Ситуационные задачи

Порядок об­следования боль­ного

Выявленные диагностические сим­птомы

Критерии самоконтроля

Общие сим­птомы

Жалобы

Заболевание начинается остро, первые признаки проявляются в форме беспокой­ства, плаксивости или наоборот вялости, отказа от пищи, нарушения сна, расстрой­ство стула, повышение температуры тела до 38,5-39,5°, то есть появляются сим­птомы интоксикации, кожа становится бледной, цианотичной, у детей грудного возраста развивается анемия. Появляется отёк, инфильтрация мягких тканей лица.

Характерно ранее появле­ние свищей, после чего улучша­ется самочувствие ребёнка, снижается темпера­тура тела, уменьшается отёк и инфильт­рация. Иногда вследствие этого остеомие­лит остаётся нераспознан­ным.

4.Гематогенный остеомиелит нижней челюсти

Характерно медленное развитие местных симптомов в отличие от верхней челюсти. Появляется отёк, инфильтрация мягких тканей лица и полости рта, боль в челюсти, подвижность интактных зубов, перкутор­ная реакция болезненная, десна гипереми­рована, из десневой бороздки выделяется гной, переходная складка сглажена за счёт инфильтрации, так же характерна ин­фильтрация челюстно-язычного желобка и подъязычной области, может появиться положительный симптом Венсана.

Абсцедирование и формирование свищей происходит в более поздний период, чем при поражении других костей лицевого скелета. Свищи появляются в области под­бородка, подчелюстной области, в полости рта, чаще процесс принимает хроническое рецидивирующее течение, секвестрация наступает очень поздно; нередко поража­ется половина челюсти или вся челюсть, гибнут зачатки временных и постоянных зубов, разрушается мыщелковый отросток, ветвь челюсти. Окончательное формиро­вание секвестров наступает от 2-3 недель до полугода

Выявляют в виде изолиро­ванного очага или чаще в со­четании с поражением дру­гих костей лицевого скелета и опорно-двигательного аппа­рата. Чаще встречается у де­тей от 1 месяца до 1 года. Изолированное пора­жение нижней челюсти в 80% слу­чаев сопровождается сепси­сом.

Нередко остеомиелит ослож­няется абсцессами и флегмо­нами прилежащих клетчаточ­ных пространств.

Часто присоединяется воспа­лительная контрактура ниж­ней челюсти.

5.Гематогенный остеомиелит кос­тей лицевого ске­лета.

Характерно поражение верхней челюсти, скуловой кости, решётчатого лабиринта, костей носа, глазницы и лобной кости. Сепсис у таких больных отмечается в 70,9 % случаев. Часто остеомиелит сопровож­дается флегмоной глазницы и абсцессами внутреннего и наружного угла глаза, ску­ловой, височной, подглазничной областей .

В хронической стадии формируются свищи, развивается секвестрация с дефор­мацией краёв глазницы, рубцовым выво­ротом век, нередко осложняется флебитом поверхностных и глубоких вен лица.

Выявляется у трети боль­ных. Чаще у детей первого года жизни.

6.Сочетанное по­ражение ли­цевых костей и др. кос­тей тела.

Преобладает первичное поражение труб­чатых костей с последующим возникнове­нием гематогенного остеомиелита лице­вого скелета, чаще нижней челюсти.

Встречается редко.

1.Рентгенологи­ческий метод.

Рентгенологическим признаком гемато­генного остеомиелита является резорбция костной ткани, очаговая или тотальная, вплоть до лизиса отдельных участков кости. Нередко выявляются свободноле­жащие в кости зачатки зубов, как само­стоятельные секвестры. В острой стадии рентгенологическая картина представля­ется в виде смазанности костных балок, затем по мере нарастания деструктивных процессов определяются очаги деструк­ции.

Нередко преобладают репара­тивные процессы в кости, развивается остео­склероз, пе­риостальные на­слоения, вы­зывающие де­формацию кости в виде её утолщения.

2.Данные имму­нологических ис­следований

Факторы местной резистентности у всех больных снижены. В хроническую стадию развивается ДВС – синдром.

Снижение показателей кле­точного иммунитета. Сте­пень угнетения Т- лимфоци­тов связано с тяжестью забо­лева­ния. Ю.И. Бернадский в 1986 году установил зависи­мость степени деструкции кости от степени угнетения Т - кле­точного иммунитета. появ­ление С-реактивного белка.

3.Бактериологи­ческие исследо­вания

Из пунктата остеомиелитического очага и раны можно выделить патогенный стафи­лококк, как в чистой культуре, так и в ас­социациях. Одновременно с бактериологи­ческим исследованием определяют чувст­вительность микрофлоры к антибиотикам.

Как правило, микрофлора по­ливалентна, часто встреча­ются анаэробы.

4.Лабораторные методы исследо­вания

В общем анализе крови определяется лей­коцитоз от 10 до 20 тыс., в тяжёлых слу­чаях до 30 тыс., сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лимфопения, токсическая зернистость лейкоцитов, ускорение СОЭ от 15 до 40 мм/ч и более. В моче обнару­живаются следы белка от 0,003 до 0,66 ‰, гиалиновые цилиндры, кристаллы.

Стадия процесса

Хирургическое лечение

Консервативное лечение

1.Острая стадия

В острый период проводится, только активная хирургическая тактика, широкое вскрытие и дренирование гнойных очагов приводит к купированию про­цесса.

При этом осуществляется более длительный диализ гнойной раны (до 5 - 6 суток) растворами анти­септиков: перекись водорода 3%, хлоргекседина биглюконат 0,02 %, гипохлорит натрия 2,5 – 3%, перманганат калия 1- 5%, фура­цилин 1:5000, димексид 1:50. Ре­комендуется периодическая смена антисептических раство­ров.

Удаление подвижных интактных зубов не показано. Введение ферментных препаратов (25 мг химотрипсина, 25 мг РНКазы на 25-50 мл. физ. раствора) и анти­биотиков непосредственно в рану усиливает лечебный эффект. Для энзиматического очищения раны от некроза применяют мазь Ирук­сол. Недостаточно радикальные разрезы приводят к распростра­нению процесса и переход в хро­ническую стадию.

Удаляют дренажи только после прекращения экссудации. Для усиления дегидратации делают повязки с 10% NaCl или с 25% сернокислой магнезией. После завершения дегидратации тканей на рану накладывают мазь «Ле­вомеколь».

Заключается в назначении 2-3 антибиотиков широкого спектра действия в возрастных дозировках, внутримышечно или внутри­венно.

После получения результата анализа чув­ствительности микрофлоры к антибиотикам антибактериальное лечение корректируют. Применяют:

Цефазолин вводят в/м или в/в., суточная доза – 20-50 мг/кг.веса ребенка, при тяже­лом состоянии до 100мг/кг. Суточную дозу делят на 3-4 приема.

Цефтазидим (фортум) вводят в/м или в/в., суточная доза: дети до 2 мес. – 25-50 мг/кг.веса (на 2 приема), старше 2 мес. 50-100мг/кг

Цефпиром (кейтен) вводят в/в капельно 30-60 мин. Доза 4 г./сут., или в/м по 2 г. с 12 часовым интервалом.

Линкомицин 30% р-р. 1 мл. (0,3гр.) вводят в/м или в/в., суточная доза 10-20мг/кг (на 3 приема), per os 30-60 мг/кг., капсула по 0,25.

Клиндамицин 15 % р-р по 2-4 мл. вводят в/м., суточная доза 10-30мг/кг (на 2-4 приема),

per os 10-20мг/кг.

Дезинтоксикационная терапия:

5% Р-р глюкозы с аскорбиновой кислотой в/в капельно от 300-500 до 1000-2000 мл/сут.

Растворы коллоидов - реополиглюкин

Квартасоль – по 200-400мл.

Противовоспалительная терапия: таб. Аце­тилсалициловой кислоты по 0,5г. детям по 0,2г./сут. на год жизни, (на 3 приема) per os.

Десенсибилизирующая терапия:

10% кальция хлорид в составе инфузион­ных растворов, таб. Супрастин 0,025 детям до 1года – 0,005г., 1-3года – 0,008-0,015г., 3-7 лет – 0,015-0,02г., 7-14 лет – 0,025г., 2-3 раза в сутки.

2.Хрони-

ческая стадия

К удалению секвестров можно приступать в только после их полного отторжения от стенок полости. Ранее удаление секвест­ров связано с опасностью реци­дива заболевания и распростра­нения участков некроза на новые части кости. Разрез делают внутри- или внеротовой через свищи, последние иссекают. От­слаивают мягкие ткани, расши­ряют секвестральную полость, удаляют секвестры, выскабли­вают грануляции до видимо здо­ровой кости, сглаживают края, полость заполняют антибиотиком или материалами на основе гид­рооксиаппатита и ушивают, ос­тавляя дренажи. При сомнитель­ной ситуации рану ведут открыто, под йодоформной турундой. Важно бережное отношение к зачаткам зубов (удаляют только погибшие зачатки).

Неспецифическая иммунотерапия:

Левамизол 2,5 мг/кг. 2 раза в неделю per os.

Продигиозан п/к 6-8 инъекций 1 сут. 15 мкг, через 5-7 сут. 25 мкг. Далее по 20-25 мкг. 1 раз в неделю.

Нуклеинат натрия (порошок) 100г. с 1года – 0,005-0,01г. на приём, 2-5 лет – 0,015-0,05г., 5-7 лет – 0,05-0,1г., 8-14 лет – 0,2-0,3г. 3-4 раза в день per os.

Метилурацил (таб.) По 0,5г. 3-8 лет – по 0,25г., старше 8 лет пор 0,25-0,5г. 3 раза в день, курс 30-40 дней

Специфическая иммунотерапия активная:

Стафилококковый анатоксин адсорбирован­ный вводят п/к по схеме: 0,5-0,5-1мл. с ин­тервалом 5-7 дней, до 3 лет 0,1-0,2-0,3-0,4мл. интервал 4-5 дней.

Нативный стафилококковый анатоксин

п/к 0,1-0,3-0,5-0,7-1,0-1,2-1,5-1,7-2,0мл. с интервалом 3-5 дней.

Специфическая иммунотерапия пассивная:

Антистафилококковый γ – глобулин вводят в/м по 300-1200 МЕ на курс. При легком те­чении – 100 МЕ в течение3 дней, при тяже­лом – по 100 МЕ 3 раза в день втечение 3 дней, далее по 100 МЕ через день.

Антистафилококковая плазма в/в по 100-200 мл. ежедневно 4-5 дней.

Витамины:

Аскорбиновая кислота по2,5мг/кг 2 раза в день на курс 14-21 день.

Драже «Ревит» от 1-3 лет – 1 др.

Таб. Комплевит по 1 табл. 2 раза в день 3-4 недели. Обильное питье фруктово-ягодных соков, калорийная диета.