Переломы с поздними поражениями нервов
Поздний паралич локтевого нерва
Поздний неврит, появляющийся через несколько лет после повреждения, наступает только при одном условии. Например, ребенок получил перелом наружного мыщелка плеча.
Если лечение было неправильным и перелом не срастается, то образуется прогрессирующая деформация в виде искривления кости кнаружи (см. рис. 70). Деформация, в конце концов, может достичь пределов 40-50°. Локтевой нерв растягивается по внутренней поверхности сустава. Деформация развивается постепенно. Нормальная подвижность нерва сохраняется до наступления зрелого возраста, когда развитие паралича форсируется напряженными упражнениями. Находясь позади локтевого сустава, нерв растягивается при сгибательных движениях. Дальнейшее растягивание во время тяжелой работы через 10-20 лет после первичного перелома вызывает паралич. Все патологические симптомы исчезают, если нерв перемещается на переднюю поверхность сустава, что устраняет его растяжение.
Повторный вывих локтевого нерва
Повреждение внутреннего надмыщелка плеча может создать натяжение или отрыв фиброзной крышки желобка, находящегося позади внутреннего мыщелка. Кроме того, вследствие разрушения кости желобок может стать слишком мелким. В таких случаях нерв скользит кпереди надмыщелка при каждом сгибании сустава и отходит назад при его выпрямлении. Неврит возникает от трения в силу повторных вывихов нерва, что может вызвать паралич локтевого нерва, развивающийся через несколько лет после первичного повреждения.
ПАРАЛИЧ СРЕДИННОГО НЕРВА
Этиология
Первичный неврит может иметь место при контузии нерва, при вывихах полулунной кости, при надмыщелковых переломах плеча и в некоторых случаях форсированных вытяжений после вывихов плеча. Иногда при надмыщелковых переломах происходит разрыв нерва у локтя.
Вторичный неврит может быть следствием сдавления рубцовой тканью, особенно в случаях фолькманновской контрактуры и может сопровождать пассивное растяжение локтевого сустава.
Больной часто подвергается опасности ожога вследствие отсутствия чувствительности пальцев. Отсутствие чувствительности в указательном и большом пальцах следует рассматривать как серьезное поражение. Eminentia thenar уплощается вследствие паралича m. abductor opponens pollicis, и большой палец проявляет тенденцию отпадать к плоскости ладони («обезьяний палец»). При повреждении нерва в области локтя происходит паралич mm. pronator teres, flexor carpi radialis, flexor pollicis longus и отчасти глубоких сгибателей пальцев.
Функциональные нарушения, вызванные параличом этих мышц, могли бы остаться невыясненными, если бы не было нарушения сгибания последнего сустава большого пальца.
Лечение
Спонтанное восстановление происходит всегда при повреждении нерва в области лучезапястного сустава через несколько недель и через несколько месяцев при повреждениях его в области локтя и плеча. В обычных случаях нет необходимости в обнажении нерва и единственное лечение заключается в электротерапии поврежденных мышц и наложении небольшой шинки, удерживающей большой палец в оппозиции и предупреждающей растяжение мышц и образование «обезьяньего пальца». Надмыщелковые переломы плеча со смещением кзади периферического отломка требуют особого внимания. Полный разрыв нерва в некоторых случаях сопровождает и разрыв артерий при надмыщелковых переломах.
ПАРАЛИЧ ЛОКТЕВОГО НЕРВА
Этиология
Паралич локтевого нерва редко осложняет повреждения плеча или лучезапястного сустава. Он может произойти при отрыве внутреннего мыщелка, подвывихе локтевого сустава, боковых вывихах локтя, надмыщелковых переломах со смещением кнаружи, вывихе локтевого сустава кпереди с переломом локтевого отростка. Полный разрыв нерва практически почти не встречается, но сильное его растяжение возможно. Он может быть разорван между суставной поверхностью локтевого сустава с его внутренней стороны и смещенным надмыщелком. Вторичный неврит может последовать за пассивным растяжением или манипуляциями в области локтевого сустава. Поздние невриты могут иметь место после перелома наружного мыщелка и повторных вывихов нерва.
Клиническая картина
При полном повреждении локтевого нерва имеется потеря чувствительности на V и половине IV пальцев (рис. 72) и паралич межкостных мышц короткого сгибателя и приводящих мышц большого пальца.
Паралич межкостных мышц, которые в нормальных условиях сгибают пальцы в пястно-фаланговом сочленении и одновременно разгибают межфаланговое сочленение, вызывают типичную картину «когтевидных пальцев»
Часто поражение бывает неполным. В случаях средней тяжести травматического неврита ощущается покалывание с внутренней стороны ладони. Может быть локализованная область анестезии или некоторая слабость мышц кисти.
Классическим показателем паралича мышц является невозможность захватить лист бумаги между боковыми поверхностями пальцев. Однако этот показатель не очень надежен. Лучше предложить больному схватить кусочек дерева или картона выпрямленными большими пальцами обеих рук. Даже небольшая степень ослабления приводящей мышцы или аддуктора или коротких мышц, прикрепляющихся на проксимальной фаланге, становится сейчас же заметной. Они перенапрягаются длинным сгибателем пальца, который прикрепляется на конечной фаланге, и больной оказывается не в состоянии предупредить сгибание межфаланговых суставов (симптом Фромана).
Лечение
Выжидающее лечение обычно оказывается эффективным, и восстановление может наступить через 6-12 месяцев. Массаж, электротерапия, активные упражнения являются обычными методами лечения. Появление когтевидных пальцев может быть предупреждено легкими упражнениями, производимыми самим больным. Необходимо, только, чтобы упражнения были очень легкими, лишенными всякого усилия. Пассивных растягиваний, форсированных движений и манипуляций в локтевом суставе следует избегать. Если после эпикондилярных и супракондилярных переломов имеются неровность поверхности кости и разрушение заднего надмыщелкового желобка, может быть рекомендовано перемещение нерва на переднюю поверхность локтевого сустава. Это также необходимо при поздних параличах локтевого нерва, искривлении локтевого сустава кнаружи и повторных вывихах нерва.
Перемещение локтевого нерва на переднюю поверхность локтевого сустава
Больного лучше уложить лицом вниз с плечом в отведенном положении с ротированием кнутри и с локтевым суставом, согнутым под прямым углом. Нерв выделяют на протяжении 5 см в нижней части плеча и на 5 см в верхней части предплечья. Веточку, отходящую к локтевому суставу, разделяют, но мышечные ветви сохраняют. Глубокую фасцию и поверхностные волокна мышц на передней поверхности внутреннего мыщелка плеча разделяют достаточно, для того чтобы покрыть нерв. Внутреннюю межмышечную перегородку разделяют там, где она пересекается нервом на своем новом протяжении. После этого над нервом сшивают апоневроз сгибателей и рану зашивают.
ПАРАЛИЧ ЛУЧЕВОГО НЕРВА
Этиология
Задний межкостный нерв обычно не подвергается повреждению при переломах шейки и головки лучевой кости, но лучевой нерв может быть поврежден при надмыщелковых переломах, переломах диафиза плеча и вывихах плечевого сустава. Давление недостаточно снабженных прокладкой костылей может вызвать проходящий костыльный паралич.
Клиническая картина
Наблюдается полное свисание кисти вследствие паралича разгибателей лучезапястного сустава, большого пальца и пястно-фаланговых сочленений пальцев. Межфаланговые сочленения могут разгибаться под действием межкостных и червеобразных мышц. Трехглавая мышца не подвергается параличу, так как ветви, снабжающие мышцу, выходят на уровне подмышечной впадины. Потеря чувствительности невелика и ограничивается небольшим участком на лучевой стороне тыльной поверхности руки.
Лечение
Прогноз сравнительно благоприятен. Простые повреждения вследствие контузии всегда восстанавливаются и даже в случаях, когда нерв полностью нарушен и сшит, постоянный паралич встречается как исключение. В некоторых случаях при инфицированных осложненных переломах плеча, когда сшивание нервов должно быть отложено на 6-12 месяцев и когда при операции нерв представляет собой тонкий тяж, сшивание нерва все-таки заканчивалось полным восстановлением. Попытку сшивания всегда следует производить, какой бы трудной ни представлялась эта операция. Растягивание парализованных мышц следует предупреждать наложением шинки, поддерживающей лучезапястный сустав в положении тыльного сгибания. Можно применять специальную шину с эластической тягой, накладываемую на тыльную поверхность пальцев с целью способствовать разгибанию пальцев. Но шинку или гипсовую повязку, иммобилизующую кисть в положении разгибания, применять никогда не следует. Такая шинка часто вызывает постоянную тугоподвижность пальцев, что влечет за собой гораздо большую инвалидность, чем постоянный паралич. Паралич можно успешно лечить мышечной пересадкой в случаях, когда все другие средства против тугоподвижности пальцев оказываются бессильными. В таких немногочисленных случаях непоправимых повреждений нерва, при которых остается постоянный паралич, прекрасной операцией является пересадка сухожилий
М. pronator teres подшивают к сухожилию m. radialis extensor, проводят подкожно вокруг локтевой кости и подшивают к сухожилию разгибателей пальцев. Flexor carpi radialis подшивают к трем сухожильным разгибателям большого пальца и flexor carpi ulnaris - к разгибателям 3 остальных пальцев. Получается удовлетворительная функция конечности.
ПАРАЛИЧ N. CIRCUMFLEXUS
Этиология
Более чем в 5% случаев n. circumflexus повреждается при вывихе плеча. Близость нерва к шейке плеча, его ограниченная подвижность и направление от задней стороны подмышечной впадины к наружной стороне плеча объясняет его ранимость.
Клиническая картина
Нарушения чувствительности не имеют существенного значения, но наблюдается полный паралич дельтовидной мышцы. Это может проявиться с первых же дней отсутствием активных движений плеча, при прощупывании мышцы пальцами и одновременной попытке больного слегка отводить плечо с преодолением сопротивления от другой руки, положенной на локоть. Повреждение n. circumflexus следует дифференцировать от повреждения задней ветви плечевого сплетения, которое характеризуется клинической картиной комбинированного поражения n. circumflexus и лучевого нерва, и от повреждения наружного ствола плечевого сплетения (при котором имеется паралич дельтовидной и двуглавой мышц).
Лечение
Растяжение дельтовидной мышцы должно быть предупреждено наложением отводящей шины. Во избежание повторного вывиха надо крепко фиксировать шину к плечу и туловищу. Шину не снимают ни днем, ни ночью. Плечо не должно опускаться ниже прямого угла до того момента, когда восстановление будет достаточным, чтобы больной мог сам активно поднять руку. Обычно полное восстановление происходит в течение 2-6 месяцев. В течение 5 лет автор наблюдал 15 случаев паралича подкрыльцового нерва при вывихе плеча, из которых восстановление в 10 случаях произошло через 6 месяцев, в 3 случаях - через 12 месяцев и в 2 случаях восстановление не наступило.
ПАРАЛИЧ СЕДАЛИЩНОГО НЕРВА
Повреждения седалищного нерва наблюдаются при задних вывихах бедра в 7% случаев и редко при переломах таза. Повреждения от перерастяжения могут иногда произойти во время попыток вправления вывиха. В большинстве случаев повреждения бывают неполными и захватывают главным образом наружные подколенные волокна. При полных Повреждениях наблюдается паралич всех мышц ниже колена с полной потерей чувствительности ниже колена, за исключением области, иннервируемой кожным нервом с внутренней стороны голени. Трофические расстройства на стопе могут иметь место. Прогноз в случае полного повреждения седалищного нерва тяжелый, но неполные повреждения этого нерва вследствие контузии обычно восстанавливаются.
ПАРАЛИЧ МАЛОБЕРЦОВОГО НЕРВА
Нерв может быть растянутым при разрыве наружной боковой связки или отрыве шиловидного отростка малой берцовой кости и при вывихах колена. Вторичные повреждения нерва могут произойти вследствие его сдавливания на шейке малой берцовой кости.
Клиническая картина
Клиническая картина характеризуется параличом m. tibialis anterior, перонеальных мышц и анестезией кожи наружной стороны голени и тыльной поверхности стопы.
Лечение
Легкие контузии и компрессии проходят спонтанно в течение нескольких месяцев. Растягивание парализованных мышц должно быть предупреждено назначением гипсовой повязки со сгибанием стопы в положении тыльной флексии. После того как будет найдено возможным дать нагрузку, больному назначается ношение металлического стремени, препятствующего свисанию стопы. Такой аппарат носят до полного восстановления нерва. Случаи повреждений вследствие растяжения немногочисленны, но имеют более серьезный характер. В таких случаях рекомендуется раннее обнажение нерва для наложения швов, ибо восстановление нерва после применения позднего шва наблюдается как исключение.