17

Содержательный модуль №2 «Основы диагностики, лечения и профилактики основных болезней органов пищеварения»

Тема № 8. «Хронические заболевания толстой кишки (ХЗТК)»

Актуальность

Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) - срок, которым определяют группу хронических заболеваний, которые характеризуются деструктивным неспецифичным иммунным воспалением стенки кишки. Этиология их неизвестная. К ВЗК относятся неспецифический язвенный колит (НЯК) и болезнь Крона (БК).

Распространенность НЯК колеблется от 28 до117, БК – от 34 до146 больных на 100000 населения в зависимости от этнической принадлежности и географической зоны. В южных странах частота заболеваемости низкая. Чаще болеют лица европеидной популяции, чем негроидной. Частота ВЗК в больших местах в 1,5-4 разы выше за сельские районы. Вековой пик заболеваемости относительно НЯК приходится на возраст 20-40 лет, относительно БК - на 20-29 лет. Изолированное поражение толстой кишки при БК чаще наблюдается у лиц старше 70 лет, объединенное поражение толстой и тонкой кишки или изолированное поражение тонкой кишки чаще встречается у молодых лиц. Лица обеих полов болеют с одинаковой частотой, но есть тенденция относительно более частой заболеваемости БК женщин, а ЯК - мужнин. Для НЯК и БК характерная семейная предрасположенность - около 10% больных на ЯК и 20% больных на БК имеют родственников первой степени, которые болеют теми же заболеваниями.

Синдром раздраженного кишечника (СРК)- одно из наиболее распространенных заболеваний, которое встречается в гастроэнтерологической практике. Как причина нетрудоспособности, в частности в США, СРК занимает 2 место после простудных заболеваний. СРК значительно ухудшает качество жизни больных и заставляет их обращаться к врачу в среднем 3 раза в год., а 19% из них - больше 5 раз.

Распространенность СРК колеблется от 14-22 до 30-48%, в среднем составляет 20%. Расхождения в оценке частоты СРК объясняются разным числом симптомов СРК, которые учитываются при постановке диагноза, а также тем, что около 2/3 больных (учитывая деликатный характер жалоб) не обращаются к врачу и лечатся самостоятельно. У женщин СРК встречается в 2-4 раза чаще чем у мужчин. Заболевание встречается в молодом возрасте - 30-40 лет. Среди мужнин старше 50 лет СРК встречается также часто, как и среди женщин. При появлении симптомов СРК у лиц старше 60 лет диагноз ставится под сомнение, в данных случаях следует исключить прежде всего органические заболевания.

Учебные цели:

• научить студентам распознавать основные симптомы и синдромы СРК и ВЗК;

• ознакомить студентов с физикальными методами исследования при СРК и ВЗК ;

• ознакомить студентов с методами исследования, которые применяются для диагностики СРК и ВЗК показаниями и противопоказаниями относительно их проведения; методиками их выполнения; с диагностической ценностью каждого из них;

• научить студентов самостоятельно трактовать результаты проведенных исследований;

• научить студентов распознавать и диагностировать осложнения при СРК и ВЗК;

• научить студентов назначать лечение при СРК и ВЗК.

Что должен знать студент?

• частота встречаемости СРК и ВЗК;

• этиологические факторы СРК и ВЗК;

• патогенез СРК и ВЗК;

• основные клинические синдромы при СРК и ВЗК;

• общие и тревожные симптомы при СРК и ВЗК;

• физикаьлные симптомы СРК и ВЗК;

• диагностику СРК и ВЗК;

• морфологические исследования кишечника при СРК и ВЗК;

• инструментальные методы диагностики СРК и ВЗК;

• дифференциальная диагностика СРК и ВЗК;

• классификация СРК и ВЗК;

• осложнения при СРК и ВЗК;

• лечение СРК и ВЗК (изменение образа жизни, рациональное питание, медикаментозная терапия).

Что студент должен уметь?

• выделять основные клинические и физикальные синдромы СРК и ВЗК;

• интерпретировать результаты биохимических и иммуноферментных исследований;

• интерпретировать данные биопсии кишечника;

• интерпретировать данные инструментальных исследовательский кишечника;

• оценить соответствие конкретного пациента критериям успешной терапии;

• провести дифференционный диагноз;

• назначать схему лечения больным на СРК и ВЗК.

Перечень практических навыков, которые студент должен усвоить

• обследование живота;

• осмотр живота;

• поверхностная пальпация живота;

• глубокая методическая скользящая пальпация органов брюшной полости за Образцовым-Стражеском;

• осмотр кожи и слизистых оболочек;

• физикальные данные обследования печени.

Содержание темы:

Синдром раздраженной кишки (СРК) – нарушение моторной и секреторной функции кишечника преимущественно толстой кишки без структурных перемен органа.

Римские критерии срк.

Хотя бы 12 недель беспрерывного абдоминального дискомфорта или болей за 12- месячный период, которые имеет 2 с 3 следующих признаков:

1. Облегчение при дефекации и/или

2. Начало, которое связано с изменениями частоты испражнения и/или

3. Начало, которое связано с изменениями внешнего вида испражнения

Следующие симптомы, которые кумулятивно подтверждают диагноз СРК:

1. Патологическая частота испражнений (в исследованиях «патологией» можно считать больше 3 раз на день и меньше 3 раз на день)

2. Патологическая форма испражнений (комками/плотный или редкий/водянистый)

3. Патологический пассаж испражнения (напряжение кишечника, срочность, чувство неполного опорожнения).

4. Слизевыделение

5. Вздутие живота и ощущение распирания.

Основные Этиопатогенетические факторы срк

Этиологический фактор	Механизмы патогенеза
Характер питания (недостаточно пищевых волокон)	Приводит к уменьшению объема испражнений и создает условия для нарушения моторики кишки
Психоэмоциональные нарушения (неврозы и психопатии)	Нарушение регуляции между ЦНС и автономной энтеральной нервной системой приводит к тому, что незначительные возбуждения ноцицепторов воспринимаются как болевые ощущения.
Социальные причины (стрессы)	Приводят к снижению резистентности ЦНС к стрессовым воздействиям, нарушению церебро-энтеральних связей, это приводит к повышенной чувствительности ноцицепторов.
Нарушение моторно-эвакуаторной функции (гиподинамия и др)	Повышение тонуса кишечной стенки наблюдается как при гиперсегментарном и антиперистальтическом гиперкенезах, так и при дистоническом гипо- или акинезе
Наследственность	Генетическая предрасположенность при влиянии факторов, которые сенсебилизируют, может приводить к сбою регуляции функции кишечника, нарушение висцеральной чувствительности и моторики

Классификация срк

1. К 58. Синдром раздраженного кишечника

2. К 58.0. Синдром раздраженного кишечника с диареей

3. К 58.9. Синдром раздраженного кишечника без диареи

4. К 59.0. Синдром раздраженного кишечника с запором

КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ СРК

ТИП СРК	Характерные клинические признаки
С преобладанием диареи	Абдоминальная боль в объединении с учащением испражнения до 3 и более раз на день, удалением неоформленного или водянистого испражнения и/или срочными позывами на дефекацию При поносах испражнение убогое за объемом, редкий или мягкой консистенции (может быть гетерогенным, когда оформленная первая порция изменяется на жидкую), с примесями слизи Рецидивирующая диарея не приводит к синдрому мальабсорбции. Некоторое снижение массы тела может быть следствием особенностей нервно-психического статуса.
С преобладающими запорами	Абдоминальная боль в объединении с урежением числа дефекаций (меньше 3 раз на неделю), с удалением твердых (или за типом «овечьего»), каловых масс со слизью, с чувством неполного испражнения после акта дефекации.

СИМПТОМЫ, КОТОРЫЕ РАЗРЕШАЮТ ИСКЛЮЧИТЬ ДИАГНОЗ СРК

Жалобы и анамнезе: немотивированная потеря массы тела ночная симптоматика постоянная интенсивная боль в животе как единый ведущий симптом поражения ЖКТ начало в преклонном возрасте рак толстой кишки у родственников

Физикальные исследования: лихорадка изменения в статусе (гепато- и спленомегалия)

Лабораторные показатели: - кровь в испражнении - лейкоцитоз - анемия -ускорение СОЭ - изменения в биохимических показателях крови

ДИАГНОСТИКА СРК

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Обязанности	Общий анализ крови и мочи, глюкоза крови, печеночные пробы (АСТ, АЛТ, ЛФ, ГГТ), кал на дисбактериоз, кал на гельминты, копрограмма, кал на скрытую кровь
При наличии показаний	Коагулограмма, Т3, Т4, тест на лактозную и дисахаридную недостаточность
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Обязанности	УЗИ органов брюшной полости и малого таза, ЭКГ, ректороманоскопия, иригоскопия, колоноскопия с биопсией
При наличии показаний	Биопсия слизистой оболочки кишечника, КТ
КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ
Обязанности	Невропатолог, психотерапевт, гинеколог, уролог, проктолог, иглорефлексотерапевт, физиотерапевт
При наличии показаний	Психиатр