10

Лекція 2. Педіатрія

Тема: Гострі ускладнення цукрового діабету. Новітні методи лікування хворих на цукровий діабет.

Актуальність: Гострі ускладнення при цукровому діабеті (ЦД) у дітей, що потребують від лікаря активних і чітких дій, обумовлені як різким зниженням глікемії (гіпоглікемічна кома), так і підвищенням її рівня разом з іншими продуктами патологічного обміну (діабетична кетоацидотична, гіперосмолярна коми). Лікарі повинні чітко знати ознаки коматозних станів, щоб запобігти тяжким ускладненням, що можуть статися, - декортикації та навіть смерті хворого. Тому знання особливостей перебігу та лікування невідкладних станів при цукровому діабеті є обов’язковим для лікарів всіх спеціальностей.

Мета: Сформувати почуття за своєчасність діагностики та чіткість лікування як цукрового діабету так і прекоматозних та коматозних станів у дітей, пов’язаних із ним.

Розвити розуміння необхідності послідовного збереження лікувального режиму та дієти дітям для профілактики коматозних станів.

ПЛАН ЛЕКЦІЇ:

1. Вступ.

2. Причини та патогенез діабетичної гіперкетонемічної, гіперосмолярної коми та лактоацидозу, гіпоглікемічної коми у дітей

3. Клінічні прояви коматозних станів при ЦД

4. Діагностика та дифдіагностика коматозних станів при ЦД

5. Тактика і методика лікування невідкладних станів при цукровому діабеті

6. Новітні методи лікування дітей хворих на цукровий діабет.

ЛІТЕРАТУРА:

1. Ендокринологія. Підручник: П.Н. Боднар, Г.П. Михальчишин, Ю.І. Комисаренко, О.М.Приступюк та ін. За редакцією професора П. М. Боднара. Видання друге, перероблене та доповнене. Підручник, Вінниця, Нова Книга, 2010. – 460 с.

2. Ендокринологія. Підручник. А.С. Єфімов, П.М. Боднар, О.В. Большова – Зубковська та ін. За ред.: А.С. Єфімова. – К.: Вища школа, 2004. – 494с.

3. Посібник з ендокринології. П.М. Боднар, Г.П. Михальчишин, Ю.І. Комісаренко, В.Є. Мілер’ян та ін. За ред.: П.М. Боднара і С.Д. Максименка. К.: Здоров’я, 2004. – 184с.

4. Эндокринология. Учебник: П.Н. Боднар, Г.П. Михальчишин, Ю.И. Комиссаренко, А.М. Приступюк. Под ред.: проф. П.Н. Боднара. – Винница. Нова книга. 2007. – 344с.

5. Эндокринология. Учебник. И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко, В.Ф. Фадеев. – М.: Гэотар, 2007. – 432 с.

6. Навчальний посібник з дитячої ендокринології. О. П. Волосовець, С. П. Кривопустов, О. Ф. Черній. – Тернопіль: Укрмедкнига, 2004. – 496с.

7. Ендокринологія : навч. посіб. для студ. вищ. мед. навч. закладів / за ред.. проф.. П. М. Боднара – Вінниця : Нова книга, 2012. – 360 с.

8. Наказ № 254 МОЗ України від 27.04.2006 року «Про затвердження протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю "Дитяча ендокринологія».

Лекція 2. Педіатрія

Клінічний випадок

Дівчинка 17 років хворіє цукровим діабетом 5 років. Одержує 36 ОД інсуліну в добу. Під час пневмонії різко підсилилася спрага, з'явився біль у животі, нудота, блювота, сонливість. Хвора увечері відмовилася від їжі, не одержала чергову дозу інсуліну, а ранком знепритомніла. Об'єктивно: хвора без свідомості, шкіра суха, тургор знижений. Язик сухий. Подих гучний і глибокий, різкий запах ацетону з рота. Температура тіла-36,6⁰С, пульс – 100/хв, слабкий, АТ – 90/50 мм рт.ст. У сечі: різко позитивна реакція на ацетон. Глюкоза в крові – 33 ммоль/л.

Діагноз: Гіперкетонемічна кома

Хворий К., 16 років, госпіталізований у відділення без свідомості. Хворіє на цукровий діабет 5 років: Одержує інсулін пролонгованої дії в дозі 24 ОД ранком і 18 ОД увечері. Раптово утратив свідомість. Шкіра волога, тонус м'язів кінцівок підвищений. Тонус очних яблук нормальний. Пульс- 96/хв., АТ - 120/80 мм рт. ст. Тони серця звичайної звучності. Подих ритмічний. Язик вологий. Менінгіальні симптоми відсутні.

Діагноз: Гіпоглікемічна кома

Кома – термінальний стан, в основі якого лежить глибоке гальмування нервової системи з порушенням акту ковтання, функції тазових органів, втратою свідомості.

Патогенетичні різноманітності діабетичної коми:

1. Кетоацидотична

2. Гіперосмолярна

3. Гіперлактацидемічна

4. Первинно-церебральна

5. Гіпоглікемічна

Фактори, які сприяють розвитку діабетичної коми:

1. Інфекційні захворювання

2. Оперативні втручання

3. Грубі порушення режиму і дієти

4. Пізня діагностика і неправильне лікування цукрового діабету

5. Травми і інші стресові ситуації

Все це проявляється певними клінічними ознаками. Залежно від важкості спостерігається порушення пам’яті від сопора до коми.

Розрізняють 4 стадії порушення свідомості:

1. Оглушеність (свідомість сплутана).

2. Сонливість (хаорий легко засинає, але може одночасно відповідати на питання).

3. Сопор (хворий знаходиться в стані глибокого сну, виходить з нього при сильних подразниках).

4. Кома (повна втрата свідомості ІІ ст).

Перших три пункти оцінються як прекома (або і ст). Клініка прекоми:

Початок поступовий від доби до 2 – 3 днів. Клінічні прояви прекоми характеризуються:

• сильною спрагою;

• сухістю шкіри і слизових;

• язик сухий, шершавий, обкладений коричневим налетом;

• може бути блювота кольором кофейної гущі;

• болі в животі, які подібні на болі при гострому животі (симптоми гострого живота позитивні);

• дихання часте, відчувається запах ацетону з рота;

• с ерцево-судинна система – тахікардія, пульс ритмічний, малого наповнення, тони серця глухі, АТ ;

• сечовидільна система – сечопуск почащений.

Кома: клінічні прояви ідентичні, але хворий знаходиться без свідомості і має повну арефлексію, тому характерним є:

• дихання Кусмауля – різке, шумне, вдох довший за видох, запах ацетону в видихуваному повітрі;

• червоно-рожеве обличчя і чоло;

• м’які очні яблука;

• самовільний сечопуск і дефекація;

• серцево-судинна система – порушення серцевого ритму, падіння АТ, тахіаритмія.

В кінцевій стадії захворювання можливий розвиток набряку легень.

Вирішальне значення має лабораторна діагностика:

1. Показники цукру в крові можуть коливатись від 20 до 50 мм/л.

2. Г люкозурія .

3. Наявність ацетону в сечі.

4. Визначення рН крові.

5. Осмолярність крові.

6. Показники К, Na, Cl, P.

7. Коагулограма.

8. Визначення загального білка крові, креатинін, сечовина, холестерин, β-ліпопротеїди, АСТ, АЛТ.

Лікування діабетичної коми:

1. Інсулінотерапія

2. Регідратація із корекцією метаболічних порушень

3. Симптоматична терапія

І. Інсулінотерапія:

Інсулін короткої дії, в перші дві години.

1. Інсулін вводиться д/венно струйно 0,1 од/кг/год.

2. Безпереривна інфузія.

Найкраще – насос з постійною, заданою швидкістю введення (125 ОД інсуліну розчиняють в 250 мл 0,9 % р-ну NaCl, тоді в 2 мл – 1 ОД інсуліну).

Ефективна швидкість зниження глюкози 4-5 ммоль/л в годину

Якщо через 2 години не має ефекту – швидкість введення інсуліну подвоюють (0,2 од/кг/год)

Якщо глікемія знижується більше як 5 ммоль/л – переходять на введення інсуліну 0,05 од/кг/год.

3 – 4 година:

якщо рівень глюкози в крові не знизився і РН не нормалізувалась (дихання Куссмауля), то можливі причини:недостатня регідратація, інтеркурентне захворювання, інсулінорезистентність.

2 – 48 години:При падінні рівня глікемії не відміняти інсулін (відміна може привести до посилення кетонемії і ацидозу), а додати більше 5% глюкози і знизити швидкість введення інсуліну 0,025 од/кг/год.

6 – 24 години:

В/в введення інсуліну до зникнення ацидозу і нормалізації рівня бікарбонатів (відсутність дихання Куссмауля).

Інфузійна терапія

0 – 2 години

0,9 % р-ну NaCl в дозі 500 мл/м² при комі, зниженні АТ і об’єму циркулюючої крові (ОЦК). При нормальному АТ і ОЦК 200 – 100 мл/м²/год.

2 – 48 годин

Об’єм інфузійного розчину розраховують як суму фізіологічної потреби і дефіциту рідини.

Фізіологічна потреба 1500 – 2000 мл/м²/добу.

Дефіцит рідини: 150 – 200 мл/м²/добу.

(Розділивши на 24 год отримаємо швидкість введення за 1 год.)

Площа тіла: новонароджені – 0,2 – 0,3м².

10 кг – 0,5 м².

30 кг – 1,0 м².

50 кг – 1,5 м².

70 кг – 1,7 м².

Корекція електролітів:

Калій

0 – 2 годин:

1. Визначення рівня калію.

При симптомах гіпокаліємії (зміни ЕКГ, парез кишечника, гіпорефлексія) в інфузійний розчин добавляють 7,5 % р-н калія хлориду0,5мэкв/кг/год.

Примітка: 1 мл 7,5 %р-н калія хлориду = 1мэкв калія.

Корекція ацидозу:

0 – 2:

Потрібно пам’ятати! Гідрокарбонат посилює гіпоксемію, призводить до гіпокаліємії і гіпернатиріємії, розвитку алкалозу, затримки рідини і набряку мозку.

Введення гідрокарбонату у дітей тільки за строгими показаннями: загрожуюча життю гіперкаліємія; тяжкий ацидоз (РН < 6,9); тяжкий лактацидоз;

Вводять 1 ммоль/кг гідрокарбонату натрію (1 мл 4% з-н містить 0,5 ммоль);

Стуменеве введення строго протипоказане.

Симптоматичне лікування : В процесі лікування контролюють рівні кальцію, магнію, при комі – показники зсідання крові з відповідним лікуванням. При наявності інфекції – антибіотики широкого спектру дії.