Шляховий лист №________

Військова частина () ________________________________________

Водій ___________________________ Старший машини______________________________

( звання, прізвище) (звання, прізвище)

Маршрут руху _________________________________________________________________

м.п. ________________________________________________

(посада, звання, підпис, прізвище)

Машина технічно справна Старший технік (технік) підрозділу ____________________________ (звання, підпис, прізвище) "___"_________________ 20 р.

Технічний стан машини перевірив Начальник КТП ______________________________ (звання, підпис, прізвище) "___" __________________ 20 р.

Убуття

Прибуття

за на­ря­дом

фак­тич­но

за на­ря­дом

фак­тич­но

(години, хвилини, дата) (показання спідометра) черговий по парку (підпис)

Код документа

№ документа

Дата документа

Підстава (мета) виписки

Марка машини

Номер­ний знак машини

Марка приче­па

Номер-ний знак причепа

Група екс­плуа­тації

Вантаж, що перево­зиться

Маса вантажу, т

003

005

032

045

151

010

152

013

160

065

161

І. ВИТРАТА ПАЛЬНОГО І МАСТИЛЬНИХ МАТЕРІАЛІВ (у літрах)

Найменування пального та мастильних матеріалів	Код номен­клатури	Наявність перед виїздом	Отри­мано	Наявність при розміщенні на стоянці	Витра-чено	Положе-но за нормою	Економія	Пере-витрата
	075	193	195	194	125	123

(Форма 16 зворотний бік)

І

КОРІНЕЦЬ

шляхового листа

І. РОБОТА МАШИНИ

Маршрут руху (звідки, куди)	Дата і час (години, хвилини)		Пройдено кілометрів					Відпрацьо­вано мотогодин			Виконана робота		Показання спідометра, час і місце відпущення машини, підпис старшого машини (особи, яка користува­лася машиною)
	убуття	прибуття	з вантажем	без вантажу	усього	у тому числі		на місці	під час руху	усього	найме­нування вантажу	кількість, т
						з причепом	на буксирі (на плаву)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14
			196	197	198	199	200	201	202	203	065	168

Водій ___________________________________________________________________

(звання, підпис, прізвище)

Правильність оформлення шляхового листа перевірив

___________________________________________________________________

( звання, підпис, прізвище)

"___" __________________ 20__ р.

Д

Стандарт 210х297

одаток 19

до порядку складання, оформлення і опрацювання документів

Форма 15

ЗАТВЕРДЖУЮ

м.п.____________________________

(посада,

_______________________________

звання, підпис, прізвище)

"___" ________________ 20__р. АКТ № _____

ВИГОТОВЛЕННЯ СУМІШЕЙ

Ознака ін фор-мації	Реєстра-ційний №	№ аркуша	Код документа	№ доку-мента	Дата документа	Підстава (мета) операції
000	001	002	003	005	032	045

Код операції	Дата операції	Служба	(підрозділ)
004	034	046

№ з/п	Найменуван-ня матеріальних засобів	Код номенкла-тури	Одиниця виміру	Вартість за одиницю	Категорія (сорт, густина)	Витрачено на виготов­лення суміші	Отримано суміші	Примітка
1	2	3	4	5	6	7	8	9
		075	076	171	077	102	113
	Всього:

Виготовлену суміш оприбуткувати в картках обліку, а витрачені компоненти списати на витрати.

Голова комісії _________________________________________

(посада, звання, підпис, прізвище)

Члени комісії: __________________________________________

(посада, звання, підпис, прізвище)

__________________________________________

(посада, звання, підпис, прізвище)