13

Лекція 4. Педіатрія

Тема: Йододефіцитні захворювання. Гіпотиреоз у дітей. Тиреоідити: підгострий і аутоімунний. Етіологія, патогенез, клініка, диференціальна діагностика, лікування.

Актуальність: Проблема йододефіцитних захворювань (ЙДЗ) далеко не нова, однак щойно за останні 10—15 років відбулось певне переосмислення їх суті, механізмів формування, критеріїв оцінки, медичного та соціального значення і, відповідно, ролі профілактичних заходів. За даними ВООЗ, у регіонах з нестачею йоду проживає близько 1 млрд. людей, з них понад 200 млн. (за деякими оцінками — набагато більше) страждають на зоб, 3-5 млн. — на кретинізм. Однак, випадки явного кретинізму цілком справедливо розцінюють як “верхівку айсберга”, зважаючи на те, що менш виражені розумові відхилення (не завжди діагностовані) трапляються значно частіше. Упродовж останніх років у зв'язку з послабленням уваги до профілактики ендемічного зоба спостерігається тенденція до його поширення. Поряд із цим відзначається зростання частоти спора­дичного зоба, який нерідко перебігає з порушенням функціональ­ного стану щитоподібної залози. Все це зумовлює певні труднощі діагностики збільшення щитоподібної залози, у тому числі дифе­ренціації ендемічного зоба з тиреоїдитами і раком щитоподібної за­лози. Саме тому необхідно не лише вчасно діагностувати зоб, але і вміти визначити його причину, здійснити профілактику цього за­хворювання.

Мета: Сформулювати деонтологічні принципи роботи з хворими на йододефіцитні захворювання. Розвивати розуміння впливу факторів навколишнього середови­ща на розвиток йододефіцитних станів.Сформувати почуття відповідальності за своєчасність та повноту обстежень хворого на ендемічний зоб та дифузний токсичний зоб, а також за інформованість пацієнта про можливі методи лікування захворювання.

ПЛАН ЛЕКЦІЇ:

1. Вступ.

2. Епідеміологія йододефіцитних захворювань щитоподібної залози.

3. Етіологія і патогенез, клініка, методи діагностики ен­демічного та спорадичного зоба, показання до хірургічного ліку­вання зоба.

4. Тактика і методи лікування ендемічного та спорадичного зоба.

5. Етіологія, патогенез, класифікація. клініка і методи діагностики гіпотиреозу.

6. Лікування йоддефіцитних захворювань і гіпотиреозу.

7. Підгострий і аутоімунний тиреоїдити. Етіологія, патогенез, клініка, диференціальна діагностика, лікування.

ЛІТЕРАТУРА:

1. Ендокринологія. Підручник: П.Н. Боднар, Г.П. Михальчишин, Ю.І. Комисаренко, О.М.Приступюк та ін. За редакцією професора П. М. Боднара. Видання друге, перероблене та доповнене. Підручник, Вінниця, Нова Книга, 2010. – 460 с.

2. Ендокринологія. Підручник. А.С. Єфімов, П.М. Боднар, О.В. Большова – Зубковська та ін. За ред.: А.С. Єфімова. – К.: Вища школа, 2004. – 494с.

3. Эндокринология. Учебник: П.Н. Боднар, Г.П. Михальчишин, Ю.И. Комиссаренко, А.М. Приступюк. Под ред.: проф. П.Н. Боднара. – Винница. Нова книга. 2007. – 344с.

4. Эндокринология. Учебник. И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко, В.Ф. Фадеев. – М.: Гэотар, 2007. – 432 с.

5. Навчальний посібник з дитячої ендокринології. О. П. Волосовець, С. П. Кривопустов, О. Ф. Черній. – Тернопіль: Укрмедкнига, 2004. – 496с.

6. Ендокринологія : навч. посіб. для студ. вищ. мед. навч. закладів / за ред.. проф.. П. М. Боднара – Вінниця : Нова книга, 2012. – 360 с.

7. Наказ № 254 МОЗ України від 27.04.2006 року «Про затвердження протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю "Дитяча ендокринологія».

Лекція 4. Педіатрія

Клінічний випадок

Дитина 1 р. 2 міс, відстає у психофізичному розвитку. Не ходить, сидить нестійко, не говорить, іграшками не цікавиться. Від перших нормальних пологів, маса тіла при наро­дженні - 4500 г. Голівку тримає з 9-ти місяців. На штучному вигодовуванні з 2-х міс. Об'єктивно: в'яла, неактивна, одутла. Шкіра бліда, з жовтяничним відтінком, суха, риси обличчя гру­бі. Широке перенісся, ніс сідлоподібний, язик великий, висуну­тий з рота, голос грубий. Зубів немає, велике тім'ячко відкрите, 2,5x2,5 см. Сухожильні рефлекси знижені. Дихання везикуляр­не. Тони серця ослаблені, брадикардія. Живіт здутий. Печінка не пальпується. Сечовипускання не порушено. Закрепи. Щито­подібна залоза не пальпується, не візуалізується.

Аналіз крові: ер. - 3,2 х 10¹²/л, Нb - 78 г/л, КП - ,75, лейк. - 6,2 х 10⁹/л, е - 2%, п-4%, с-54%, л-32%, м-6%, ШОЕ - 12 мм/год.

Цукор крові - 4,5 ммоль/л, холестерин - 8,2 ммоль/л.

Сеча: питома вага - 1016, білку і цукру немає, лейк. - 8-10 в п.з.

Реакція на уробілін і жовті пігменти від’ємна.

Діагноз: Гіпотиреоз. Мікседема.

Йододефiцитнi захворювання

Оскільки найпоширенішим наслідком йодного дефіциту є збільшення щитовидної залози (ЩЗ), тобто ендемічний зоб, cаме він тривалий час вважався ледве не єдиним виявом йододефіцитної патології. Сьогодні надають перевагу поняттям “ЙДЗ” , або “розлади, пов’язані з нестачею йоду” (iodine deficiency disorders — IDD). Спектр цих порушень охоплює щонайменше викидні, мертвонароджуваність, вроджені аномалії, підвищену перинатальну і дитячу смертність, кретинізм, затримку фізичного розвитку, зоб, гіпотиреоз та порушення психічних функцій у дітей і дорослих. Таким чином, проблема ЙДЗ визнана актуальною у цілому світі, адже сукупність вказаних розладів значною мірою визначає не лише стан здоров’я населення, а й інтелектуальний рівень суспільства.

Масштаби йодного дефіциту та його наслідків справді вражають. За даними ВООЗ, у регіонах з нестачею йоду проживає близько 1 млрд. людей, з них понад 200 млн. (за деякими оцінками — набагато більше) страждають на зоб, 3-5 млн. — на кретинізм. Однак, випадки явного кретинізму цілком справедливо розцінюють як “верхівку айсберга”, зважаючи на те, що менш виражені розумові відхилення (не завжди діагностовані) трапляються значно частіше.

До найдавніших ендемічних регіонів планети належать плоскогір’я Альп, Перуанських Анд, Гімалаїв, Паміру, а також Карпат. В Україні ендемічними традиційно вважаються західні області: Волинська, Закарпатська, Івано-Франківська, Львівська, Рівненська, Тернопільська, Чернівецька.

Критерії важкості зобної ендемії

(ВООЗ, 1996 )

Показник	Ступінь важкості
	легкий	середньої важкості	важкий
Зоб (пальпаторно або за даними УЗД) % дітей допубертатного віку (7-12 років)	5-19,9 5-19,9	20-29,9 20-29,9	≥30,0 >30,0
Вузлові форми зобу %	<5	5-10	>10
Індекс Ленца-Бауера	≥1 : 6	1 : 6 – 1 : 3	1 : 3 – 1 : 1
Йодурія мгк/л	90-50	49-20	<20
ТТГ більше 5 МО/л при неонатальному скринінгу %	3-19,9	20-39,9	≥40
Медіана тиреоглобуліну сироватки крові	10-19,9	20-39,9	≥40

Епідеміологічні критерії йдз

Традиційно одним із головних показників забезпечення організму йодом вважається маса ЩЗ. Відповідно до нових критеріїв ВООЗ, збільшення понад норму її розмірів у 5-ти або більше відсотків дітей шкільного віку свідчить про наявність у регіоні зобної ендемії. Розміри ЩЗ можна визначати двома методами — пальпаторним і сонографічним. Останній вважається точнішим, принаймні стосовно розмежування норми та невеликих ступенів збільшення, крім того, дає уяву про структуру залози.

Концентрація йоду в сечі — показник, який адекватно відображає його споживання. Через значні індивідуальні коливання цей метод придатний лише для епідеміологічного дослідження. Якщо медіана екскреції йоду із сечею перевищує 100 мкг/л, то в даній популяції дефіцит йоду відсутній, і навпаки. З епідеміологічною метою рекомендується використання ще двох критеріїв — концентрацій у крові ТТГ і тиреоглобуліну. Не зайвим буде нагадати, що високий рівень ТТГ у крові новонароджених є надійним маркером вродженого гіпотиреозу.