Кетанов (кеторолака трометамин)

Введение Хотя боль всегда выполняет защитную роль, предупреждая организм о неблагополучии, для страдающего больного она всегда - бедствие. И это бедствие тем сильнее, чем сильнее боль. Однако поиск способов избавления от боли до сих пор продолжает человечество в целом и ученые, в частности. Самое начало применения обезболивающих веществ восходит к тому времени, когда обнаружили, что для этой цели подходит опиум. Дикий мак рос среди пшеничных полей. С тех пор было найдено очень много анальгетиков. Их получали и с помощью модификации других обезболивающих и жаропонижающих средств. Сейчас в нашем распоряжении имеется огромное количество обезболивающих препаратов, которые подпадают под одну из следующих категорий:

• препараты центрального действия, которые называют также наркотическими анальгетиками

• препараты периферического действия, подразделяющиеся на парацетамол, аспирин и НСПВП.

Традиционно, препаратами выбора при сильных болях, независимо от их происхождения, были наркотические анальгетики. Несмотря на неоднократно появлявшиеся сообщения о том, что при посттравматических болях НСПВП так же эффективны, как наркотические анальгетики, последние, благодаря сильнейшему обезболивающему действию, не уступают своих позиций. Даже с их побочными действиями, начиная с неудобства применения и кончая опасностью для больного, приходилось смиряться. При сильных посттравматических болях НСПВП старались не использовать либо из-за недостаточной эффективности, либо из-за отсутвия препаратов для удобного парентерального введения. В конце прошлого десятилетия мы стали свидетелями того, как был разработан новый мощный анальгетик периферического действия, который:

• Чрезвычайно эффективен - так же, как опиаты.

• Тем не менее, безопасен, как НСПВП.

• Выпускается в удобной парентеральной и пероральной формах.

• Имеет большую продолжительность действия.

Этот анальгетик, кеторолак, прошел всесторонние испытания и доказал свою эффективность и безопасность в войне США против Ирака. Никто не будет оспаривать, что на войне происходят самые тяжелые травмы. В настоящее время кеторолака трометамин выпускается фирмой Ранбакси под названием Кетанов. Этот препарат выпускается как в виде раствора для инъекций, так и в виде таблеток. Кеторолак - новое пирролопиррольное производное арилуксусной кислоты. Используемая в клинике трометаминовая соль увеличивает его растворимость в воде и легко расщепляется, высвобождая остаток кеторолака.

Фармакодинамика Механизм действия: как и у всех НСПВП, основным механизмом действия является выраженное подавление фермента циклооксигеназы (или простагландинсинтетазы), приводящее к торможению синтеза простагландинов (как известно, простагландины усиливают ощущение боли и образуются местно как следствие повреждения тканей. Простагландины также инициируют воспалительную реакцию). Обезболивающее действие Кетанова настолько выражено, что оно "затмевает" его положительный противовоспалительный эффект. Эффективность кеторолака по сравнению с различными НСПВП, изученные в исследованиях на животных, приводится в таблице 1. Активность препарата, с которым сравнивали кеторолак, принимали за 1; таким образом, из приведенных данных можно видеть многократно более высокую эффективность кеторолака при сравнении доз препаратов в мг к мг.

Препарат сравнения Кетанов Активность (активность=1) Обезболивающая Противоспалительная Аспирин 350 100-200 Индометацин 5 2 Фенилбутазон (Бутадион) 435 36 Напроксен 50 3

Кетанов не действует на опиатные рецепторы, поэтому не вызывает побочных реакций со стороны ЦНС, угнетения дыхания и пареза гладкой мускулатуры. Действие: учитывая вышеприведенные данные, легко можно заключить, что Кетанов - очень мощный анальгетик с полезной противо- воспалительной активностью. Кроме того, будучи ингибитором циклооксигеназы, Кетанов оказывает и жаропонижающее действие. Кетанов не вызывает:

• побочных действий на ЦНС, таких, как например, тошнота, рвота, седативное действие;

• угнетения дыхания, которое может наблюдаться при назначении даже субанальгезирующих доз опиатов;

• ослабления перистальтики кишечника или задержки мочи;

• гемодинамических нарушений, например, частоты сердечных сокращений и артериального давления.

Вы, наверное, согласитесь, что сильные боли обычно непродолжительны. Поэтому благодаря мощному периферическому действию, Кетанов идеально подходит для купирования умеренных и сильных болей, особенно посттравматического генеза. Однако, как и все НСПВП, кеторолак может удлинять время кровотечения, что не имеет значения для обычных больных (так как при этом данный показатель остается в пределах нормы), но требует осторожности у больных с заболеваниями, сопровождающимися кровотечениями. При кратковременном применении желудочно-кишечная переносимость кеторолака очень хорошая, однако при длительном приеме он может вызвать такие же побочные реакции со стороны желудочно- кишечного тракта, как аспирин. Поэтому кеторолак не рекомендуют применять длительно.

Фармакокинетика Всасывание: после перорального и парентерального введения Кетанов полностью и быстро всасывается. Пиковые концентрации в плазме достигаются через 30-40 минут после перорального и 45-50 минут после врутримышечного введенияю. После приема пищи всасывание изменяется незначительно. Пища и антациды уменьшают скорость, но не степень всасывания Кетанова. Пиковые концентрации и связывание с белками: после перорального приема препарата в дозе 10 мг максимальная концентрация в плазме (Смакс) равняется 0.87 мг/л, а после в/м введения 30 мг - 3 мг/л. Следует, однако, помнить, что пиковая концентрация не является синонимом начала действия, которое возникает при достижении эффективной концентрации. У анальгетиков эффективные концентрации сильно варьируют, поскольку эти препараты обладают и плацебоэффектом, а ощущение боли весьма субъективно. После назначения препарата в терапевтических дозах концентрации в плазме увеличиваются в линейной зависимости, то есть удвоение дозы приводит к удвоению концентрации. Кумуляции препарата не наступает даже при многократном приеме. Как и у всех НСПВП, связывание кеторолака с белками превышает 99% (99.2%). Распределение: как и все НСПВП, кеторолак концентрируется в очаге воспаления. В исследованиях на здоровых добровольцах его концентрации во всех тканях, кроме почек, были значительно ниже плазменных. Биодоступность Кетанова высока (разные исследователи приводят показатели от 80 до 100%), поскольку он не подвергается метаболизму первого пассажа. Метаболизм и выведение: Кетанов не метаболизируется в печени в сколь-нибудь значительной степени. Менее 10% препарата в печени превращается в парагидрокси-метаболит, обладающий лишь частичной активностью по сравнению с исходным веществом. Однако кеторолак подвергается глубокому метаболизму в почках с образованием неактивного глюкуронида. Таким образом, половина дозы выводится с мочой в неизмененном виде, а другая половина - в виде метаболитов.

Из вышесказанного можно сделать вывод, что Кетанов:

• Обладает хорошей биодоступностью вплоть до момента выведения.

• Может использоваться при поражении печени.

• Характеризуется низкой вероятностью лекарственных взаимодействий.

Тем не менее, при тяжелых поражениях печени кеторолак следует назначать с осторожностью, а при почечной недостаточности его дозу необходимо уменьшать. Период полувыведения кеторолака колеблется от 4 до 6 часов, а у больных с почечной недостаточностью удлиняется (из-за самого заболевания или из-за возраста больных). Таким образом, большой период полувыведения Кетанова обеспечивает большую продолжительность действия, которое длится не менее 6 часов, а иногда 8-12 часов. Таким образом, препарат гарантирует удобную схему применения и длительное купирование боли без нарушения сна.

Показания Благодаря исключительной обезболивающей активности, то есть мощности опиатов в сочетании с безопасностью НСПВП, Кетанов логически становится препаратом выбора для купирования сильных болей, особенно травматического генеза. Примечание: травма повреждает клеточные мембраны, что, в свою очередь, приводит к образованию простагландинов. Кеторолак ингибирует синтез простагландинов, тем самым купируя боль в месте ее возникновения. Боли других типов, например, висцеральные, сердечные или нейропатические вряд ли будут купироваться столь же эффективно, поскольку они имеют другую этиологию. Основное показание для применения Кетанова - посттравматические боли. Однако посттравматические боли включают очень большую группу показаний, поскольку сюда относятся все виды хирургических и ортопедических вмешательств и травм. Другой важной областью применения является болевой синдром у стоматологических больных, у которых хирургические манипуляции производятся часто и сопровождаются сильными болями. Можно предположить и другие показания, поскольку боль - феномен универсальный, который будет постоянно расширять список показаний.

• 1. Послеоперационные боли, например, при крупных полостных или общехирургических вмешательствах, гинекологических, ортопедических, урологических операциях, операциях в полости рта.

• 2. Острые травмы костей, мышц, мягких тканей, в том числе разрывы и растяжения связок, переломы, вывихи и т.д.

• 3. Зубные боли, стоматологические процедуры, операции и т.д.

• 4. Другие болевые синдромы, например, послеродовые боли, боли после эпизиотомии (однако для купирования болей в процессе родов кеторолак не показан).

• 5. Кратковременное назначение при обострениях хронических заболеваний, сопровождающихся болями, например, фибромиалгиях, ревматоидном артрите, остеоартрозе, ишиасе и т.д.

• 6. Периодическая терапия онкологических болей.

• 7. В качестве дополнительного средства при почечной и печеночной коликах, вместе со спазмолитиками.

Как уже упоминалось, этот перечень не является исчерпывающим. Будут появляться все новые и новые показания к применению Кетанова. Следует подчеркнуть, что так как Кетанов обладает в основном периферическим действием и не имеет центральной активности, то при необходимости седативного и снотворного эффекта (например в послеперационном периоде) его необходимо комбинировать с соответствующими препаратами.

Способ назначения и дозировка Инъекции и таблетки Кетанова можно назначать как для регулярного приема, так и по потребности, хотя современные рекомендации по купированию болей заключаются в использовании анестетика скорее регулярно, чем "по потребности", то есть при рецидивировании боли. Разовая доза кеторолака в инъекциях колеблется от 10 до 30 мг при внутримышечном введении и от 5 до 20 мг - при пероральном приеме. Кетанов в инъекциях: доза в 15-30 мг внутримышечно может быть оптимальной при умеренных и сильных послеоперационных болях. Для кратковременного использования с целью купирования болевого синдрома рекомендуется начальная нагрузочная доза в 30 мг в/м, за которое следует введение 15-30 мг препарата каждые 6 часов на протяжении всего периода времени, когда требуется купирование боли. Рекомендованная максимальная суточная доза составляет 90 мг. Больным с массой тела менее 50 мг, старше 65 лет и больным со сниженной функцией почек рекоменованная суточная доза не более 60 мг. Кетанов в таблетках: обычная доза Кетанова в таблетках составляет 10 мг (1 таблетку) 4 раза в сутки. При сильных болях дозу можно увеличить до 20 мг 3-4 раза в сутки. Как и в случае применения Кетанова в инъекциях, больным с массой тела до 50 мг, старше 65 лет и с нарушением функции почек следует назначать меньшие дозы.

Побочные действия Кетанов не оказывает тяжелых побочных действий, в том числе действия на ЦНС и другие, которые свойственны опиатным анальгетикам. Благодаря небольшому объему вводимого препарата и отсутствию раздражения тканей, инъекции препарата, даже повторные, легко переносятся больными. Наблюдались слабовыраженные побочные реакции, такие, как сонливость, боль в месте введения, усиление потоотделения, тошнота, головная боль, головокружение, рвота, зуд, вазодилятация, нарушения вкуса и т.д. При пероральном приеме наблюдаются такие же побочные реакции. Кроме того, могут возникать желудочно-кишечные боли, диспепсия и, редко, нервное возбуждение, сухость во рту и т.д. Важными побочными действиями, выявленными при длительном применении, являются нарастание желудочно-кишечных расстройств, которые аналогичны таковым на фоне приема аспирина. Таким образом, кеторолак не рекомендуется принимать длительно. У Кетанова, как у препарата периферического действия, нет риска развития зависимости или привыкания.

Противоказания Кеторолак противопоказан при беременности, родах, лактации, больным с аллергией на кеторолак или больным, у которых при приеме НСПВП возникает астма или другие аллергические проявления, больным в состоянии дегидратации и гиповолемии любого происхождения, при наличии пептических язв, нарушений свертывания крови в анамнезе, подозрении на желудочно-кишечное кровотечение, при выраженных цереброваскулярных нарушениях, состояниях почечной недостаточности средней и тяжелой степени. Противопаказанием является также геморрагический диатез, в послеоперационном периоде при высоком риске или наличии нарушенного гемостаза, на фоне полной антикоагулянтной терапии или использовании малых доз гепаринотерапии (2,500-5,000 ЕД каждые 12 часов). Кеторолак, как и другие НСПВП, не должен использоваться одновременно с другими НСПВП, пентоксифиллином, пробенецидом и солями лития. Не рекомендуется применять в детском возрасте.

Меры предосторожности

• 1. Длительное применение не рекомендуется (инъекции как правило не более 2-х дней, таблетки - не более 5 дней).

• 2. При поражении почек дозу следует снизить.

• 3. Из-за незначительного попадания в грудное молоко кеторолак можно назначать кормящим матерям только при действительной необходимости.

• 4. Как и все НСПВП, кеторолак может задерживать натрий и жидкость, однако при рекомендованном кратковременном применении это маловероятно.

• 5. Как и другие НСПВП, кеторолак может удлинять время кровотечения (подавляя агрегацию тромбоцитов). Однако время кровотечения остается в пределах нормы, поэтому осторожность требуется лишь у больных с уже имеющимися заболеваниями с сопутствующими кровотечениями.

• 6. В исследованиях на животных было показано, что Кетанов не оказывает канцерогенного или мутагенного действия, даже при назначении его в дозах, в несколько раз превышающих максимальные рекомендованные дозы для человека.

Лекарственные взаимодействия

• 1. Связывание варфарина (перорального антикоагулянта) с белками несколько уменьшается, что может потребовать снижения его дозы.

• 2. Препарат не следует назначать одновременно с салицилатами.

• 3. Отсутствие взаимодействия с дигоксином, пероральными сахароснижающими препаратами и другими НСПВП, а также с фенитоином. Исследований по изучению взаимодействия с литием не проводилось.

Токсичность и передозировка Эксперименты с острой передозировкой на человеке не проводились. У животных после разового перорального приема доз >100 мг/кг (что соответствует приему 6-7 г препарата взрослыми людьми) наблюдались такие симптомы, как уменьшение активности, диарея, бледность, затрудненное дыхание, рвота. Специфического антидота не существует. Можно проводить симптоматическое лечение с промыванием желудка.

Состав Таблетки Каждая таблетка в оболочке содержит: Кеторолака трометамина 10 мг Инъекции Каждая готовая к использованию ампула на 1 мл содержит: Кеторолака трометамина 30 мг Натрия хлорида 4.35 мг Спирта 10% в/об Стерильной воды для инъекций до 1 мл.

Описание Производство фармацевтической субстанции также осуществляется компанией Ранбакси. Кетанов в инъекциях представляет собой бесцветную жидкость, разлитую в прозрачные светлые ампулы с кольцом на головке ампулы (что соответствует международному стандарту). Каждая ампула упакована в отдельную картонную коробочку привлекательного вида. Кетанов в таблетках представляет собой круглые белые таблетки в оболочке с буквами KVT, отпечатанными с одной стороны. Таблетки упакованы в очень привлекательный и элегантный блистер. Полиэтилен, из которого она сделана, молочно-белого цвета, что позволяет отличить блистерную полоску от всех других.

Форма выпуска Таблетки Блистерная полоска из 10 таблеток Коробка из 10х10 полосок

Инъекции 10 ампул в картонной упаковке KVI

Код препарата KVT