих нюхових галюцинацій та ілюзій. Нашатирний спирт застосовують для виявлення симуляцій, оскільки ця речовина не тільки спричиняє відчуття свого різкого запаху, а й подразнює слизову оболонку, що відчуває пацієнт навіть з повною втратою нюху.
ДОСЛІДЖЕННЯ НАВКОЛОНОСОВИХ ПАЗУХ
Одним із основних методів дослідження навколоносових пазух є передня і задня риноскопія (див.). Проводячи передню і задню риноскопію, лікар може виявляти в носових ходах патологічні виділення, що вказує на ураження тієї чи іншої навколоносової пазухи. Важливу діагностичну цінність мають рентгенологічні методи дослідження, пункція верхньощелепної пазухи (див.), в останні роки все ширшого застосування набувають методи ендоназальної діагностики та лікування за допомогою спеціальних оптичних приладів та відеоапаратури.
НАКРУЧУВАННЯ ВАТИ НА ЗОНД З НАРІЗКОЮ
Необхідні засоби:
1. Дротяний зонд з гвинтовою нарізкою на його робочому кінці.
2. Стерильна гігроскопічна вата.
Для виконання багатьох маніпуляцій у носі, вусі чи горлі застосовують так званий ватник – зонд з нарізкою, на який накручують шматочок вати. Нарізка на робочому кінці зонда запобігає зісковзуванню вати під час маніпуляцій. Таким ватником можна видаляти кірки, секрет або сторонні тіла з носа, вуха чи горла або, після занурювання у медикаментозний засіб, змащувати слизову оболонку чи шкіру ЛОР-органів.
Дротяні зонди бувають різної довжини та мають різний діаметр стержня. Для змащування гортані застосовують найдовші зонди, що мають порівняно великий діаметр (гортанний зонд). Для змащування чи очистки носа та глотки використовують коротші та тонші зонди (носовий зонд). При маніпуляціях у вусі застосовують короткі й тонкі зонди (вушний зонд) .
Щоб сформувати ватник у праву руку беруть зонд з нарізкою, у ліву – невеликий шматок вати, який “розстелюють” на вказівному пальці лівої руки. Робочий кінець зонда розміщують на ваті, яку потім складають над зондом так, щоб стержень з нарізкою опинився в товщі вати. Обертаючи пальцями обох рук зонд навколо своєї осі за годинниковою стрілкою, накручують вату на робочий кінець зонда. Вати треба брати стільки, щоб вона повністю закривала металічний кінець зонда, аби не пошкодити стінки органа його гострим краєм. Якщо змащують глотку чи гортань, застосовують зонд більшого діаметра та довжини, на який накручують більшу кількість вати. При маніпуляціях у носі чи вусі переважно використовують тонкі зонди, а товщина вати на робочому його кінці повинна бути такою, щоб він не перекривав просвіту носового ходу або зовнішнього слухового проходу.
Жмутик вати слід щільно накручувати на зонд так, щоб вата не зісковзнула з нього і не залишилась у порожнині носа, вусі чи горлі.
Використану вату з робочого кінця зонда слід знімати за допомогою іншого жмутика вати, яким обгортають зонд лівою рукою відразу нижче нарізки. Обертаючи правою рукою стержень зонда проти годинникової стрілки, лівою рукою просувають вату в напрямку кінця нарізки доти, поки зонд повністю не звільниться від вати.
ЗМАЩУВАННЯ СЛИЗОВОЇ ОБОЛОНКИ НОСА
Необхідні засоби:
1. Носовий зонд з гвинтовою нарізкою на його робочому кінці.
2. Стерильна гігроскопічна вата.
3. Лікарський середник.
4. Носорозширювач.
5. Лобний рефлектор.
6. Джерело світла.
Змащування слизової оболонки носа лікарськими середниками проводять з діагностичною та лікувальною метою. З лікувальною метою застосовують в’яжучі, дезінфікуючі, подразнювальні та припікаючі середники: розчини протарголу, йодинолу, Люголя, ляпісу тощо. З діагностичною метою таке змащування проводять переважно речовинами, що мають судинозвужувальні та знеболювальні властивості: адреналін, дикаїн, лідокаїн тощо.
Розчин дикаїну не можна використовувати в дітей до 10 років через виражену токсичну дію.
До розчину анестетика (дикаїн, лідокаїн, новокаїн) додають 0,1% розчин адреналіну у співвідношенні 1:10. Останній посилює знеболюючий ефект, знижує швидкість всмоктування анестетика в кров та зменшує його токсичний вплив на організм.
Спочатку одягають рефлектор на голову, накручують шматок вати на робочий кінець зонда (див. “Накручування вати на зонд з нарізкою”). Утримуючи зонд правою рукою, зволожують вату в призначеній лікарській речовині (розчини протарголу, ляпісу, йодинолу, дикаїну з адреналіном тощо). При цьому слідкують за тим, щоб на ваті не було надлишку рідини, яка буде розливатись по стінках порожнини носа. Беруть у ліву руку носорозширювач, вводять його дзьоб в правий чи лівий присінок носа та розширюють ніздрю. Вводять зонд у порожнину носа та штриховим чи обертальним рухом змащують слизову оболонку відповідних відділів порожнини носа (загальний, нижній чи середній носові ходи, перегородку носа).
Слід міцно намотати вату на робочий кінець зонда, щоб вона не зісковзнула під час маніпуляції і не потрапила у дихальні шляхи хворого.
ВВЕДЕННЯ В НІС ЛІКАРСЬКИХ СЕРЕДНИКІВ НА ТУРУНДАХ
Необхідні засоби:
1. Багнетоподібний або колінчастий вушний пінцет.
2. Носорозширювач.
3. Стерильні марлеві турунди довжиною 3-7 см або ватні “ковбаски” чи кульки.
4. Мазі, пасти, гелі, суспензії, масляні чи водні розчини тощо.
5. Лобний рефлектор.
6. Джерело світла.
Введення турунд краще проводити після очищення порожнини носа. Вводять лікарські середники в ніс за допомогою невеликої марлевої турунди, яку просочують необхідним медикаментом. Правою рукою беруть вушний чи колінчастий пінцет, яким захоплюють турунду, відступивши на 1-1,5 см від її кінця та занурюють у призначений розчин або витискають на неї мазь з тюбика. Лівою рукою піднімають верхівку носа вгору або розширюють ніздрю носорозширювачем. Пінцетом обережно вводять турунду в ніс і просувають вглиб його порожнини. Виймають пінцет так, щоб введена частина турунди залишилась у носі, знову захоплюють турунду в іншому місці й обережно просувають її глибше. Повторюють такі дії доти, поки турунда повністю не сховається в порожнині носа.
Після введення турунди в ніс ніздрю закривають ватною кулькою. Тривалість перебування турунди у носі залежить від характеру лікарського середника та коливається переважно у межах 15-30 хв, після чого її видаляють з носа пінцетом.
РЕНТГЕНОЛОГІЧНІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ НОСА ТА НАВКОЛОНОСОВИХ ПАЗУХ
Цінну інформацію про стан навколоносових пазух та носа можуть надати рентгенологічні методи дослідження. Серед них застосовують рентгенографію у прямій та боковій проекціях, томографію та комп’ютерну томографію.
На оглядовій рентгенограмі навколоносових пазух з носо-підборідним приляганням контуруються більшість структур лицевого черепа. У нормі навколоносові пазухи добре пневматизовані, щільність їх відображення на знімку порівнюють з щільністю зображення орбіт. При патологічних змінах у пазусі на рентгенограмі розрізняють гомогенне, пристінкове чи нерівномірне затемнення. Гомогенне затемнення пазухи спостерігається при її заповненні ексудатом. Пристінкове затемнення пазух – при потовщенні слизової оболонки її стінок. Поліпи, пухлина або кіста дають нерівномірне затемнення пазухи. Обзорна рентгенограма навколоносових пазух. ЛП- лобна пазуха; Орб -орбіта; РЛ - решітчастий лабіринт; ЗРЛ - затемнення решітчастого лабіринта; ВЧП - верхньощелепна пазуха; ЗПН - затемнення у порожнині носа; ОП- основна пазуха
Рентгенографія пазух у боковій проекції ЛП- лобна пазуха; РЛ - решітчастий лабіринт; ВЩП - верхньощелепна пазуха; ОП- основна пазуха Для визначення характеру ураження навколоносових пазух носа (здебільшого верхньощелепної) використовують контрастну рентгенографію. Для цього безпосередньо перед рентгенографією проводять пункцію пазухи та вводять у неї контрастну речовину (йодоліпол, сергозин). Якщо просвіт пазухи заповнений патологічною тканиною (пухлиною, кістою, поліпом), то на рентгенограмі спостерігається дефект її наповнення контрастною речовиною.
Комп’ютерна томографія має ряд переваг над звичайною рентгенографією, оскільки вона дозволяє виявити патологію не тільки кісткової, а й м’яких тканин хворого.
В останній час до арсеналу методів обстеження структур людського тіла увійшло ядерно-магнітно-резонансне дослідження (ЯМРД). Воно з успіхом застосовується при захворюваннях носа, навколоносових пазух, вуха та горла. Перевагою цього методу є те, що хворий не зазнає шкідливого впливу рентгенівського проміння, а зображення об’єкта не завуальовує суперпозиція кісткової тканини. Недоліком цього метода є порівно висока вартість дослідження.
ПУНКЦІЯ ВЕРХНЬОЩЕЛЕПНОЇ ПАЗУХИ
Необхідні засоби:
1. Голка довжиною 8-10 см із зігнутим кінцем (голка Куликовського).
2. Тонкий зонд з нарізкою на робочому кінці.
3. Носорозширювач.
4. Стерильна вата.
5. Розчин анестетика (1-2% розчин дикаїну або 10 % розчин лідокаїну з адреналіном у співвідношенні 1:10).
6. Шприц об’ємом 10-20 мл.
7. 100 мл теплого дезінфікуючого розчину (фурациліну 1:5000).
Перед проведенням пункції слід знеболити слизову оболонку нижнього носового ходу змащуванням його стінок анестетиком на зонді.
При знеболюванні слід щільно намотувати вату на зонд з нарізкою, оскільки при виведенні зонда з носа вата може залишитись в носовому ході, де її буває дуже важко знайти.
Голку Куликовського вводять у нижній носовий хід та орієнтують її напрямок на зовнішній кут однойменного ока. Просувають голку трохи глибше, проникаючи через кісткову стінку пазухи у її просвіт. При цьому виникає характерний хрускіт. Приєднують до голки наповнений шприц та промивають дезінфікуючим розчином до отримання чистих промивних вод. Потім вводять у пазуху лікарський середник. При проведенні контрастної рентгенографії в просвіт пазухи вводять контрастну речовину.
Пункція дає можливість визначити:
1. Прохідність вічка, що сполучає верхньощелепну пазуху з порожниною носа.
2. Характер патологічного вмісту (гній або слиз), якщо він є.
3. Об’єм пазухи.
4. При необхідності цитологічні та мікробіологічні властивості ексудату з використанням додаткових досліджень. Окрім того, пункція служить одним із методів лікування гострих та хронічних синуситів.
Іншим сучасним методом дослідження носа та навколоносових пазух є ендоназальне дослідження з використанням волоконної оптики. Для цього застосовують тонкі (4 мм в діаметрі) ригідні (тверді) ендоскопи та набір спеціальних інструментів . Використання ендоскопів, що мають різний кут зору – 0° (прямий), 30°, 70° та 90°, дозволяє обстежити різноманітні структури, які неможливо оглянути при звичайній риноскопії, а також провести хірургічне втручання. Освітлення необхідної ділянки забезпечується холодним світлом через гнучкий світловід від спеціального джерела. Перед оглядом, безумовно, слід провести належну анестезію носа.
Клінічна анатомія глотки
Глотка є порожнинним органом, що розташований між порожнинами носа і рота спереду та гортанню і стравоходом – знизу. Вона одночасно є частиною дихального і харчового трактів, у ній перехрещуються як повітроносний, так і травний шляхи. Відповідно до цього, глотка має 7 отворів, якими сполучається із сусідніми органами:
1. Дві хоани (з порожниною носа).
2. Два вічка слухових труб (з барабанними порожнинами).
3. Зів (з порожниною рота).
4. Вхід в гортань (з гортанню, далі – трахеєю).
5. Вхід у стравохід (зі стравоходом).
Глотка складається з трьох відділів: носоглотки, ротоглотки та гортаноглотки.
Носоглотка (верхня частина глотки) – порожнина, що знаходиться позаду від порожнини носа та сполучається з нею через праву та ліву хоани. На бокових стінках носоглотки відкриваються два глоткові вічка слухових (євстахієвих) труб, які розташовані на рівні задніх кінців нижніх носових раковин та з’єднують носоглотку з барабанними порожнинами.
Біля кожного з вічок розміщені невеликі скупчення лімфоїдної тканини – трубні мигдалики. На задньо-верхній стінці носоглотки є скупчення лімфоїдної тканини, яка утворює глотковий, або третій, мигдалик. У дітей до 5-6 років цей мигдалик часто збільшується (аденоїди) так, що перекриває собою просвіт хоан та утруднює носове дихання. З віком глотковий мигдалик зменшується і на період статевого дозрівання залишається у вигляді розлитого скупчення лімфоїдної тканини, що незначно виступає над поверхнею слизової оболонки та вкриває склепіння носоглотки.
|
|
Площиною, що є продовженням твердого піднебіння назад, носоглотка відділяється від середньої частини глотки – ротоглотки.
Ротоглотка – середня частина глотки; бокові та задня її стінки є продовженням відповідних стінок носоглотки та продовжуючись донизу переходять на нижній відділ глотки. Спереду ротоглотка через зів сполучається з порожниною рота. Зів обмежується: зверху – м’яким піднебінням та язичком, знизу – коренем язика, з боків – передніми та задніми піднебінними дужками.
Між піднебінними дужками з обох боків розташовані піднебінні мигдалики (правий і лівий). На їх поверхні, звернутій у порожнину зіва, є чисельні глибокі розгалужені щілини – лакуни (або крипти). Плоский епітелій, який вкриває вільну поверхню мигдаликів, вистилає також і лакуни. У лакунах можуть накопичуватись секрет, злущений епітелій та рештки їжі, утворюючи пробки. У товщі слизової оболонки задньої та бокових стінок глотки є невеликі скупчення лімфоїдної тканини, що називаються лімфоїдними фолікулами задньої стінки та бокових валиків глотки.
На задній поверхні кореня язика розташоване ще одне скупчення лімфоїдної тканини – язиковий мигдалик.
|
Ці лімфоїдні скупчення глотки утворюють лімфаденоїдне глоткове кільце (Вальдеєра-Пирогова), що включає:
1. Два піднебінні мигдалики.
2. Два трубні мигдалики.
3. Один глотковий мигдалик.
4. Один язиковий мигдалик.
Горизонтальною площиною, яку умовно проводять через верхній край надгортанника або корінь язика, ротоглотка відділяється від гортаноглотки.
Гортаноглотка – нижня частина глотки, яка має лійкоподібну форму, що звужуючись донизу, переходить у стравохід. Вона, ніби мішок, обгортає майже зі всіх боків гортань. У передньо-верхній її частині між коренем язика та надгортанником, розташовані валекули. У задньо-нижній частині гортаноглотки з обох боків гортані знаходяться заглибини – грушоподібні синуси.
Стінки глотки вкриті слизовою оболонкою, яка містить багато слизових залоз, що виділяють секрет. Носоглотка вкрита миготливим епітелієм, який є продовженням аналогічного покриву порожнини носа та відіграє значну роль в очищенні та знезараженні повітря. Рото- та гортаноглотка, на відміну від носоглотки, вкриті незроговілим плоским епітелієм. Під слизовою оболонкою глотки розташовані м’язи, які звужують її просвіт, а також напружують та піднімають м’яке піднебіння. Узгоджена дія цих м’язів примушує харчову грудку під час ковтка просуватись в напрямку до стравоходу, не потрапляючи у носоглотку та хоани.
Фізіологія глотки
Глотка виконує чотири основні функції:
1. Дихальну – проходження повітря у гортань.
2. Проходження рідини та їжі у стравохід.
3. Захисну – запобігання проникненню сторонніх тіл та подразнюючих речовин (хімічне та термічне подразнення) у нижчерозміщені відділи травної та дихальної систем; участь в імунітеті, а також зігрівання, зволоження та знезараження повітря тощо.
4. Мовну – артикуляція та резонанс звуків під час мовлення.
Оскільки по глотці проходить як повітря, так і їжа, існують рефлекторні механізми, які регулюють ці процеси.
Коли людина дихає носом, м’яке піднебіння звисає вниз та відкриває шлях для проходження повітря з носа та носоглотки через рото- і гортаноглотку в напрямку до гортані та трахеї і, навпаки, під час ковтання м’яке піднебіння піднімається і щільно притискається до задньої стінки глотки, чим відділяє носоглотку від середньої частини глотки. Це попереджує можливість потрапляння їжі в носоглотку і ніс, що іноді трапляється при паралічах м’якого піднебіння, наприклад, після дифтерії.
Оскільки слизова оболонка глотки має смакові нервові закінчення (на м’якому піднебінні й біля кореня язика), вона виконує ще й смакову функцію.
Рефлекторне скорочення м’язів глотки при різних термічних чи хімічних подразненнях або при потраплянні сторонніх тіл, є одним з проявів захисної функції глотки.
Лімфаденоїдне глоткове кільце теж, в основному, виконує захисну функцію, яка полягає у формуванні імунітету – в мигдаликах дозрівають лімфоцити.
Функціональне дослідження порожнини рота й глотки, якщо не торкатись акту жування й ковтання, зводиться до визначення смаку. З цією метою використовують розчини для визначення:
1. Солодкого смаку (розчин цукру).
2. Гіркого (розчин хініну).
3. Солоного (розчин кухонної солі).
4. Кислого (розчин оцту).
Розчини наносять скляною паличкою окремо на праву й ліву половини язика при щільно закритому носі, щоб виключити нюхові відчуття. Полосканням рота перед кожним новим дослідженням видаляють рештки раніше нанесеної речовини.
У зв’язку з різною іннервацією, передня й задня частини язика мають бути досліджені окремо.
У глотці є три відділи, кожен з яких досліджують притаманним йому способом. Основними серед них є: орофарингоскопія – дослідження ротової частини глотки та порожнини рота, епіфарингоскопія – дослідження носоглотки, та гіпофарингоскопія – дослідження гортаноглотки. ОРОФАРИНГОСКОПІЯ Особливості проведення орофарингоскопії в дітей Деякі діти перешкоджають проведенню дослідження: не відкривають рот, рухають головою, хапають за руки лікаря тощо. У таких випадках слід фіксувати малюка на колінах помічника. Якщо дитина міцно стискає губи і не дає завести шпатель у присінок рота, слід притиснути пальцями ніздрі (закрити ніс) й у момент, коли малюк відкриє рот, щоб вдихнути повітря, швидко ввести шпатель у порожнину рота. Дітям, які вперто стис-кають щелепи, іноді доводиться вводити шпатель через кут рота - позаду заднього корінного зуба та натиснути на корінь язика. Це викликає блювотний рух, дитина рефлекторно відкриває рот. Цим моментом користуються, щоб швидко оглянути порожнину рота та глотки ЕПІФАРИНГОСКОПІЯ (ЗАДНЯ РИНОСКОПІЯ) Необхідні засоби: 1. Лобний рефлектор. 2. Шпатель. 3. Носоглоткове (маленьке) дзеркальце з держальцем. 4. Спиртівка (медична сестра повинна слідкувати, щоб спиртівка була заповнена спиртом). 5. Сірники або запальничка. 6. Джерело світла (електрична лампа - 100 Вт). Закріплюють носоглоткове дзеркальце у держальці, запалюють спиртівку та нагрівають дзеркальце до температури 45-50° С, щоб воно не запотівало. У праву руку беруть носоглоткове дзеркальце, а в ліву - шпа-тель (рис. 2.5). І дзеркальце, і шпатель тримають як олівці, щоб власні руки лікаря не заступали об'єкт дослі-дження. Пропонують хворому відкрити рот та натискають шпателем на передні дві третини язика. Заводять нагрі-те дзеркальце за м'яке піднебіння та просять хворого дихати носом. При цьому оглядають носоглотку, зобра-ження якої по частинах бачать у дзеркальці, незначно змінюючи його орієнтацію у глотці. ГІПОФАРИНГОСКОПІЯ (НЕПРЯМА ЛАРИНГОСКОПІЯ) Гортанну частину глотки можна оглянути кількома способами. У прямому зображенні - при сильному відтискуванні кореня язика вниз і вперед, що краще виконати зігнутим шпателем. Іншим методом дослідження гортаноглотки є непряма гіпофарингоскопія, вона проводиться за допомогою гортанного (великого) дзерка-льця та марлевої серветки і виконується так само, як непряма ларингоскопія. При цьому оглядають грушопо-дібні синуси, валекули та вхід до стравоходу.
ПАЛЬПАЦІЯ ШИЇ ТА ПІДЩЕЛЕПНИХ ЛІМФАТИЧНИХ ВУЗЛІВ
Перед пальпацією звертають увагу на стан шкірних покривів шиї, слизової оболонки губ, положення голови хворого. При деяких захворюваннях ЛОР-органів (паратонзилярний або заглотковий абсцес, ускладнені сторонні тіла глотки і стравоходу тощо) пацієнти тримають голову нахиленою вперед або у хворий бік, а при необхідності повернути її в сторону – повертають голову разом з корпусом.
Пальпацію виконують теплими і чистими руками та проводять обережно, намагаючись не викликати (посилити) біль у хворого, що дозволяє одержувати більш точні дані.
Досліджують такі групи лімфовузлів: позадущелепні, підщелепні, глибокі шийні та задньо-шийні, над- і підключичні. У ці вузли здійснюється лімфовідтік від вуха, горла та носа, а також від інших органів голови та шиї.
Лімфовузли в позадущелених ямках досліджують кінчиками пальців, проводячи ними горизонтально в напрямку, перпендикулярному до висхідної дуги нижньої щелепи. Підщелепні лімфовузли пальпують при злегка нахиленій голові хворого вперед, дещо заглиблюючись в м’які тканини підщелепної ділянки і рухаючись в напрямку від середини назовні – до краю нижньої щелепи .
При дослідженні глибоких шийних лімфовузлів пальпацію проводять по черзі із правого і лівого боків. При дослідженні лівого боку ліву руку кладуть на тім’я хворого та нахиляють голову пацієнта вперед, а правою промацують тканини в ділянці переднього краю кивального м’яза, рухаючись зверху донизу і в горизонтальному напрямках. При дослідженні глибоких шийних лімфовузлів, розташованих справа, праву руку розміщують на тімені хворого, а лівою виконують дослідження аналогічно описаному вище.
Дослідження задніх шийних лімфатичних вузлів виконують одночасно кінчиками пальців обох рук в ділянках задніх країв кивальних м’язів у вертикальному та горизонтальному напрямках.
У над- і підключичних ямках промацують лімфовузли спочатку з одного, а потім з іншого боку. Для полегшення цих дій голову хворого однією рукою нахиляють вперед, а іншою пальпують над- і підключичну ямку з одного боку, а потім, міняючи руку, – з іншого боку.
Крім дослідження лімфовузлів, проводять пальпацію гортані, при цьому визначають її симетричність, рухомість, болючість та симптом “хрусту” – при бокових зміщеннях верхньої її частини вбік відносно до нижньої відчувається характерний хруст.
ПАЛЬЦЕВЕ ДОСЛІДЖЕННЯ НОСОГЛОТКИ
У маленьких дітей, зазвичай, виконати задню риноскопію не вдається. Для обстеження носоглотки у таких пацієнтів застосовують пальцеве дослідження. Лікар знаходиться позаду спини хворого. Щоб хворий не вкусив руку, щоку пацієнта вдавлюють вказівним пальцем лівої руки між рядами його зубів. Після цього проводять вказівний палець правої руки через порожнину рота за м’яке піднебіння – у носоглотку та промацують її вміст. Орієнтиром при цьому є задній край перегородки носа, який пальпують у вигляді твердого вертикального тяжа.
Цей метод дослідження з успіхом можна використовувати і в дорослих. Особливо інформативним він є при визначенні пухлин носоглотки, їх розміру та консистенції. ЗМАЩУВАННЯ СЛИЗОВОЇ ОБОЛОНКИ ЗІВА ТА ГЛОТКИ ЛІКАРСЬКИМИ СЕРЕДНИКАМИ Необхідні засоби: 1. Гнучкий (гортаний) зонд з нарізкою, на робочий кінець якого щільно накручено вату. 2. Лікарський середник. Змащування слизової оболонки зіва та глотки лікарськими середниками слід проводити натще, оскільки під час цієї маніпуляції може виникнути блювання. Спочатку накручують шматок вати на робочий кінець зонда з нарізкою та, утримуючи зонд правою рукою, вмочують вату в призначену лікарську речовину (розчин Люго-ля, протарголу, йодинол тощо). При цьому слідкують за тим, щоб на ваті не було надлишку рідини, яка, розли-ваючись по стінках глотки, може потрапити у дихальні шляхи. Просять хворого відкрити рот (рис. 2.9). Прити-скають шпателем, який тримають лівою рукою, передні дві третини язика, а правою рукою колоподібним чи штриховим рухом зонда змащують слизову оболонку передніх та задніх піднебінних дужок, піднебінних миг-даликів та задньої стінки глотки спочатку з одного боку (справа), а потім - з іншого (зліва).
Слід міцно намотати вату на робочий кінець зонда, щоб вона не зісковзнула під час мані-пуляції і не потрапила у дихальні шляхи хворого .
Клінічна анатомія гортані
Гортань – це складний порожнинний орган, який є продовженням верхніх дихальних шляхів. Зовнішні її контури у чоловіків, особливо худорлявих, добре виражені. Остов гортані утворений хрящами, що з’єднуються між собою зв’язками та м’язами. Вище гортані знаходиться глотка, якою гортань сполучається з порожнинами рота і носа. Знизу гортань поступово переходить у трахею.
Гортань розташована спереду шийних хребців: верхній її край відповідає рівню ІV-V шийних хребців, а нижній – рівню VІ-VІІ хребців. З віком положення і розміри гортані дещо змінюються у зв’язку з опусканням під’язикової кістки і грудної клітини. У дорослих чоловіків гортань має довжину в середньому 44 мм, у жінок – 36 мм. Хрящовий остов гортані становлять непарні хрящі (щитоподібний, перснеподібний та надгортанник) і парні хрящі (черпакуваті, клиноподібні та ріжкоподібні). . Хрящі та зв'язки гортані й трахеї: 1 - перснеподібний хрящ; 2 - верхній ріжок щитоподібного хряща; 3 - надгортанник; 4 - під'язикова кістка; 5 - щитопід'язикова зв'язка; 6 - щитоподібний хрящ; 7 - щи-топерснеподібна (конічна) зв'язка; 8 - перснетрахеальна зв'язка; 9 - перші хрящові кільця трахеї; 10 - міжкіль-цеві зв'язки трахеї.
|
|
Щитоподібний хрящ- найбільший з хрящів гортані. Він складається з двох симетричних пластинок (правої і лівої), які з’єднуються між собою під кутом по середній лінії. На середині верхнього краю щитоподібного хряща є вирізка. Задній край кожної з пластинок щитоподібного хряща продовжується вгору у вигляді верхнього ріжка та вниз – у вигляді нижнього ріжка. Передня частина щитоподібного хряща вкрита тільки шкірою, тому в цьому місці хрящ добре пальпується. У чоловіків ця частина щитоподібного хряща випинається вперед і має назву адамового яблука (кадика).
Нижче щитоподібного хряща знаходиться перснеподібний хрящ, який є основним хрящем гортані. Своєю формою він нагадує перстень і складається з вузької частини – дужки - спереду і широкої пластинки – печатки - ззаду. На верхній частині печатки знаходяться черпакуваті хрящі. Нижній край дужки перснеподібного хряща персне-трахеальною зв’язкою з’єднується з першим кільцем трахеї.
Надгортанник має форму пелюстки. Він прикріплений зв’язками до краю вирізки щитоподібного хряща. Цей відділ надгортанника називають стеблом. Надгортанник під час ковтання щільно закриває вхід в гортань і захищає її просвіт від потрапляння їжі.
Черпакуваті хрящі парні, мають форму тригранної піраміди. Вони розташовані зверху на печатці перснеподібного хряща, кожен з них має два відростки: передній – голосовий (до нього прикріплюється голосова зв’язка) і зовнішній – м’язовий (до нього прикріплюються м’язи). На верхівці черпакуватих хрящів розміщуються парні ріжкоподібні хрящі.
Клиноподібні хрящі є непостійними. Вони парні й мають вигляд маленьких тілець, розміщених у товщі правої і лівої черпакувато-надгортанних зв’язок, які натягнуті між краями надгортанника і кожним черпакуватим хрящем. Хрящі гортані з’єднуються між собою суглобами, зв’язками та м’язами.
Зв’язки гортані, з’єднуючи між собою хрящі, забезпечують рухомість різних відділів гортані. Зверху гортань ніби підвішена до під’язикової кістки за допомогою широкої зв’язки – щитопід’язикової мембрани. Щитоподібний хрящ з’єднується з перснеподібним хрящем перснещитоподібною (конічною) зв’язкою, яку розтинають для надання негайної допомоги при асфіксії (конікотомія). Перснетрахеальна зв’язка сполучає перснеподібний хрящ з першим кільцем трахеї. Щитонадгортанна зв’язка прикріплює надгортанник до щитоподібного хряща. Черпакуватонадгортанні зв’язки (парні) натягнені між черпакуватими хрящами та надгортанником.
М’язи гортані поперечносмугасті. Вони зумовлюють рух хрящів гортані та голосових складок. М’язи гортані поділяються на зовнішні й внутрішні. Зовнішні м’язи з’єднують гортань з іншими сусідніми ділянками. Ці м’язи піднімають і опускають гортань або фіксують її в певному положенні. До зовнішніх м’язів належать: груднино-під’язиковий, груднино-щитоподібний і щитопід’язиковий.
До групи внутрішніх м’язів гортані належать м’язи, які розширюють і звужують просвіт гортані, натягують голосові складки і опускають надгортанник. Це: задній перснечерпакуватий – єдиний м’яз, що розширює просвіт гортані; бічний перснечерпакуватий, поперечний черпакуватий та косий черпакуватий – м’язи, що звужують просвіт гортані; щиточерпакуватий, перснещитоподібний – м’язи, що натягують голосові складки; черпакуватонадгортанний, щитонадгортанний – м’язи, що опускають надгортанник.
Внутрішній просвіт гортані нагадує пісочний годинник, де найвужче місце формують з обох боків голосові складки, утворюючи серединний відділ гортані – голосову щілину. Над цієї щілиною знаходиться надскладковий (вестибулярний) відділ гортані, а знизу – підскладковий відділ. Анатомія просвіту гортані (вигляд ззаду): 1- голосова щілина; 2 - перснеподібний хрящ; 3 - гортанний шлуночок; 4 - щитоподібний хрящ; 5 - ріжок під'язикової кістки; 6 - складковий простір; 7 - надгортанник; 8 - щитопід'язикова мембрана; 9 - вестибулярна складка;
|
Між голосовими та вестибулярними складками з кожного боку розміщуються гортанні (морганієві) шлуночки. Від кореня язика до середини передньо-верхньої поверхні надгортанника йде серединна язиково-надгортанна складка слизової оболонки. Такі самі складки тягнуться від обох боків кореня язика до країв основи надгортанника; між ними розташовані валекули. Біля основи надгортанника слизова оболонка продовжується на верхівки черпакуватих хрящів, утворюючи праву і ліву черпакуватонадгортанні складки. У цих складках знаходяться однойменні зв’язки та клиноподібні й ріжкоподібні підвищення, які відповідають розміщеним у них однойменним хрящам.
Гортань вкрита багаторядним миготливим епітелієм, а в середніх відділах голосових складок та з обох боків основи надгортанника – багатошаровим плоским епітелієм.
На поверхні слизової оболонки гортані відкриваються численні слизові залози змішаного типу. Особливо багато таких залоз біля основи надгортанника, в гортанних шлуночках та в черпакуватонадгортанних складках.
Кровопостачання гортані здійснюється гілками верхньої і нижньої щитоподібних артерій. Від цих артерій відходять, відповідно, верхня і нижня гортанні артерії, які безпосередньо забезпечують кров’ю гортань.
Іннервація гортані здійснюється двома гілками блукаючого нерва: верхнім і нижнім гортанними нервами. Верхній гортанний нерв є переважно чутливим нервом, який іннервує всю слизову оболонку гортані. Цей нерв дає лише одну рухову гілку до переднього перснещитоподібного м’яза. Усі інші м’язи гортані іннервуються гілками нижнього гортанного нерва. Нижній гортанний нерв є продовженням поворотного нерва. Поворотний нерв проходить з кожного боку по-різному. Зліва він відходить від блукаючого нерва попереду дуги аорти, обходить її ззаду і повертає вгору – до гортані, проходячи в щілині між стравоходом і трахеєю. Правий поворотний нерв відокремлюється від блукаючого нерва на рівні перехрещення з підключичною артерією, обходить її ззаду та йде вгору, до гортані, по бічній стінці трахеї.
Клінічна анатомія трахеї
Трахея є продовженням гортані. Закінчується вона розгалуженням – біфуркацією, поділяючись на два головних бронхи (правий і лівий). Трахея є порожнинною еластичною трубкою. У ній виділяють хрящову і перетинчасту частини. Хрящову частину утворюють 18-20 гіалінових хрящів, підковоподібної форми, кільця яких направлені вперед, а задня, вільна від хряща частина утворена колагеновими і еластичними волокнами. Хрящові півкільця трахеї з’єднані між собою еластичними коловими зв’язками. Довжина трахеї становить 11-13 см. У дорослих початок трахеї відповідає рівню VІ-VІІ шийних хребців, а біфуркація – ІV-V грудних хребців. Ширина просвіту трахеї становить 15-22 мм у чоловіків і 13-18 мм – у жінок.
Слизова оболонка трахеї вкрита миготливим епітелієм, війки якого пересувають секрет в напрямку догори. Позаду трахеї знаходиться стравохід, а над її біфуркацією проходить дуга аорти. До передньої та бокових поверхонь верхніх відділів трахеї прилягає щитоподібна залоза. Кровопостачання трахеї та бронхів здійснюють гілки нижньої щитоподібної артерії та бронхіальні артерії. Іннервацію забезпечують блукаючий (Х пара) та симпатичний нерви.
Фізіологія гортані і трахеї
Гортань виконує дихальну, голосову і захисну функції. Дихальна функція полягає в проведенні повітря в легені. При вдиху просвіти гортані (голосова щілина), трахеї та бронхів максимально розширюється, а при видиху, навпаки, звужується. Голосова функція здійснюється передусім за рахунок роботи голосових складок, які, ніби струни музичних інструментів, коливаються при утворенні звуків. У забезпеченні голосової функції бере участь не тільки гортань, а й інші органи: глотка, порожнини рота і носа, навколоносові пазухи, легені тощо. У цих порожнинах голос резонує – набирає сили та забарвлення.
Захисна функція передусім полягає в попередженні потрапляння в дихальні шляхи слини, їжі, рідини, сторонніх предметів тощо. У цьому механізмі відіграють велику роль такі фактори:
1. Під час ковтання надгортанник перекриває собою вхід в гортань.
2. Голосові, вестибулярні та черпакуватонадгортанні складки сходяться (змикаються) між собою, щільно перекриваючи просвіт гортані.
3. Гортань піднімається та підходить під корінь язика так, що при ковтанні харчова грудка з язика проштовхується прямо у стравохід.
Якщо стороннє тіло все ж таки потрапило у гортань, трахею чи бронхи, виникає кашель, при якому сильний струмінь повітря видаляє стороннє тіло з дихальних шляхів.
Слизова оболонка гортані, трахеї та бронхів багата нервовими закінченнями та слизовими залозами. Останні виділяють секрет, що сприяє зволоженню та очищенню повітря від пилу, бактерій та механічних домішок.
ЗАГАЛЬНІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ ГОРТАНІ, ТРАХЕЇ І БРОНХІВ
При дослідженні гортані, насамперед, проводять її зовнішній огляд і пальпацію. Зовнішній огляд дозволяє визначити симетричність обрисів гортані, її набряк, положення та стан відносно до суміжних ділянок шиї.
ПАЛЬПАЦІЯ ГОРТАНІ
Виконують великим та чотирма пальцями однієї руки або пальцями обох рук. При цьому визначають рухомість гортані, стан її хрящів, наявність набряку тканин, болючості та крепітації. Зміщуючи гортань в боки, визначають симптом “хрусту”: хрускотіння гортані є нормальним, відсутність цього симптому вказує на можливе захворювання гортані.
НЕПРЯМА ЛАРИНГОСКОПІЯ
|
|
Ларингоскопічна картина при диханні (а) та при фонації (б): 1 - міжчерпакуватий простір; 2 - черпакуватий хрящ; 3 - клиноподібний хрящ; 4 - черпалонадгортанна складка; 5 - надгортанник; 6 - голосова щілина; 7 - вестибулярна складка; 8 - голосова складка.
ПРЯМА ЛАРИНГОСКОПІЯ
Необхідні засоби:
1. Ларингоскоп або зігнутий під кутом шпатель.
2. Анестетик (10% аерозоль лідокаїну, 2% розчин дикаїну тощо).
3. Марлева серветка.
Гортань можна оглядати також за допомогою прямої ларингоскопії, переважно у положенні хворого на спині з підкладеним під плечі валиком. При цьому огляд гортані проводиться безпосередньо оком лікаря без оптичних пристосувань – у прямому зображенні. Перед маніпуляцією слід добре знеболити слизову оболонку рота, глотки та гортані аерозолем чи змащуванням розчином анестетика, на зуби хворого накладають марлеву серветку, щоб не травмувати їх. Якщо джерело світла знаходиться на кінці клинка ларингоскопа, можна не застосовувати лобний рефлектор.
Відхиляють голову хворого назад, а корінь язика сильно відтискають клинком ларингоскопа вниз та вперед. Потім заводять ларингоскоп в нижні відділи глотки, відхиляючи надгортанник вперед (рис. 3.6). Досягають такого положення, коли порожнина рота, глотка і гортань будуть на одній прямій лінії, що дозволить послідовно оглянути надгортанник, черпакуваті хрящі й голосові складки.
ДОСЛІДЖЕННЯ ТРАХЕЇ ТА БРОНХІВ
До основних методів дослідження трахеї належать непряма трахеоскопія, пряма трахеобронхоскопія та фібротрахеобронхоскопія.
Непряму трахеоскопію можна проводити, використовуючи звичайне гортанне дзеркало. При звичайній непрямій ларингоскопії практично завжди можна побачити лише верхню частину трахеї. У деяких обстежуваних під час глибокого вдиху трахею видно майже по всій її довжині.
Для більш детального дослідження трахеї виконують пряму трахеобронхоскопію. Положення хворого при проведенні цього дослідження може бути різним: сидячим, лежачим на боці, на спині або на животі. Пряма трахеоскопія буває верхньою і нижньою. При верхній трахеоскопії трубку вводять у трахею через рот, а при нижній – через уже наявний трахеостомічний отвір.
Найбільш інформативним та щадним методом дослідження гортані, трахеї та бронхів є фіброларинготрахеобронхоскопія, яку виконують за допомогою волоконного бронхоскопа.
Хворий лежить на спині. Знеболюють слизову оболонку носа, глотки та гортані змащуванням та заливанням у їх просвіт розчину анестетика. Бронхоскоп вводять через одну половину носа та глотку в гортань, а при необхідності – у трахею та бронхи. Перевагою цього методу є можливість оглянути шлуночки гортані (які звичайними засобами дослідити не можливо), головні та часткові бронхи, а також взяти з цих важко досяжних ділянок шматочок тканин для дослідження (біопсія).
Хвороби вуха: сірчана пробка, зовнішні отити, гострі середні отити, мастоїдит
(Підрозділ №6)
СІРЧАНА ПРОБКА
Зовнішній слуховий прохід має дієвий механізм самоочищення: епітелій при своєму рості повільно зсувається назовні – від барабанної перетинки до входу в зовнішній слуховий прохід, захоплюючи за собою частинки вушної сірки, що перебувають на його поверхні. Порушення такого процесу призводить до накопичення сірки у зовнішньому слуховому проході і сприяє утворенню сірчаної пробки. Залежно від консистенції, пробка може бути м’якою, щільною та кам’янистою.
Причини
• Підвищена в’язкість вушної сірки та схильність її до прилипання до шкіри зовнішнього слухового проходу.
• Посилена продукція сірчаних залоз в результаті місцевого або загального їх подразнення (схильність до підвищеної діяльності залоз).
• Вузькість зовнішнього слухового проходу (утруднення виведення сірки).
Клініка
Для нормального слуху достатньо навіть мінімальної щілини між сірчаною пробкою і стінкою зовнішнього слухового проходу. Тільки в разі повного перекриття його просвіту після потрапляння у вухо води чи спробі самостійно видалити пробку з’являються скарги на:
1. Зниження слуху.
2. Шум у вусі.
3. Аутофонію (посилене відчуття власного голосу ураженим вухом).
4. Кашель.
5. Порушення серцевої діяльності.
6. Запаморочення.
Три останні симптоми виникають через подразнення гілки блукаючого нерва, який інервує зовнішній слуховий прохід .
Отоскопія
Зовнішній слуховий прохід перекритий коричневою масою пастоподібної (м’якої), щільної чи кам’янистої консистенції.
Якщо
видалення сірки робити без контролю
зором або невідповідними інструментами,
то можна
заштовхнути пробку ще глибше,чим викликати нудоту, блювання тощо, або навіть травмувати барабанну перетинку.
Дослід Вебера – латералізація звуку у хворе вухо, дослід Ріне – негативний, дослід Швабаха – подовжений (ураження звукопровідного механізму).
Аудіограма – наявність повітряно-кісткового інтервалу (погіршання слуху за звукопровідним або змішаним типом).
Лікування
Сірчану пробку м’якої чи щільної консистенції видаляють промиванням;
Сірчану пробку твердої та кам’янистої консистенції видаляють за допомогою гачка чи пінцета; або закапують у вухо 5% р-ну соди протягом 2 днів (щоб вона розм’якла), а потім видаляють промиванням.
Промивання слухового проходу шприцом Жане, об’ємом 100-200 мл
Під час промивання хворий повинен тримати нижче вушної раковини ниркоподібний лоток. У шприц набирають кип’ячену воду температури тіла. Лівою рукою відтягують вушну раковину хворого назад і догори, щоб випрямити слуховий прохід. Після цього вводять у нього кінчик шприца, стежачи, щоб він не просунувся надто глибоко, і спрямовують струмінь води вздовж задньо-верхньої стінки зовнішнього слухового проходу. Силу натискання на поршень регулюють таким чином, щоб спочатку вимити лише невеликі частинки сірчаної пробки. Якщо це вдається, то поступово в пробці утворюється отвір, крізь який вода проникає до барабанної перетинки і, тиснучи зсередини на пробку, виштовхує основну масу вушної сірки із зовнішнього слухового проходу.
Не можна вимивати сірчану пробку у випадках, коли є підозра на перфорацію барабанної перетинки (дізнатися з анамнезу), бо це викличе загострення середнього отиту.
ВИДАЛЕННЯ СІРЧАНОЇ ПРОБКИ ІЗ ЗОВНІШНЬОГО СЛУХОВОГО ПРОХОДУ МЕТОДОМ ВИМИВАННЯ
Необхідні засоби:
1. Шприц Жане (100-200 мл).
2. 500 мл теплого розчину (наприклад, рожевого розчину марганцевокислого калію).
3. Рушник або пелюшка.
4. Ниркоподібний лоток.
Рушником або пелюшкою накривають однойменне плече, щоб додатково захистити одяг хворого від забруднення при промиванні. Хворий сидить на стільці, однойменною рукою сам тримає ниркоподібний лоток, міцно притискаючи його до шиї, щоб вода не потекла вниз по шиї поза лоток
Вода для промивання має бути теплою – 37° С, щоб не викликати термічного подразнення
лабіринту:запаморочення, нудоту, блювання, втрату рівноваги,
холодний піт тощо.
Другий та середній пальці правої руки вводять у кільця на циліндрі шприца, а великий – проводять у кільце поршня, таким чином одночасно тримають шприц Жане і витискають з нього вміст. Лівою рукою, спираючись на голову пацієнта, тримають кінчик шприца та відтягують вушну раковину назад і догори. Це дозволяє вирівняти просвіт слухового проходу, чим посилюється ефект вимивання. Заводять “носик” шприца у зовнішній слуховий прохід на глибину до 1 см та фіксують його лівою рукою, щоб уникнути поранення вуха при раптовому русі пацієнта.
Струмінь води спрямовують вздовж задньо-верхньої стінки проходу. Тиск на поршень вибирають такий, щоб спершу вимивати маленькі шматочки сірки. Якщо це вдається, то в одному місці пробки спочатку утворюється невеличкий канал, через який вода проникає вглиб, доходить до барабанної перетинки, а потім, повертаючись від неї, тисне на пробку зсередини і вимиває її назовні.
Не можна промивати вухо при підозрі чи наявності “сухої” або свіжої травматичної перфорації барабанної
перетинки через небезпеку інфікування
середнього вуха. У цьому випадку необхідно видалити пробку інструментами.
ЗОВНІШНІ ОТИТИ
Запалення м’яких тканин зовнішнього слухового проходу об’єднують під назвою зовнішні отити, які протікають у вигляді обмеженого (фурункул) або дифузного запалення зовнішнього слухового проходу.
ФУРУНКУЛ ЗОВНІШНЬОГО СЛУХОВОГО ПРОХОДУ
(обмежений зовнішній отит)
Захворювання викликається мікробною флорою, найчастіше стафілококовою, яка проникає у волосяні мішечки та в сальні залози перетинчасто-хрящового відділу зовнішнього слухового проходу. Оскільки у кістковому його відділі немає ні волосся, ні сальних залоз, то фурункули у цьому відділі слухового проходу не виникають.
Сприяючим фактором у виникненні фурункула є мікротравми при самоочищенні вуха. Фурункул може бути першим проявом цукрового діабету чи загального фурункульозу.
Клініка
1. Сильний, пульсуючий біль, який посилюється при:
• жуванні та розмові, особливо коли фурункул розміщений на передній стінці слухового проходу.
• під час відтягування вушної раковини.
• при натисненні на козлик.
Останній симптом дає можливість відрізнити зовнішній отит від середнього.
У немовлят цей симптом може бути позитивним і при гострому середньому отиті, оскільки у дітей до 1 року відсутній
кістковий відділ зовнішнього слухового
проходу ітиск на козлик передається на барабанну перетинку.
2. Температура нормальна або субфебрильна. Слух переважно нормальний, за винятком тих випадків, коли зовнішній слуховий прохід повністю перекритий набряклими тканинами або скупченням виділень.
Отоскопія
Виявляють обмежене конусоподібне випинання шкіри у перетинчасто-хрящовому відділі слухового проходу. Може бути і кілька фурункулів. Через декілька днів відбувається спорожнення фурункула від гною, виштовхування некротичних мас, біль вщухає.
При повторенні фурункулів хворого слід ретельно обстежити (можливий цукровий діабет).
Зміни слуху переважно відсутні, вони виникають лише при повному перекритті зовнішнього слухового проходу набряклими тканинами та виділеннями. Лише в такому разі дослід Вебера – латералізація звуку у хворе вухо, дослід Ріне – негативний, дослід Швабаха – подовжений (ураження звукопровідного механізму); на аудіограмі – наявність повітряно-кісткового інтервалу (погіршання слуху за звукопровідним або змішаним типом).
Додаткові методи обстеження
Загальний аналіз крові – лейкоцитоз, зсув вліво, прискорена ШОЕ;
Аналіз крові на цукор (підвищення вмісту цукру);
Бактеріологічне дослідження гною на чутливість до антибіотиків (з метою вибору адекватної антибіотикотерапії).
Ускладнення
• Поширення запалення на оточуючі тканини (іноді на привушну слинну залозу).
• Перихондрит.
• Шийний лімфаденіт тощо.
Лікування
1. Введення у слуховий прохід турунд з дезінфікуючими розчинами (саліцилової кислоти, хлорофіліпту, левоміцетину, димексиду тощо). Змащування шкіри чи введення в слуховий прохід турунд з лініментом за Вишневським, з мазями, що містять гормони, антибіотики, іхтіол, камфору тощо.
2. При підвищенні температури показані антибіотики, сульфаніламіди.
3. Призначення болезаспокійливих засобів.
4. При набряку призначення антигістамінних та сечогінних препаратів.
5. Застосування тепла чи фізіотерапії (УВЧ, УФО, УФФ з протизапальними та гормональними мазями) за умови, що хворий переносить їх добре (у початкових стадіях тепло може посилити біль).
6. Після оформлення гнійної порожнини проводять розтин фурункула з забезпеченням постійного дренування гнійного вмісту (введення у порожнину фурункула гумової смужки - випускника).
Профілактика
Не очищати зовнішній слуховий прохід брудними руками чи інструментами;
Обмежувати вживання солодощів.
Догляд за хворим
Введення (або вчасна заміна) турунд з лікарськими середниками, призначення знеболювальних засобів при вираженому болю та жарознижувальних – при гарячці.
ДИФУЗНИЙ ЗОВНІШНІЙ ОТИТ
Дифузний зовнішній отит – поширене запалення шкіри зовнішнього слухового проходу, тобто це дерматит або екзема зовнішнього слухового проходу.
Сприяючим фактором у виникненні дифузного зовнішнього отиту є мікротравми при самоочищенні вуха. Він також може бути наслідком гострих і хронічних середніх отитів, оскільки ексудат, що виділяється з середнього вуха, подразнює шкіру проходу, викликаючи її запалення.
Клініка
1. Біль у вусі (менший, ніж при фурункулі).
2. Виражена сверблячка.
3. Незначні виділення з вуха, іноді з неприємним запахом.
4. При значному набряку шкіри зовнішнього слухового проходу і накопиченні виділень – зниження слуху та шум у вусі.
Отоскопія
Припухання, почервоніння, зволоження всіх стінок зовнішнього слухового проходу, звуження його просвіту.
Зміни слуху переважно відсутні, вони виникають лише при повному перекритті зовнішнього слухового проходу набряклими тканинами та виділеннями. Лише в такому разі в досліді Вебера латералізація звуку буде у хворе вухо, дослід Ріне – негативний, дослід Швабаха – подовжений (ураження звукопровідного механізму); на аудіограмі – наявність повітряно-кісткового інтервалу (погіршання слуху за звукопровідним або змішаним типом).
Додаткові методи обстеження
Загальний аналіз крові – зміни мало виражені: лейкоцитоз, зсув вліво, прискорена ШОЕ;
Аналіз крові на цукор (підвищення вмісту цукру);
Бактеріологічне дослідження гною на чутливість до антибіотиків (з метою вибору адекватної антибіотикотерапії - краще місцево).
Ускладнення
Мірінгіт – запалення розповсюджується на барабанну перетинку;
Фурункул зовнішнього слухового проходу.
Лікування
Ретельне та регулярне очищення зовнішнього слухового проходу від виділень є головною умовою видужання хворого. Його треба вірно інструктувати, що це треба робити 1-2 рази на добу чистими руками та відповідними інструментами.
При зовнішніх отитах, які супроводжуються сверблячкою, звертають увагу на дієту (треба виключити цитрусові, гострі й пряні страви, консерви, копченості), призначають антигістамінні препарати, гормональні мазі, які вводять на турунді або у краплях у зовнішній слуховий прохід.
Призначають також фізіотерапевтичні процедури (УФ опромінення, УВЧ), лазеротерапію (курс лікування – 7-10 процедур), ультрафонофорез з гормональними та протизапальними мазями.
Профілактика
Не очищати зовнішній слуховий прохід брудними руками чи інструментами;
Вчасне лікування гострих і хронічних середніх отитів.
ПЕРИХОНДРИТ ВУШНОЇ РАКОВИНИ
Перихондрит вушної раковини – це запальний процес в ділянці охрястя вушної раковини. Він виникає як ускладнення при запаленні шкіри зовнішнього вуха, фурункулах слухового проходу, травмах, інфікуванні отгематоми, а також - як ускладнення грипу. Збудником запалення часто є синьогнійна паличка.
Клініка
1. Біль та деформація вушної раковини.
2. Виділення з вушної раковини,
3. Підвищення температури тіла.
Тривалий перебіг (до 30 діб).
При огляді виявляють
• Почервоніння та набряк вушної раковини (за виключенням мочки вуха).
• При абсцедуванні – флюктуацію в ділянці розплавлення хряща.
Можливе виділення гною через норицю.
Оскільки існує небезпека виникнення поширеного некрозу хряща і спотворення вушної раковини, то хворого треба негайно направити в стаціонар.
Додаткові методи обстеження
Загальний аналіз крові – лейкоцитоз, зсув вліво, прискорена ШОЕ;
Бактеріологічне дослідження гною на чутливість до антибіотиків (з метою вибору адекватної антибіотикотерапії).
Ускладнення
Повне розплавлення хряща вушної раковини, з якої утворюється безформена структра.
Лікування
У перші дні захворювання проводять консервативну терапію: антибіотики – переважно до яких чутилва синьогнійна паличка (цефтріаксон, гентаміцин), десенсибілізуючі засоби, анальгетики. Накладають повязку на вухо з антисептиками (димексид з антибіотиками) чи мазями.
При формуванні гнійної порожнини (виникнення флюктуації) виконують хірургічне втручання, яке полягає у широкому розтині шкіри й охрястя по лінії, паралельній обрисам раковини, видаленні некротизованих шматочків хряща, промиванні порожнини антисептичними розчинами, забезпеченні постійного дренажу рани та накладанні асептичної пов’язки. Тривале лікування вимагає заміни антибіотика з урахуванням антибіотикограми до повного загоєння рани.
Профілактика
Своєчасне лікування будь-яких травматичних ушкоджень вушної раковини.
Догляд за хворим
Накладання пов’язки на вухо (або вчасна її заміна, якщо пов’язка промокла), призначення знеболювальних засобів при вираженому болю та жарознижувальних при гарячці.
ГОСТРИЙ СЕРЕДНІЙ ОТИТ
Гострий середній отит – гостре запалення слизової оболонки порожнин середнього вуха. Часто виникає як ускладнення вірусного захворювання (грип, ГРВІ) з подальшим нашаруванням бактеріальної інфекції (стрептококової, стафілококової, пневмококової, синьогнійна та кишкова палички тощо).
Шляхи проникнення інфекції у барабанну порожнину:
1. Тубогенно - крізь слухову трубу (найчастіше), в таких випадках отиту, як правило, передує гострий риніт.
2. Гематогенно – з плином крові (при грипі, скарлатині, кору тощо).
3. Через перфорацію при травмі барабанної перетинки.
Переважно, запалення обмежується слизовою оболонкою. Відповідно до клініко-морфологічного перебігу гострого середнього отиту, розрізняють катаральну і гнійну його форми.
ГОСТРИЙ КАТАРАЛЬНИЙ СЕРЕДНІЙ ОТИТ
Гострий катаральний середній отит – легка форма гострого середнього отиту, що розвивається переважно внаслідок порушення прохідності слухової труби. Частіше спостерігається у людей, схильних до цього захворювання. Сприяючим фактором є патологічні процеси у носоглотці (аденоїди, пухлини), в порожнині носа (гострі та хронічні риніти) та в навконосових пазухах (гострі та хронічні синусити). Вони спричиняють порушення функцій слухової труби – вентиляційної, дренажної та захисної. Оскільки слизова оболонка труби вкрита миготливим епітелієм є продовженням слизової оболонки носоглотки, по трубі інфекція потрапляє у барабанну порожнину, викликаючи її запалення.
Клініка
1. Відчуття тиснення або незначний біль у вусі.
2. Помірне зниження слуху.
3. Шум.
4. Можливі незначні виділення з вуха.
5. Маловиражені загальні прояви та температурна реакція.
Отоскопія
• Барабанна перетинка злегка випнута, сіро-рожевого кольору.
• Перфорації у більшості випадків не буває, якщо вона виникає, то з’являються короткочасні виділення з вуха.
Зворотний розвиток відбувається вже через кілька днів. Треба пам’ятати, що при відсутності перфорації можуть також розвиватися ускладнення. Тому хворий повинен перебувати під медичним наглядом до повного одужання.
Дослід Вебера – латералізація звуку у хворе вухо, дослід Ріне – негативний, дослід Швабаха – подовжений (ураження звукопровідного механізму).
Аудіограма – наявність повітряно-кісткового інтервалу (погіршання слуху за звукопровідним або змішаним типом).
Неможливість продути слухові труби за методом Вальсальви.
Негативний або слабо позитивний дослід Політцера.
Додаткові методи обстеження
Загальний аналіз крові – зміни мало виражені: лейкоцитоз, зсув вліво, прискорена ШОЕ;
Бактеріологічне дослідження гною на чутливість до антибіотиків (з метою вибору адекватної антибіотикотерапії - краще місцево).
Рентгенографія соскоподібних паростків – вуалізація порожнин середнього вуха.
Ускладнення
Сенсоневральна приглухуватість.
Перехід у гнійну форму з розвитком відповідних ускладнень.
Лікування
Лікування як при запальних процесах носа і глотки - судинозвужуючі краплі до носа, полоскання зіву, фізіопроцедури на ніс, навколоносові пазухи та глотку.
Крім того, тепло на ділянку вуха, ліжковий режим, у разі потреби – болезаспокійливі засоби, спиртові краплі до вуха (3% спиртовий р-н саліцилової кислоти, 2% р-н новоіманіну, хлорофіліпту тощо). За наявності виділень проводять ретельний туалет зовнішнього слухового проходу з подальшим закапуванням у вухо крапель. Продування слухових труб за Вальсальвою та Політцером для покращання її прохідності.
При тривалому перебігу захворювання - катетеризація слухових труб, а при підозрі ускладнень - тимпаностомія (введення у барабанну перетинку тонкої трубочки для забезпечення відтоку ексудату), при розвитку ускладнень - антромастоїдотомія.
Профілактика
При частих рецидивах катарального середнього отиту в дітей із збільшеним глотковим мигдаликом показана аденотомія, при викривленні перегородки носа – її рецекція, санація навколоносових пазух.
ГОСТРИЙ СЕРЕДНІЙ ГНІЙНИЙ ОТИТ
Гострий середній гнійний отит – запалення слизової оболонки порожнин середнього вуха: слухової труби, барабанної порожнини та соскоподібного відростка. Слизова оболонка різко, потовщується у 10-20 раз, ній спостерігається мукоїдний набряк, дрібноклітинна інфільтрація та артеріальна гіперемія. У барабанній порожнині накопичується ексудат, який може були серозним, геморагічним, гнійним чи змішаним. Оскільки функція слухової труби порушена і ексудат не може бути виведений через трубу в носоглотку, у барабанній порожнині підвищується тиск, що випинає барабанну перетинку назовні. У ній виникають мікротромбози, що веде до некрозу найтонших ділянок барабанної перетинки. У цьому місці виникає перфорація, через яку ексудат виділяється в зовнішній слуховий прохід. Поступово ексудація зменшується, виділення стають не такими рясними і набувають гнійного, а потім слизового характеру. Функція слухової труби поступово відновлюється, виділення знаходять природній шлях відтоку - в носоглотку, перфорація рубцюється, слухова функція відновлюється.
Причини
У більшості випадків гострий нежить, ГРВІ, травми.
Клініка
Виділяють три стадії гострого гнійного середнього отиту.
І стадія – доперфоративна (триває 1-3 доби) – характеризується дифузним запальним процесом у середньому вусі без відмежування. Початок захворювання гострий, з появи вираженого стріляючого, рвучого, пульсуючого болю у вусі, який собою затьмарює інші вушні прояви: зниження слуху, шум, відчуття переливання рідини у вусі. Спостерігаються яскраво виражені симптоми загальної інтоксикації: висока температура тіла, озноб та загальне нездужання. Можуть бути вестибулярні прояви: запаморочення, нудота, ністагм, значне зниження слуху. В доперфоративній стадії за відсутності відмежування інфекція може поширитися на лабіринт і в порожнину черепа, спричиняючи ранні ускладнення з особливо тяжким перебігом.
Отоскопія
Соскоподібний відросток злегка болючий.
Барабанна перетинка червона (спочатку впродовж держальця молоточка, а потім повністю), випнута, особливо в задніх квадрантах (за рахунок накопичення ексудату в барабанній порожнині), потовщена, інфільтрована; зникають пізнавальні пункти барабанної перетинки і лінія переходу слухового проходу в барабанну перетинку.
ІІ стадія – перфоративна (триває 4-7 діб) – характеризується виникненням спонтанної перфорації барабанної перетинки, яка найчастіше настає через 24-48 год. після початку захворювання. Після виникнення перфорації і відтоку ексудату із середнього вуха біль швидко вщухає, температура тіла знижується.
Отоскопія
Зовнішній слуховий прохід заповнений виділеннями: спочатку хвороби геморагічними чи серозними, а згодом - слизовими чи гнійними, що вимагає його очищення. Поява виділень з неприємним запахом дає підставу запідозрити некроз кісткової тканини (некротичне запалення вуха), який частіше виникає при скарлатині, корі, агранулоцитозі тощо.
Барабанна перетика червона, потовщена та інфільтрована. Позитивний симптом „пульсуючої краплі” - крізь невеликий перфоративний отвір, розташований переважно у задньо-нижньому квадранті барабанної перетинки, в такт серцевим скороченням поштовхами виділяється ексудат, сферична поверхня якого відбиває світло, що потрапляє у зовнішній слуховий прохід від рефлектора.
ІІІ стадія – видужання (зворотного розвитку або репаративна, триває до кінця 3-го тижня). Кількість виділень зменшується, вони стають густішими, витікають без періодичних поштовхів. Слух покращується, шум зникає.
Отоскопія
Барабанна перетинка незначно набрякла та гіперемована впродовж держальця молоточка, невеликі перфорації закриваються тонким рубцем, який можна і не помітити.
Дослід Вебера – латералізація звуку у хворе вухо, дослід Ріне – негативний, дослід Швабаха – подовжений (ураження звукопровідного механізму).
Аудіограма – наявність повітряно-кісткового інтервалу (погіршання слуху за звукопровідним або змішаним типом).
Неможливість продути слухові труби за методом Вальсальви.
Негативний або слабо позитивний дослід Політцера.
Додаткові методи обстеження
Загальний аналіз крові: лейкоцитоз, зсув вліво, прискорена ШОЕ;
Бактеріологічне дослідження гною на чутливість до антибіотиків (з метою вибору адекватної антибіотикотерапії - краще місцево).
Рентгенографія соскоподібних паростків – вуалізація порожнин середнього вуха.
Наслідки
1. Найчастіше захворювання завершується повним одужанням, критеріями якого є нормалізація загального стану хворого, нормальна отоскопічна картина барабанної перетинки і повне відновлення слуху.
2. Стійке погіршення слуху внаслідок утворення злук у барабанній порожнині (без перфорації).
3. Виникнення стійкої перфорації барабанної перетинки (перехід у хронічний середній отит).
Якщо видужання не настає до кінця 3-го тижня, то виникає небезпека появи ускладнень, ознаками яких є: погіршання загального стану, повторне підвищення температури тіла, посилення болю у вусі, який вже починав вщухати, збільшення кількості виділень, відсутність поліпшення слуху або подальше його зниження, поява болю в ділянці соскоподібного відростка, зростання показників лейкоцитозу і ШОЕ.
4. Розвиток ряду ускладнень:
мастоїдит,
лабіринтит,
сенсоневральна приглухуватість (кохлеїт),
ураження лицевого нерва,
отогений сепсис,
внутрішньочерепні ускладнення.
Лікування
При тяжкому перебігу гострого гнійного середнього отиту хворому призначають ліжковий режим, вводять антибіотики, передусім широкого спектра дії (пеніцилінового чи цефалоспоринового ряду) та сульфаніламідні препарати. Застосовують також болезаспокійливі засоби, зігрівальний компрес на вухо, краплі до вуха, судинозвужувальні краплі в ніс. Лікування треба проводити протягом 1 тижня навіть у тому разі, коли прояви отиту зникають раніше цього терміну. Обов’язково проводять одночасне лікування супровідних захворювань носа для покращання функції слухової труби (судинозвужуючи краплі до носа).
НАКЛАДАННЯ ЗІГРІВАЛЬНОГО КОМПРЕСА НА ДІЛЯНКУ ВУХА
Необхідні засоби:
1. Широкий бинт або марля.
2. Напівспиртовий розчин (спирт:вода = 1:1; горілка), розчин оцту (одна чайна ложка на 0,5 л води) або кип’ячена вода.
3. Непромокаючий матеріал (компресний, вощаний папір чи целофанова плівка).
4. Вата, шерсть або фланель.
5. Бинт для фіксації компреса на вусі.
Складають широкий бинт чи марлю у 4-8 шарів так, щоб утворилась серветка розміром приблизно 10*12 см. У її центрі виконують розріз довжиною 5-7 см (по величині вушної раковини). Зволожують цю серветку теплим напівспиртовим розчином (водою або розчином оцту) та “одягають” на вушну раковину так, щоб провести її у створений розріз. Зверху серветку вкривають шматком компресного паперу (целофанова плівка), у якому також попередньо виконують розріз для проведення вушної раковини. Розміри компресного паперу повинні на 1-2 смперевищувати розміри марлевої серветки, щоб папір повністю перекривав її, перешкоджаючи випаровуванню рідини (рис. 4.21). На папір накладають шар вати товщиною 2-3 см та забинтовують, одягають шапочку чи хустинку.
Правильно накладений компрес зменшує тепловіддачу зі шкіри навколовушної ділянки, оскільки між шкірою і першим шаром утворюється водяна пара, яка підтримує температуру тіла та сприяє тривалому розширенню судин шкіри та тканин, що лежать значно глибше шкіри. Цим зумовлюються посилення обміну в ділянці вуха, створення знеболювального ефекту, розсмоктування запального інфільтрату або обмеження гнійного вогнища.
Слід обов’язково зробити отвір в тканинах першого та другого шарів компреса, через який провести вушну раковину,
бо, коли вона потрапить під дію компреса, можливий опік шкіри раковини.
Тільки третім шаром накривають всю ділянку компреса, включаючи і вушну раковину. Тривалість дії компреса – до 12 год. Горілчані, а особливо напівспиртові, компреси доводиться міняти частіше (через 4-8 год), оскільки спирт випаровується інтенсивніше, ніж вода.
ЕНДАУРАЛЬНИЙ КОМПРЕС ЗА М.Ф. ЦИТОВИЧЕМ
У зовнішній слуховий прохід вводять тонку ватну чи марлеву турунду, зволожену в осмотолі – суміші 70-90° спирту з гліцерином у співвідношенні 1:1. Ззовні слуховий прохід герметично закривають ваткою з вазеліновою олією, яка буде перешкоджати висиханню зволоженої осмотолом турунди. Компрес залишають у вусі на 24 год. Суміші, яку використовують, притаманна зігрівальна, знеболювальна та дегідратаційна дія.
За наявності виділень з вуха проводять регулярне очищення слухового проходу від гною. Критеріями сприятливого перебігу хвороби є покращання загального стану хворого, нормалізація картини крові, місцевих проявів ураження органа слуху.
Слід пам’ятати, що відсутність гноєтечі з вуха і гарячки не виключає можливих ускладнень. Тому, якщо лікування впродовж 3 днів не дає ефекту, призначають інший антибіотик з урахуванням даних чутливості висіяної з вуха чи носа мікрофлори. При цьому доцільно використати антибіотики, що проникають у кісткову тканину, оскільки ускладнення виникають через перехід запального процесу на кістку. При підозрі на виникнення ускладнень та якщо своєчасно не виникає спонтанна перфорація барабанної перетинки, показане хірургічне втручання - парацентез барабанної перетинки.
Парацентез барабанної перетинки
Покази для парацентезу:
Виражений болевий синдром та важкий загальний стан хворого при різкому випинанні барабанної перетинки;
менінгізм у немовлят;
різка приглухуватість (розвиток кохлеїту);
вестибулярні розлади - запаморочення, нудота, блювання, розлади рівноваги .
Парацентез виконується після інфільтраційного знеболення зовнішнього слухового проходу введенням 1-3 мл 2 % р-ну лідокаїну з адреналіном у його стінки. Для проведення парацентезу використовують спеціальну довгу голку („спис”), з гострим вістрям та двома загостреними краями, якою виконують наскрізний розріз барабанної перетинки у задніх квадрантах довжиною 3-5 мм. Не можна глибоко проникати вістрям у барабанну порожнину, щоб не вивихнути стремінце (яке знаходиться у верхніх відділах барабанної порожнини) та не ушкодити вторинну барабанну перетинку (у нижніх відділах) з розвитком гнійного лабіринтиту.
Після розрізу видаляють ексудат з барабанної порожнини (відсмоктуванням), а саму порожнину промивають розчинами антибіотиків, глюкокортикоїдів чи ферментів. Поява смаку ліків у роті хворого вказує на відновлення прохідності слухової труби і є хорошим прогностичним знаком. З метою забезпечення тривалого відтоку ексудату з середнього вуха при млявому перерізі отиту в розріз барабанної перетинки іноді вводять тонку тимпаностомічну трубочку.
Якщо після парацентезу стан хворого не покращився виконують більш широке хірургічне втручання - антромастоїдотомію.
Профілактика
За наявності патології носа і носоглотки (викривлення перегородки носа, аденоїдних вегетацій, гіпертрофії носових раковин) їх треба усунути для відновлення носового дихання, але проводять операцію лише після повного вилікування отиту.
ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕБІГУ ГОСТРОГО СЕРЕДНЬОГО ОТИТУ У НЕМОВЛЯТ (ДО 1 РОКУ)
Особливості визначаються своєрідністю запальної реакції організму немовляти та особливостями будови зовнішнього та середнього вуха малюка:
1. Відсутність кісткового відділу зовнішнього слухового проходу (позитивний козликовий симптом при гострому середньому отиті) та необхідність при отоскопії відтягувати вушну раковину вниз, назад і назовні.
2. Коротка і широка слухова труба та переважно горизонтальне положення немовляти протягом доби (підвищена небезпека проникнення вмісту з носоглотки у барабанну порожнину при зригуванні).
3. Наявність у перший рік життя міксоїдної тканини у середньому вусі (є гарним поживним середовищем для мікроорганізмів).
4. Незарощення кісткового шва у верхній стінці барабанної порожнини (через яку токсини проникають у порожнину черепа, викликаючи подразнення мозкових оболонок - менінгізм).
5. Барабанна перетинка займає майже горизонтальне положення (важко провести отоскопію).
6. Недорозвиток пневматичної системи соскоподібного відростка.
Клініка
1. Тривалий “безпричинний” плач.
2. Відмова від грудей матері.
3. Плач при натисканні на козлик.
4. Різкі підйоми температури до 40° С.
5. Понос, здуття живота.
6. Можливі симптоми подразнення мозкових оболонок (менінгізм): нудота, блювання, судоми, затьмарення свідомості, ригідність потиличних м’язів.
Лікування
1. Обов’язкова госпіталізація.
2. Парентеральне введення антибіотиків з урахуванням чутливості мікрофлори.
3. Проведення парацентезу при важкому перебігу процесу.
ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕБІГУ ГОСТРОГО СЕРЕДНЬОГО ОТИТУ ПРИ ІНФЕКЦІЙНИХ ЗАХВОРЮВАННЯХ
Інфекція потрапляє у середнє вухо переважно гематогенно.
Гострі гнійні середні отити виникають при:
Корі;
Дифтерії;
Інфекційному паротиті;
Скарлатині.
Характеризуються поширеними некротичними змінами структур барабанної порожнини – слухових кісточок та барабанної перетинки, коли виникає велика перфорація, яка спонтанно майже ніколи не загоюється. Крім того, токсини інтенсивно проникають у внутрішнє вухо, тому після середнього отиту інфекційного генезу виражено знижується слух. Ліквідація дефекту барабанної перетинки та слухових кісточок можливе лише оперативним шляхом – виконання тимпанопластики.
Грипозний гнійний середній отит
Геморагічні та серозно-геморагічні виділення з зовнішнього слухового проходу.
На шкірі зовнішнього слухового прохода, на барабанній перетинці та у барабанній порожнині виникають пухирці, заповнені геморагічним ексудатом, які поступово випорожнюються.
Через ураження вушного лабіринта часто розвивається значна сенсоневральна приглухуватість, що вимагає термінового стаціонарного лікування. При забезпеченні адекватної терапії таке ускладнення повністю або частково виліковується.
МАСТОЇДИТ
Мастоїдит – прогресуюче запалення кісткової тканини (остеїт) соскоподібного відростка, що найчастіше виникає як ускладнення гострого середнього отиту. Патоморфологічно мастоїдит відрізняється від гострого середнього отиту тим, що у запальний процес крім слизової оболонки втягується ще й кісткова тканина, що супроводжується її руйнуванням. Повітровмісні комірки соскоподібного відростка, і передусім антрум, заповнюються ексудатом, а тонкі кісткові перегородки між ними руйнуються. Таким чином, утворюється одна або декілька великих порожнин, заповнених гноєм, який через кісткову стінку проривається найчастіше під шкіру зовнішнього слухового проходу. Руйнуючи внутрішню стінку гній з соскоподібного відростка може проникати у підоболонковий простір черепа з розвитком важких внутрішньочерепних ускладнень. Іноді гній знаходить собі шлях на зовнішню поверхню черепа, де виникає субперіостальний абсцес. Зараз при широкому застосуванні антибіотиків тяжкий перебіг захворювання трапляється рідко.
Причини
• Висока вірулентність збудника.
• Знижена реактивність організму хворого.
• Несприятливі умови для виведення ексудату через слухову трубу у носоглотку, особливо при ураженні великих повітровмісних комірок, розташованих далеко від барабанної порожнини.
• Недостатнє лікування гострого середнього отиту.
Клініка
Мастоїдит переважно виникає у третій стадії гострого гнійного середнього отиту, коли після помітного покращення знову посилюються болі у вусі та голові, знижується слух, посилюється шум, підвищується температури тіла, погіршується загальний стан організму.
Отоскопія
• Набряк, гіперемія та болючість завушної ділянки;
• Опущення та інфільтрація задньо-верхньої стінки зовнішнього слухового проходу в кістковому відділі (прорив гною з антруму через задню кісткову стінку під шкіру зовнішнього слухового проходу з відшаруванням окістя).
• Набряк та почервоніння барабанної перетинки з перфорацією чи без неї.
ТИПОВА ФОРМА МАСТОЇДИТУ
Типова форма характеризується локалізацією запального процесу в комірках соскоподібного відростка і можливим проривом гною через кістку в завушну ділянку. Тут утворюється субперіостальний абсцес, що призводить до припухання м’яких тканин соскоподібного відростка та відтиснення вушної раковини вниз і вперед, можлива флуктуація та утворення нориці, з якої виділяється гній.
АТИПОВІ ФОРМИ
1. Зигоматицит – залучення в процес повітряних комірок виличної кістки, при цьому спостерігається набряк тканин спереду від козлика, обличчя та повік. Переважно хворіють діти старшого віку та дорослі.
2. Верхівково-шийний мастоїдит – утворення гнояка на внутрішній поверхні верхівки соскоподібного відростка, медіально від місця прикріплення грудино-ключично-соскоподібного (кивального) м’яза. При цьому з’являється кривошия - вимушене положення голови: нахил у бік ураження з легким поворотом у протилежний бік. Захворювання трапляється переважно у дорослих і у дітей старшого віку, оскільки пневматизація верхівки соскоподібного відростка відбувається після 10-12 років.
3. Петрозит – запалення піраміди скроневої кістки. За наявності гострого середнього отиту з’являються глибокий пульсуючий головний біль, парез окорухового та відвідного нервів, невралгія трійчастого нерва. При цій формі мають місце несприятливі умови для відведення ексудату з вогнища запалення, тому існує небезпека розвитку раннього менінгіту і тромбозу сигмоподібного синуса.
Дослід Вебера – латералізація звуку у хворе вухо, дослід Ріне – негативний, дослід Швабаха – подовжений (ураження звукопровідного механізму).
Аудіограма – наявність повітряно-кісткового інтервалу (погіршання слуху за звукопровідним або змішаним типом).
Проби Вальсальви та Політцера можуть бути позитивними або негативний.
Додаткові методи обстеження
Загальний аналіз крові: лейкоцитоз, зсув вліво, прискорена ШОЕ;
Бактеріологічне дослідження гною на чутливість до антибіотиків (з метою вибору адекватної антибіотикотерапії - краще місцево).
Рентгенографія соскоподібних паростків – утворення великої порожнини в ділянці антрума.
Комп’ютерна томографія та магніто-ядерно резонансне дослідження - виявлення порожнин, заповнених гноєм у скроневій кістці, особливо доцільні при атипових формах мастоїдитів.
Ускладнення
Група внутрішньочерепних ускладнень (див. заняття 8);
Шийний лімфаденіт.
Лікування
Усі форми мастоїдиту можуть спричинити летальні наслідки тому вимагають термінової госпіталізації у ЛОР-відділення з подальшим хірургічним лікуванням. Виконують мастоїдектомію або мастоїдотомію, які полягають у розкритті антрума та інших комірок соскоподібного відростка, з яких формують одну порожнину кісткову порожнину, а також забезпечення наступного її дренування та можливості промивання антисептичними розчинами у післяопераційному періоді. Масивна антибіотикотерапія препаратами, що проникають у кісткову тканину, довенне введення сульфаніламідних препаратів (метрагіл), антигістамінних, сечогінних, знеболюючих, при важкому перебігу глюкокортикоїдів тощо.
ПРАКТИЧНІ НАВИЧКИ
Сухий спосіб очищення зовнішнього вуха
Необхідні засоби:
1. Вушний зонд з гвинтовою нарізкою на його робочому кінці;
2. Стерильна гігроскопічна вата;
3. Вушні лійки різних розмірів.
Сухий спосіб частіше застосовується на практиці, він безпечніший за вологий, оскільки виконується під контролем зору. Спочатку формують «ватник»: для цього у праву руку беруть зонд, у ліву - невеликий шматок вати, який «розстелюють» на вказівному пальці лівої руки. Робочий кінець зонда (з нарізкою) вкладають на вату, яку потім складають над зондом (так щоб зонд опинився в товщі вати). Обертаючи пальцями зонд навколо своєї осі накручують вату на робочий кінець зонда. Вати треба брати небагато, так щоб зонд не перекривав просвіту зовнішнього слухового проходу, але й так, щоб робочий кінець зонда повністю ховався у масиві вати (аби не пошкодити стінок слухового проходу чи барабанну перетинку). Шматок вати слід щільно намотувати на зонд, так щоб вата не «сповзла» з нього і не залишилась у зовнішньому слуховому проході.
Туалет зовнішнього слухового проходу проводять так: лівою рукою відтягують вушну раковину назад і вгору, а правою рукою беруть зонд, з накрученою на його робочому кінці ватою, як олівець (1-3 пальцями) і обережно вводять у зовнішній слуховий прохід. При цьому виділення, які знаходяться у вусі всмоктується ватою зонда, звільняючи просвіт слухового проходу і створюючи можливість подальшого просування зонда вглиб вуха. Після очищення входу у зовнішній слуховий прохід в нього вводять вушну лійку і подальші маніпуляції виконують через неї. Коли вата повністю просочиться виділеннями, зонд виймають та замінюють на ньому вату. Іноді треба декілька разів замінити вату на робочому кінці зонда і очищення вуха повторювати доти, поки вата перестане всмоктувати рідину і буде зовсім сухою, що дозволить оглянути глибокі відділи слухового проходу та барабанну перетинку.
Якщо стінки зовнішнього слухового проходу вкриті сухими кірками, то їх на деякий час змащують стерильною олією, щоб порушити прикріплення кірок до шкіри та полегшити їх видалення. Такі кірки, вільні лусочки чи пастоподібні сірчані маси легкими рухами знімають зондом та вигортають назовні. Іноді доводиться повторювати таку процедуру декілька разів, поки не з’явиться можливість безперешкодно оглянути всі деталі глибоких відділів слухового проходу та барабанної перетинки.
Після очищення шкірузовнішнього слухового проходу змащують антисептичними розчинами (саліцилової кислоти 3%, рифампіцину 1%, димексиду тощо). У зовнішній слуховий прохід на 2-4 години вводять турунди, просочені лікарськими середниками або мазями. Якщо отит має хронічний перебіг, то після туалету вуха у нього закапують 1 % спиртовий розчин хінозолу, хлорофіліпту або резорцину, після чого слуховий прохід заповнюють стерильною турундою, яка буде всмоктувати у себе ексудат і одночасно дозволить аерувати прохід. Якщо турунда промокне (переважно через 3-5 годин) її треба змінити.
ВЗЯТТЯ МАЗКА ІЗ ЗОВНІШНЬОГО СЛУХОВОГО ПРОХОДУ
Необхідний засіб:
Cтерильний ватний тампон, розміщений у стерильній пробірці.
Для взяття мазка з вуха слід користуватись тонким тампоном, на кінець стержня якого накручено незначну кількість вати таку, щоб можна було під контролем зору легко ввести в зовнішній слуховий прохід. У момент взяття мазка тампон виймають із стерильної пробірки і беруть в праву руку, лівою рукою відтягують вушну раковину обстежуваного назад і догори, а кінець тампона з накрученою на ньому ватою обережно заводять у зовнішній слуховий прохід приблизно на глибину 1-2 см
Якщо у вусі є рідкі виділення, вата на кінці стержня стає вологою, через вбирання частини вушних виділень. Якщо ж виділень немає, то обережним “витираючим” рухом беруть мазок зі стінок слухового проходу, намагаючись отримати шматочок засохлого на його шкірі секрету. Після цього тампон виймають з вуха і, не торкаючись його стерильною частиною ні до якого предмета, вводять у стерильну пробірку та оформляють “Направлення у бактеріологічну лабораторію”.
Пробірку з тампоном і“Направленням ” у короткий термін (до 2 год) доставляють у бактеріологічну лабораторію, де і буде виконано необхідне дослідження.
ЗАКАПУВАННЯ КРАПЕЛЬ У ВУХО
Закапування крапель у вухо є одним з найпоширеніших способів лікування вушних захворювань.
Необхідні засоби:
1. Індивідуальна піпетка з тупим кінцем (щоб не поранити шкіру слухового проходу).
2. Медикаментозний середник, призначений для лікування даного хворого.
3. Сучасні лікувальні середники, що промислово випускаються у спеціальних пляшечках з вмонтованим пристроєм для закапування їх вмісту у вухо (разом з піпеткою).
Усі краплі, що закапують у вухо хворому, треба обов’язково підігріти до температури тіла (37° С)! Як холодні, так і
гарячі краплі спричинять подразнення вестибулярного апарату: виникнення нудоти, блювання, запаморочення, падіння зі стільця тощо.
Хворий може знаходитись у лежачому чи сидячому положенні. В останньому випадку хворий повинен нахилити голову до протилежного плеча. Перед закапуванням крапель слід оглянути зовнішній слуховий прохід. Якщо в ньому є виділення чи нашарування сірки, які затримають проходження крапель, то перед закапуванням крапель прохід слід очистити (див. “Проведення туалету зовнішнього слухового проходу”).
Підігрівають їх, опускаючи пляшку з краплями у теплу воду. Набирають теплі краплі у піпетку, лівою рукою відтягують вушну раковину назад і догори, а правою – утримують піпетку, яку розміщують в 3-5 см над входом у слуховий прохід. Натискають на гумову частину піпетки, чим випускають рідину по краплинах так, щоб вони потрапляли у вухо (рис. 4.17). Кількість крапель, які закапують у вухо, і періодичність закапувань залежать від характеру призначених ліків. Зазвичай дітям слід закапувати по 3-5 крапель, дорослим по 6-8 крапель двічі чи тричі на день.
Треба для себе виробити правило: перед закапуванням крапель слід повторно пересвідчитись, що в піпетку набрано
саме той розчин, який призначений для введення!
Після закапування слід кілька разів натиснути на козлик, щоб сприяти проникненню рідини у глибокі відділи слухового проходу чи у барабанну порожнину (при перфорації барабанної перетинки). Після цього протягом 10-15 хвилин голову потрібно тримати в нахиленому положенні, щоб краплі залишились у вусі, а потім повернути голову у протилежний бік, аби розчин витік з вуха. Після закапування крапель вухо закривають невеликим шматком вати.
ХРОНІЧНИЙ СЕРЕДНІЙ ГНІЙНИЙ ОТИТ, лабіринтит, сануючі операції на вусі, тимпанопластика
(Підрозділ № 7)
ХРОНІЧНИЙ СЕРЕДНІЙ ГНІЙНИЙ ОТИТ – хронічне запалення порожнин середнього вуха, що характеризується двома кардинальними признаками:
1. постійною перфорацією барабанної перетинки;
2. постійними чи періодичними виділеннями з вуха.
Причини
1. Хвороби носа та носоглотки, що порушують функцію слухової труби.
2. Низька опірність організму, наприклад, при хронічних інфекціях або хворобах обміну речовин (діабет); недостатня біологічна опірність слизової оболонки вуха, зумовлена конституційною схильністю або перенесеним у дитячому віці середнім отитом.
3. Надзвичайно висока хвороботворна здатність збудника (отит при інфекційних захворюваннях, некротичний характер запалення при гострому отиті).
Розрізняють дві форми хвороби: мезотимпаніт – більш сприятлива форма та епітимпаніт - отит з руйнуванням скроневої кістки.