Книжка № ___ Серія ____

КОРІНЕЦЬ АТЕСТАТА №__

ОСОБИ ВНУТРІШНЬОЇ

СЛУЖБИ

Книжка №_____________ Серія __________

ТАЛОН АТЕСТАТА №_____

ОСОБИ ВНУТРІШНЬОЇ СЛУЖБИ

_______________________________________________

( звання, прізвище, ім‘я та по батькові)

на______________________

(матеріальні

____________________

засоби)

____________________

видані _________________

( звання

____________________

прізвище,

____________________

ім‘я та по батькові)

який вибув відповідно до наказу______________

№_______

від "__" ________ 20__р.

Картка обліку №___

Атестат отримав

___________________

(підпис)

"___" _______ 20__р.

Вказані матеріальні засоби зняті з обліку. Талон атестата підшито в справу №____ стор.______

________________________

(посада,

________________________

звання,

________________________

Ознака інфор-мації	Реєстра-ційний №	№ аркуша	Код доку-мента	№ доку-мента	Дата документа
000	001	002	003	005	032

Підстава (мета) операції	Відділ (служба)	Відправник ( підрозділ)	Одержувач (підрозділ)
045	046	052	053

№ з/п	Наймену-вання матеріаль-них засобів	Код номен-кла-тури	Одиниця виміру		Вартість за одиницю	Категорія	Кількість	Вартість всього	Дата видачі	Кільість (дата видачі) прописом
1	2	3	4		5	6	7	8	9	10
		075	076		171	077	097	172	031

(Форма 21, зворотний бік атестата)

№ по пор.	Найме- нування матеріаль-них засобів	Код номен-клатури	Одиниця виміру	Вартість за одиницю	Категорія	Кількість	Вартість всьогго	Дата видачі	Кіль­кість (дата видачі) пропи­сом
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
		075	076	171	077	097	172	031
	Усього

Перераховані в атестаті матеріальні засоби, їх кількість, якість і строки видачі указані вірно

__________________________________________

(підпис особи, якій видано атестат)

___________________________________________

(посада, звання, підпис, прізвище)

___________________________________________

м.п. (посада, звання, підпис, прізвище)

"____" ________________20__ р.

(Форма 21)

Книжка №___________ Серія __________