• 4.Матеріали доаудиторної підготовки студентів (міждисциплінарна інтеграція)

№	Дисципліна	Знати	Вміти
1.	Попередні дисципліни: а) Анатомія людини	Кровопостачання головного і спинного мозку.	На макропрепаратах вiдрiзняти судини головного i спинного мозку
	б) Нормальна фізіологія	Утворення системи кровообiгу головного i спинного мозку та кровозабезпечення рiзних вiддiлiв ЦНС.	Досліджувати основнi функцiї ЦНС - рухи, чутливiсть, мову, праксис та iнш.
	в) Патологічна фізіологія	Симптоми ураження судинних басейнiв мозку при рiзних видах патологiчних процессiв.	Досліджувати розлади рухiв, чутливостi, мови, праксису.
2.	Наступні дисципліни: а) Нейрохірургія	Кровопостачання головного і спинного мозку. Симптоми ураження рiзних судинних басейнiв.	Досліджувати неврологiчний статус хворого та топiку ураженного басейну.
	б) Акушерство i гiнекологiя	Основнi судиннi басейни та симптоми iх руйнацiї.	Запiдозрити порушення мозкового кровообiгу у новородженного.
	в) Терапiя	Основнi симптоми ураження при порушеннi кровообiгу головного мозку.	Запiдозрити порушення кровообiгу головного i спинного мозку, як усладнення де-яких терапевтичних захворювань.
3.	Внутрішньо предметна інтеграція: а) Порушення мозкового кровообiгу	Кровопостачання основних судинних басейнiв головного та спинного мозку. Симптоми їх ураження..	Досліджувати неврологiчний статус хворого та дiагностувати зону ураження.
	б) Ревматичнi ураження ЦНС	Кровопостачання основних судинних басейнiв головного та спинного мозку. Симптоми їх ураження..	Досліджувати неврологiчний статус хворого та дiагностувати зону ураження.
	в) Травматичнi ураження головного та спинного мозку	Кровопостачання основних судинних басейнiв головного та спинного мозку. Симптоми iх ураження..	Досліджувати неврологiчний статус хворого та дiагностувати зону ураження.

5. Зміст теми заняття:

Тези пояснювальної частини.

Згідно з критеріями міжнародної класифікації порушення мозкового кровообігу за своїм характером поділяються на такі види:

А. Початкові прояви недостатності мозкового кровопостачання.

Б. Гострі порушення мозкового кровообігу:

1. скороминучі порушення мозкового кровообігу;

2. гостра гіпертонічна енцефалопатія;

3. мозковий інсульт:

а) крововилив – паренхіматозний, субарахноідальний, епі–та субдуральній;

б) інфаркт мозку.

В. Повільно прогресуючі порушення мозкового кровообігу.

Г. Наслідки раніше перенесенного інсульту.

Мозковий інсульт – це раптове порушення мозкового кровообігу, внаслідок чого развиваються деструктивні зміни головного мозку і з’являються стійкі симптоми його органічного ураження.

Геморагічний інсульт. Причиною крововиливу у головний мозок найчастіше є гіпертонічна хвороба (80–85% випадків). Рідше крововилив зумовлено атеросклерозом, захворюваннями крові, запальними змінами мозкових судин, інтоксикацією, авітамінозами та інш.

Патогенез. Крововилив може трапитися шляхом діапедезу або як наслідок розриву судини. Основним патогенетичним фактором крововиливу є артеріальна гіпертензія та гіпертонічні кризи, при яких виникають спазми та паралічі мозкових артерій і артеріол. Стаз, що при цьому виникае в судинах, та осередкова ішемія призводять до гіпоксії, порушень місцевого метаболізму.

У клініці крововиливів у мозок виділяють три періоди: гострий, відновлювальний та резидуальний.

Гострий період характеризується різко вираженими загально-мозковими симптомами, які іноді повністю приховують осередковану симптоматику. Фізичне та емоційне навантаження часто призводять до корвовиливів. Захворювання починається в день, гостро, без передвісників, з апоплектиформного розвитку коматозного стану, який характеризується повною непритомністю, відсутністю активних рухів, втратою реакції на зовнішні подразникі та розладами життєво важливих функцій, чутливості та рефлексів. При огляді хворого відзначають геміплегію з низьким тонусом паралізованих м’язів. Ступня на боці паралічу ротована зовні. Глибокі рефлекси не викликаються. На паралізованій кінцівці спостерігаються симптом Бабинського, зіниці вузькі або широкі, не реагують на світло.

Носогубна сладка на боці ураження розгладжена, куток роту опущений, при диханні щока “парусить”.

Наявні вегетативні порушення. Обличчя багряно-червоне. Часто спостерігається блювання. Пульс прискоренний, напруженний. Артеріальний тиск високий. Відмічаються несвавільні сечовипускання та дефікація.

Субарахноідальний крововилив трапляється найчастіше у людей молодого і середнього віку. Він може бути обумовленим аневризмою судин головного мозку, гіпертонічною хворобою. В анамнезі можуть бути дані про черепно-мозкову травму.

Хворі скаржаться на головний біль, який ретроспективно розглядають як ознак судинної мальформації. Клінічна картина субарахноїдального крововиливу залежить від його масивності. Початок захворювання, як правило, раптовий (відчуття “удару в голову”). Головний біль стійкий, спостерігаються багаторазове блювання, збудженість, розлад свідомості, виражені менінгеальні симптоми, гіпертермія. Вогнищеві симптоми відсутні або ледве проявляються. При крововиливі у основу мозку часто пошкоджуються черепні нерви (переважно окорухові).

У лікворі виявляють значну домішку крові.

Стан хворих з крововиливом у мозок буває надзвичайно важким. Смертність становить 80-85% випадків. Хворі помирають від крововиливів у мозок протягом першої – другої доби внаслідок руйнування, набряку або здавлення життєвоважливих центрів мозкового стовбура.

Ішемічний інсульт частіше всього розвивається у хворих похилого віку, які хворіють на загальний та церебральний атеросклероз. Особливо великє значення має поєднання атеросклерозу, гіпертонічної хвороби та цукрового діабету. Також слід відзначити захворювання що супроводжуються церебральним васкулітом: сіфіліс, ревматизм, інші дифузні хвороби сполучної тканини, а також різноманітні хвороби серця.

Джерелом емболії мозкових судин є продукти розпаду атеросклеротичних бляшок, локалізованих у аорті, в усті або у дистальних відділах магістральних судин голови. Нерідко емболії виникають при ендокардиті. Емболія буває повітряною, венозною та артеріальною.

До тромбозу мозкових судин призводять деструктивні зміни стінок судин, уповільнення мозкового кровотоку внаслідок порушення діяльності серця і падіння артеріального тиску, а також підвищення зсідальних властивостей крові. Для тромботичного та нетромботичного інфаркта мозку характерний поступовий розвиток. У багатьох хворих спостерігаються провісникі у вигляді парастезії, короткочасних парезів, зорових, мовніх та інших розладів. Період провісників може тривати протягом декілька годин або діб. Ішемічному інсульту сприяє сповільнення мозкового кровообігу, тому у багатьох хворих він може розпочатися під час відпочинку чи сну. Після того як хворі прокинуться, виявляють значну слабкість кінцівок, перекошене обличчя, отерплість окремих часток тіла, порушення ковтання та інш. Неврологічна симптоматика збільшується на протязі від кількох хвилин до доби. Свідомість звичайно зберігається. Тони серця приглушені, ритм порушений, часто виявляють мигітливу аритмію. Пульс слабкого наповнення, аритмічній. Артеріальний тиск коливається у широких межах, але частіше знижений.

Синдроми ураження різних судинних басейнів.

Ураження середньої мозкової артерії. Повна ії закупорка зумовлює поширення розм’якшення паренхими головного мозку, яку живить ця артерія та ії гілка. Виникає кома, розвиваються геміплегія, геміанастезія, геміанопсія, парез зору, при бічному осередку – афазія.

Синдром ураження передньої мозкової артерії проявляється розвитком парезу ноги, протилежної осередку ( або геміпарезу з переважанням ураження ноги), апраксії, виникнення субкортикальних рефлексів та змін психіки, характерних для ураження лобової долі.

Синдром ураження задньої мозкової артерії. При осередках у басейні задньої мозкової артерії основне діагностичне значення мають зорові розлади – зорова агнозія, геміанопсія зі збереженням макулярного зору, квадрантна геміанопсія. Може таламічний синдром з гіперпатією, пароксизмальним болем, розладами чутливості та інш.

Синдром ураження базилярної артерії варіабельний у зв’язку з осбливостями її анатомічної будови та рівнем закупорки судини. Осередки розм’якшення захоплюють міст. Початкові симптоми тромбозу артерії виражаються у поганому самопочутті, млості, нудоті, запомороченні, болю у потилиці, щумі у вухах та голові. Можуть бути окорухові порушення, подвоєння в очах, парез зору, порушення ковтання.До цих симптомів приєднуються парези кінцівок. При гострому розвитку синдрому виражені загальномозкові симптоми, глибока кома, тетраплегія, горметонія.

Синдром ураження хребтової артерії характеризується короткочасним порушенням свідомості, запамороченням, блюванням, вегетативними розладами, ністагмом. Він не рідко поєднується з порушенням кровообігу у задній нижній мозочковій артерії. При цьому розвивається синдром Валенберга-Захарченка.

Синдром ураження внутрішньої сонної артерії. Для цього виду патології характерні ремітуючі симптоми ішемії у гілках сонної артерії, розвиток геміплегії та афазії (при осередку у лівій півкулі). Нерідко наявний офтальмоплегічний синдром на боці закупореної артерії – зниження зору, аж до сліпоти, на протилежному – геміплегія. На боці ураження може також виникнути синдром Бернара-Горнера. Спостерігають асиметрію пульсації сонних артерій на шиї (посилення пульсації судин проксимальніше закупорки ) і посилення пульсації та підвищення тиску поверхневій скроневій артерії на боці осередку.

Тромбоз кавернозного синуса. Основні симптоми, це екзофтальм. Обводнення і венозна гіперемія повік, очниць, лобу, коріння носу, поширення вен очного дна (застійні явища), біль і парестезія у зоні інервації верхньої гілки трійчастого нерву, хемоз кон’юктиви, офтальмоплегія – параліч або парез м’язів окорухових нервів (III, IV, VI), порушення свідомості, марення, інколи коматозний стан, порушення обміну і ендокриннмх функцій.

Ускладнення: гнійний менінгіт, метастатичні абсцеси у легенях, септична пневмонія.

Лікування спрямоване на боротьбу з запальним процесом, тромбоутворенням і судинно-лікворною дисциркуляцією.

Недиференційоване лікування: при зниженні діяльності серця – адреналіна гідрохлорид 0,1%-1.0 мл, розчин строфантину 0,05% або корглюкону 0,06% по 0,2-1,0 мл на розчині глюкози 5%, кордіамін, камфора, сульфокамфокаїн.

При різкому зниженні артеріального тиску 1% розчин мезатону, 1-2 мл п/ш, кофеїн, кардіотонічні суміші.

При підвищеному артеріальному тиску – дібазол, магнію сульфат, інстенон, серміон, солкосеріл, літичні суміші з антигістамінними препаратами та інш.

Диференційоване лікування: Ведення еуфіліну в деяких випадках дає блискучий ефект. Застосування вазодилятаторів рекомендують у тіх випадках, де патогенетичну роль відіграють ангіоспазми. При тромботичних інсультах використовують системний фібриноліз (у перші 3 години). Назначають також гепарін 5000-1000 ОД по 4 рази на добу, або фраксіпарин (при ішемічних інсультах) або діцинон внутрішньом'язово (при геморагічних інсультах).

Відновлювальна терапія спрямована на поліпшення роботи утрачених функцій для чого використовують масаж, ЛФК, стимуляцію порушених м’язів апаратом “Міотон”, “Міоритм”, та інш., проводять етапне санаторно-курортне лікування, яке найбільш доцільне у ранньому відновлювальному періоді хвороби.