Голова комісії

____________ (посада)

____________ (підпис)

________________ (прізвище та ініціали)

Члени комісії

____________ (посада)

____________ (підпис)

________________ (прізвище та ініціали)

____________ (посада)

____________ (підпис)

________________ (прізвище та ініціали)

____________ (посада)

____________ (підпис)

________________ (прізвище та ініціали)

Об’єкт основних засобів прийняв

____________ (посада)

____________ (підпис)

________________ (прізвище та ініціали)

Відмітка бухгалтерії про відкриття картки або переміщення об’єкта

“___” ____________ 200_р.

Головний бухгалтер ____________________________________________

Додаток 5 до порядку складання, оформлення і опрацювання документів Форма 4

Стандарт 420х297, 297х210

ЗАТВЕРДЖУЮ

__________________________________

(посада,

м.п. ______________________________

звання, підпис, прізвище)

“____”___________20__р. АКТ ПРИЙмання № _________

___________________________________________________________________________

(найменування озброєння, техніки, майна, інших матеріальних засобів)

_____________________________________________________________________

(місце складання акта)

Дата початку прийому_____________________

Дата закінчення прийому__________________

Ознака інформа­ції	Реєстра­ційний №	№ аркуша	Код доку-мента	№ доку­мента	Дата доку­мента	Підстава (мета) операції	Служба (відділ)	Вантажо­відправ­ник і його адреса	Вантажо­одержу­вач і його адреса	Вид транспор­ту	№ транспор­ту	Дата
												відправ­лення	надход-ження
000	001	002	003	005	032	045	046	052	053	064	014	038	039

При ознайомленні з документами, огляді (перевірці) встановлено:

1. Кількість і якісний стан при фактичному прийманні

№ з/п	Найменування матеріальних засобів (індекс, № креслення)	Код номенк­латури	Одиниця виміру	Значиться в документах				Фак-тично вияви-лось		Заводський №	№ партії	Дата випуску	Не вистачає				Надли-шок		При-мітка
				категорія	вартість за одиницю	кількість	вартість всього	категорія	кількість				категорія	кількість	у тому числі		категорія	кількість
															у межах норм при­родної втрати	понад норми природної втрати
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20
		075	076	079	171	100	172	083	134	007	011	030

(Форма 4, зворотний бік)

ІІ. ПРИ ЗОВНІШНЬОМУ ОГЛЯДІ

а) Технічний стан транспорту (вагонів, цистерн, контейнерів, суден, автомобілів)

(які виявлені несправності)

б) Стан пломб

(ким накладені, номери пломб

і їх стан)

в) Стан тари та упаковки

(які виявлені недоліки)

ІІІ. ПРИ РОЗКРИТТІ

а) Кількість місць і їх маса

	Кількість місць	Маса
		брутто	нетто
Значиться в документах вантажовідправника
Фактично виявилось
Не вистачає
Надлишок

(Форма 4, зворотний бік)

б) Номери місць, в яких виявлені нестача або надлишки

Маркування місць		Наявність		Нестача	Надлишки
відправником	транспортне	пакувальних листів	пломб

IV. ПРИ ПЕРЕВІРЦІ ТРАСПОРТНИХ ЗАСОБІВ І ДОКУМЕНТІВ

Найменування, № і дата транспортного документа	Тип вагона, цистерни, контейнера, судна, автомобіля	№ транспортного засобу	Висота зливу (загальна), см	Висота зливу води, см	Маса
					у документах вантажовідправника	фактично

V. ПРИ ПЕРЕВІРЦІ ЯКІСНОГО СТАНУ

VI. РІЗНІ ВІДМІТКИ

ДОДАТКИ ДО АКТА:

Акт складено в _____ примірниках, з яких направляються:

прим. №1 - ________________________________________________________

прим. №2 - ________________________________________________________

прим. №3 - ________________________________________________________

прим. №4 - ________________________________________________________

прим. №5 - ________________________________________________________

Голова комісії __________________________________________

(посада, звання,

__________________________________________

підпис, прізвище)

Члени комісії: __________________________________________

(посада, звання,

__________________________________________

підпис, прізвище)

__________________________________________

(посада, звання,

__________________________________________

підпис, прізвище)

Представник __________________________________________

(організація, № і дата документа

__________________________________________

про повноваження на участь в прийомі,

__________________________________________

посада, підпис, прізвище)

Матеріальні засоби, що фактично надійшли і перераховані в акті, на відповідальне зберігання прийняв

(посада, звання, підпис, прізвище)

“____” ______________________ 20__ р.