Министерство здравоохранения РФ

ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия»

Кафедра травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии.

Заведующий кафедрой: д.м.н. профессор Шарпарь Д.В.

Преподаватель: ассистент Чернов А.В.

Выполнил: студент 512 гр. лечебного факультета

Молчанова А.С.

Реферат

На тему:

Повреждения нервов при переломах костей

Ижевск, 2013г.

Введение

Повреждения периферических нервов конечностей встречаются у 20-30% пострадавших в автодорожных происшествиях, при производственных травмах и во время занятий спортом. Различают производственные травмы периферических нервов, бытовые и травмы военного времени. Чаще поражаются нервы верхних конечностей—лучевой, локтевой и срединный, реже нервы нижних конечностей — седалищный и малоберцовый, что обусловлено анатомическими взаимоотношениями с окружающими их тканями. Различают закрытые и открытые повреждения.

Закрытые повреждения периферического звена нервной системы верхних конечностей наблюдаются у новорожденных в результате родовых травм и акушерских манипуляций во время родов, когда прижимается плечевое сплетение, что клинически проявляется верхним параличом типа Эрба. Последний может наблюдаться также при переломах ключицы в связи с травмированием плечевого сплетения.

Нижний паралич типа Клюмпке—Дежерина может быть результатом повреждения плечевого сплетения головкой плечевой кости при вывихах плеча и неумелого его вправления. При этом часто травмируется подкрыльцовый нерв. Растяжение плечевого сплетения иногда наблюдается при поднятии тяжести, непроизвольном захватывании предметов руками во время падения с высоты и т. д.

Периферические параличи верхних конечностей возникают от сдавления нервов руки жгутом, во время хирургических операций, прижатия их во время крепкого сна, особенно в состоянии опьянения. Кроме того, возможно сдавление плечевого сплетения и нервов верхней конечности опухолями, гематомами, аневризмой, костными отломками и костной мозолью при переломах, рубцами после нагноительных процессов.

Открытые повреждения нервов, кроме огнестрельных ранений, могут быть вызваны режущими (нож, жесть, стекло и др.) и колющими (игла, шило, гвоздь и др.) предметами. Такие повреждения нервов сопровождаются одновременным повреждением кожи, мышц, сухожилий, костей, суставов, что осложняет течение их восстановительных процессов. Глубокие открытые повреждения нервных стволов вызываются производственными травмами, сопровождающимися размозжением окружающих их тканей, кровотечением, развитием гнойной инфекции в ране. Все это оказывает неблагоприятное влияние на течение регенеративных процессов в поврежденном нерве

Повреждения нервов принято делить на две группы: к первой относятся повреждения с анатомическим перерывом их и ко второй - повреждения, при которых при видимой анатомической непрерывности нерва имеется его физиологический перерыв. Такое разделение нельзя признать вполне удовлетворительным. Анатомический перерыв нерва всегда сопровождается валлеровской дегенерацией периферического отрезка, но физиологический перерыв нерва включает различные типы повреждения, из которых отдельные сопровождаются валлеровской дегенерацией.

Более целесообразно повреждения нервов разделять на следующие три группы:

I группа - полный анатомический перерыв;

II группа - повреждение нерва на протяжении;

III группа - временная блокада нерва.

Полный перерыв нерва вызывает разрушение не только в аксонах, но и в поддерживающих нерв структурах - в эпиневрии, периневрии и эндоневрии, а отсутствие непрерывности этих структур затрудняет спонтанную регенерацию нерва. Повреждение нерва на протяжении, происходящее вследствие сильного его сдавления или раздавливания также сопровождается нарушением проводимости аксонов и вызывает валлеровскую дегенерацию, но поддерживающие структуры сохраняют свою непрерывность, поэтому спонтанное восстановление наблюдается как правило и регенерация происходит быстрее и постояннее, чем при полном перерыве нерва.

Временная блокада нерва, возникающая вследствие контузии или сотрясения нерва, не сопровождается валлеровской дегенерацией. Спонтанное восстановление происходит быстрее, чем при других видах повреждений и нормальная функция нерва восстанавливается в течение 1-2 недель. Эти три типа повреждений могут быть обозначены по современной номенклатуре как нейротмезис, аксонотмезис и нейроапраксия.

Код по МКБ-10

S44. Травма нервов на уровне плечевого пояса и плеча.

S54. Травма нервов на уровне предплечья.

S64. Травма нервов на уровне запястья и кисти.

S74. Травма нервов на уровне тазобедренного сустава и бедра.

S84. Травма нервов на уровне голени.

S94. Травма нервов на уровне голеностопного сустава и стопы.

Виды повреждений нервов

Полный перерыв нерва (нейротмезис)

Гистологическое исследование периферического отрезка нерва показывает дегенерацию осевых цилиндров, фрагментацию и абсорбцию миелиновой оболочки и пролиферацию неврогенных клеток шванновской оболочки. Шванновские клетки образуют колонны клеток, которые служат как направляющие трубки для регенерирующихся аксонов. Они вырастают на поверхности среза нерва, направляясь к проксимальному отрезку нерва через промежуток между отрезками. Проксимальный отрезок нерва подвергается ретроградной дегенерации приблизительно на протяжении 1 см. Рост аксонов начинается приблизительно через 10 дней, и новые побеги осевых цилиндров устремляются к колоннам шванновских клеток. Если между перерезанными концами нерва не устанавливается контакта, то центральный и периферический ствол нерва расширяется в колбовидную массу - центральную неврому больших размеров и периферическую глиому меньших размеров. Если не устанавливается контакта между центральными и периферическими отрезками, то отростки осевых цилиндров врастают в шванновские клеточные трубки и нервное волокно регенерирует. Функциональный результат зависит от количества регенерированных волокон. При отсутствии правильного сопоставления центрального и периферического отрезков значительное количество аксонов центрального отрезка не прорастает в периферические трубки. В таких случаях после полной перерезки нерва не наблюдается спонтанной регенерации. Если нерв после точного сопоставления аккуратно сшивают, то можно ожидать лучшего восстановления, особенно в случае, когда на нерв не накладывают глубокие швы, которые могут отклонить рост аксонов. Даже тогда, когда сопоставление отрезков правильное и нет препятствий по линии шва нерва, все-таки перекрещивание волокон, неизбежно, аксоны центрального отрезка слепо врастают в имеющуюся свободную периферическую трубку, и если данный нервный ствол является смещенным, то двигательные аксоны могут прорасти в чувствительные каналы и наоборот. Функциональные результаты в этих случаях несовершенны. Особенно это следует отнести к случаям перерезки срединного и седалищного нерва.

Регенерация нерва, состоящего только из чувствительных волокон, также имеет подобное перекрещивание волокон при неправильной локализации, которая часто бывает постоянной.

Восстановление лучевого нерва, состоящего главным образом из двигательных волокон, относительно хорошее. Регенерация происходит со скоростью от 1 до 4 мм в день.

Повреждение нерва на протяжении (аксонотмезис)

Если нерв подвергается компрессии или раздавлен без нарушения анатомической целости, то осевые цилиндры подвергаются валлеровской дегенерации, как и при полной перерезке нерва, и пролиферация шванновских клеток на уровне повреждения вызывает на месте повреждения веретенообразное расширение (неврома или невроглиома), но промежуток между проксимальным и дистальным отрезком нерва представляет собой только перерыв аксонов. В дальнейшем спонтанная регенерация нерва происходит гораздо скорее, чем при полном разделении нерва. Кроме того, общая архитектура нерва в области повреждения сохраняется, и центральные аксоны прорастают в периферические каналы с минимальным перекрещиванием волокон так, что хорошее функциональное восстановление происходит даже в смешанных нервах.

Временная блокада нерва (нейроапраксия)

Простая контузия, сотрясение или растяжение нерва могут вызвать временную потерю проводимости нерва без дегенерации осевых цилиндров дистального отрезка. Повреждение часто является неполным. Субъективные нарушения чувствительности - явления покалывания, мурашек, онемения - иногда могут быть единственными проявлениями чувствительных изменений. Иногда наблюдается полная потеря двигательной функции при неполном нарушении чувствительности. Выздоровление происходит через 1-2 недели, часто с одинаковой быстротой по всей области поражения.

Открытые повреждения нервов

Свежие ранения

Перерезанный нерв не должен сшиваться во время операции первичной обработки, так как хирург редко может быть уверен, что рана заживет первичным натяжением, а при малейшей инфекции сшивание нерва не может быть оправдано. Операция первичной обработки должна преследовать цель предупреждения инфекции и ускорения заживления. Если рана заживет первичным натяжением, то сшивание нерва может быть произведено через 2-3 недели. При нагноении накладывание нервного шва отсрочивается и может быть произведено не ранее 2 месяцев после полного заживления раны. Если при осложненном переломе имеется повреждение нерва, то сшивание последнего откладывается до того времени, пока произойдет срастание перелома и восстановление подвижности соседних суставов.

Обнажение нерва и невролиз

Как правило, при операции лучше пользоваться местной анестезией, чем общим наркозом. Производят широкий разрез и обнажение нерва выше и ниже места повреждения без попыток сначала отыскать его в рубцовых тканях на уровне повреждения. Если имеются ясно выраженная неврома центрального отрезка и глиома периферического отрезка, то может быть принято только одно решение: обе невромы иссекают и нерв сшивают.

Сшивание невромы.

Исключения из этого правила допускаются лишь для случаев, при которых, несмотря на полное высвобождение нерва и сгибание близлежащих суставов, дефект между концами нервов слишком велик для сшивания без натяжения. В таких случаях может быть рекомендовано сшивание невром при их сближении и сгибании суставов и наложение швов через рубцовую ткань. Постепенное осторожное растяжение после этой предварительной операции может обеспечить в дальнейшем достаточное удлинение, чтобы при вторичной операции произвести иссечение центральной и периферической невром и сшивание нерва.

Но если при отсутствии перерыва нерва он веретенообразно утолщен, необходимо решить, имеется ли здесь повреждение нерва на протяжении, не требующее эксцизии, или полная перерезка нерва, при которой проксимальное и дистальное утолщение соединены рубцовой тканью в веретенообразное утолщение. Если центральная часть этого утолщения плотная, как бы хрящевая, то можно предположить, что имеется полная перерезка нерва. Это можно проверить электрическим раздражением. Если повреждение полное, то раздражение проксимального отрезка не вызовет сокращения мышц, иннервируемых снизу. При раздражении дистального отрезка не отмечается чувства покалывания в области, иннервируемой данным нервом. Если у хирурга есть сомнения, лучше осуществить невролиз, чем сделать ошибку и произвести экспозицию регенерирующего нерва. Основной установкой при операции нерва должно быть радикальное исследование нерва и консервативная операция на нерве.

Шов нерва

Нерв должен быть мобилизован так, чтобы после экспозиции невром центрального и периферического отрезков можно было наложить шов без натяжения. Для этого обычно необходимо освобождение нерва на значительную длину, сгибание выше- и нижележащего суставов, иногда перемещение нерва в новое ложе (например, перемещение локтевого нерва на переднюю поверхность локтевого сустава). Проксимальная неврома и дистальная глиома должны быть иссечены острой бритвой или острым скальпелем до того уровня, пока не будет удалена вся интраневральная рубцовая ткань, появится типичная картина ткани здорового нерва и нервная оболочка обнаружит нормальную сократимость. Тогда оба конца устанавливают правильно и сшивают. Швы накладывают льняными или шелковыми нитками (№ 10), которые являются лучшим материалом, чем кетгут. Швы захватывают только оболочку, но ни в коем случае не осевые цилиндры. Не допускается сдавливание или уплотнение нервных волокон. Лучше накладывать отдельные швы, чем один непрерывный. Волокна обоих отрезков должны соприкасаться только слегка. Лучше оставить небольшую щель, чем сжать нервы швами. Каждое волокно при сшивании должно быть сопоставлено с аналогичным противоположным волокном другого отрезка

После сшивания нерв следует поместить в мышечное ложе, свободное от рубцовой ткани. Положение сгибания в суставах, обеспечивающее сближение нервных отрезков и предупреждающее их натяжение, должно поддерживаться все время при сшивании нерва и 3-4 недели после операции наложением легкой гипсовой повязки.

«Фибриновый шов» нерва

Наложение шва нерва, независимо от применяемого шовного материала, как бы тщательно и тонко оно не производилось, является механическим препятствием при восстановлении нерва, имея тенденцию нарушить линию роста молодых аксонов. Был разработан метод фиксации нервных окончаний с помощью склеивания концентрированной плазмой крови, которая коагулировалась прибавлением экстракта из тканей зародыша цыпленка. Через 2 минуты после прибавления экстракта в плазме образуются сгустки и она принимает консистенцию желе. Такой сгусток фиксирует нервные концы и позволяет аксонам прорастать щель быстрее и правильнее, чем при пересечении рубцового шва, получившегося от сшивания ниткой или кетгутом.

ПОВРЕЖДЕНИЯ НЕРВОВ ПРИ ЗАКРЫТЫХ ПЕРЕЛОМАХ И ВЫВИХАХ

Повреждения нервов при закрытых переломах и вывихах могут быть разделены на три группы:

первичные повреждения нерва одновременно с повреждением кости вследствие ишемии, компрессии, контузии, перерастяжения или разрыва;

вторичные повреждения нерва, развившиеся через несколько недель или месяцев, в результате трения или позднего сдавления;

поздние повреждения нерва, развившиеся несколько лет спустя в силу растяжения нерва при постепенно развившейся деформации конечности.

Ишемические повреждения нерва

Ишемические повреждения нерва были описаны выше, как фолькманновская ишемическая контрактура. Нарушение кровоснабжения в течение 30 минут вызывает временный паралич чувствительных и двигательных нервных окончаний. Ишемия в течение долгого периода может вызвать валлеровскую дегенерацию, но такое поражение на протяжении нерва восстанавливается спонтанно в течение нескольких месяцев.

Повреждение нерва от сдавления

Опубликованы сообщения о повреждении нерва от сдавления у жертв бомбардировок (воздушных налетов) при засыпании обломками зданий и раздавливании конечностей (синдром раздавливания). Параличи могут иметь место даже при отсутствии других компонентов синдрома раздавливания. Чаще поражаются подколенный, седалищный, лучевой, локтевой нервы. Нерв сдавливается на кости обрушившейся тяжестью и повреждается на протяжении (аксонотмезис). Восстановление нерва происходит обычно спонтанно.

Повреждение нерва от контузии

Повреждение нерва от контузии может произойти при вывихе или переломе кости. При вывихе кпереди полулунной кости кость вывихивается в ограниченное пространство между кольцевидной связкой, причем происходит повреждение срединного нерва от удара 

Повреждение нерва от перерастяжения

Повреждение нерва от перерастяжения, вызывающее временную блокаду его, часто встречается при переломах и вывихах, особенно при переломах локтевого и плечевого суставов. Более тяжелые поражения происходят от перерастяжения и вызывают повреждения нерва на протяжении (аксонотмезис). Иногда это наблюдается при вывихах плеча, повреждениях колена, растяжении малого берцового нерва. Перерастяжение, вызывающее разрыв нерва, отмечается редко, за исключением случаев надключичных повреждений плечевого сплетения.

Паралич локтевого нерва

Локтевой нерв проходит сзади внутреннего мыщелка и удерживается в желобке фиброзной тканью и тонкой мышечной перегородкой. Если локтевой сустав находится в положении форсированного cubitus valgus, то нерв сильно натягивается. Вальгусная деформация локтя (рис. 70) часто происходит при падении на вытянутую руку, что вызывает отрыв внутреннего мыщелка.

Подвывих вперед, вывих локтя или надмыщелковый перелом с вывихом кпереди нижнего периферического отломка могут вызвать перерастяжение локтевого нерва. При этих повреждениях все связки внутренней стороны сустава повреждаются. Равным образом при вывихе предплечья вперед локтевой нерв растягивается на задней поверхности нижнего конца плеча. Надмыщелковые переломы со смещением кпереди периферического отломка и вывих локтя со смещением кпереди с одновременным переломом локтевого отростка являются редкими повреждениями, но когда они происходят, то в значительном проценте случаев сопровождаются параличом локтевого нерва. С другой стороны, если имеется смещение костей предплечья кзади, то и нерв смещается кзади из своего желобка, делается свободным, избегая повреждения от растяжения. Поэтому не происходит паралича локтевого нерва при вывихах и переломах со смещением кзади, а также кзади и в сторону. Как и при контузии нерва, эти повреждения часто неполные и сопровождаются только временной потерей проводимости. В других случаях наблюдается нарушение проводимости (аксонотмезис) со спонтанным восстановлением только через 6-12 месяцев.

Паралич лучевого нерва при вывихах плеча

Из 571 случая повреждений плечевого сустава в 231 случае был вывих плеча, осложненный в 34 случаях повреждением нерва. В 340 случаях переломов верхнего отдела плеча нервных повреждений не обнаружено. Повреждения нерва здесь происходят вследствие его растяжения, и наибольшую опасность представляют вывихи со значительным смещением. Обычно головка плеча смещается кпереди. N. circumflexus и задняя ветвь плечевого сплетения, выходящая сзади подмышечной впадины к наружной стороне плеча, повреждаются наиболее часто. Менее часто встречается паралич локтевого или лучевого нерва и других ветвей плечевого сплетения. При этом происходит обычно спонтанное восстановление нерва. Ствола плечевого сплетения или нервные корешки могут быть растянуты или даже оторваны вследствие повреждения от натяжения, при котором плечо вырывается из туловища или головка плеча форсированно наклоняется в одну сторону. Если такое повреждение происходит во время родов, то обычно возникают два типа паралича новорожденных - паралич Эрба - Дюшена (Erb, Duchenne), захватывающий наружный ствол, и паралич Клемпке (Klempke), захватывающий внутренний ствол. Как правило, такие повреждения нервов вследствие перерастяжения восстанавливаются спонтанно. С другой стороны, сильные повреждения у взрослых могут вызвать даже отрыв нервных корешков от спинного мозга, и в таких случаях прогноз совершенно безнадежен.

Паралич малоберцового нерва

Паралич малоберцового нерва может осложнить повреждение коленного сустава при разрыве и растяжении наружных связок. Наружные боковые связки коленного сустава при сгибании его внутрь отрываются вместе или без шиловидного отростка малой берцовой кости и происходит сильное перерастяжение малого берцового нерва, которое может вызвать его паралич.

Разрыв нерва

Срединный нерв

Паралич срединного нерва при надмыщелковых переломах обычно обусловливается простой контузией, но иногда повреждение носит более серьезный характер и нерв разрывается о нижний острый край проксимального отломка плечевой кости. В таких случаях спонтанная регенерация затрудняется. У хирурга могут возникнуть подозрения о нарушении анатомической целости нерва в связи со смещением перелома, остротой проксимального отломка, полнотой паралича и замедленным восстановлением. В таких случаях не следует ожидать дольше 3 месяцев. Если признаков восстановления к этому времени не появляется, надо произвести исследование и сшивание нерва.

Лучевой нерв

Лучевой нерв в средней трети лежит в желобке без мышечной защиты в непосредственном контакте с костью и может легко подвергнуться повреждению. Хотя это обычно сводится к повреждению на протяжении со спонтанным восстановлением нерва через 3-4 месяца, надо все-таки иметь в виду возможность перерыва нерва (при смещении острого отломка с полным параличом нерва, который не обнаруживает признаков восстановления).