Nb! Характерно полное исчезновение всех симптомов после исключения крахмала из пищи

1.2.3. Изолированный дефицит трипсиногена

Изолированный дефицит трипсиногена наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Первые клинические симптомы появляются вскоре после рождения ребенка. В клинической картине отмечается:

стул кашицеобразный (зловонный), несмотря на грудное вскармливание;

нарушение физического развития;

прогрессирующая гипотрофия;

отеки гипопротеинемические (вплоть до анасарки);

анемия, нейтропения, ретикулоцитоз, гипоплазия костного мозга;

нормальная потовая проба;

нормальная проба с Д-ксилозой;

отсутствие трипсиногена при нормальном содержании амилазы, липазы,

химотрипсиногена;

повышение экскреции белков и жира с калом;

тотальная атрофия ворсин кишечника.

Хороший эффект наблюдается при терапии ферментами, белковыми гидролизатами. У пациентов наблюдается полное восстановление массы тела, уровня белка и гемоглобина в крови.

1.2.4.Кишечная энтерокиназная недостаточность

Это очень редкая патология, впервые описанная Hadorn и Polonovski в 1969 году. Тип наследования - аутосомнорецессивный, встречаются семейные случаи заболевания (у сибсов). Мальчики болеют чаще, чем девочки. Патология обусловлена дефицитом энтерокиназы в слизистой тонкой кишки, которая должна превращать трипсиноген в активный трипсин, активирующий все остальные протеолитические ферменты. Характерные клинические симптомы:

задержка развития (в периоде новорожденности или при переводе на искусственное

вскармливание);

частые рвоты;

гипотрофия 2-3 степени;

гипопротеинемические отеки (вплоть до анасарки);

анемия;

вторичная дисахаридазная недостаточность;

стеаторея;

стеатоз печени (редко);

частые инфекции дыхательных путей, отиты, кишечные инфекции;

отсутствие трипсина в панкреатическом соке при нормальном или умеренном

снижении содержания липазы и амилазы;

отрицательная потовая проба;

быстрое улучшение на фоне диетотерапии белковыми гидролизатами и (или)

панкреатическими ферментами;

улучшение течения заболевания после 6-12 лет.

1.3.1. Генерализованная врожденная панкреатическая недостаточность - синдром Швахмана - Даймонда

Синдром Швахмана, описанный впервые H. Shwachman et al в 1964 году как недостаточность экзокринной функции поджелудочной железы с дисфункцией костного мозга, рассматривается в настоящее время в качестве второй причины после муковисцидоза наследственной/врожденной недостаточности экзокринной функции поджелудочной железы у детей. Частота данной патологии среди новорожденных колеблется от 1:100 000 до 1:200 000. В настоящее время причины и генез синдрома Швахмана остаются неизвестными. Предполагается аутосомнорецессивный тип наследования заболевания.

По мнению ряда авторов, в развитии заболевания не исключается роль вирусов паротита, Коксакки, воздействующих на поджелудочную железу, костный мозг, метафизы костей в ранней стадии эмбриогенеза. Об этом свидетельствует обнаружение у матерей больных детей высокого титра Коксакки – антител.

Синдром Швахмана характеризуется экзокринной дисфункцией поджелудочной железы, метафизарным дизостозом костей и дисфункцией костного мозга с различной степенью выраженности цитопении. Характерной особенностью заболевания является низкий рост пациентов.

В связи с разнообразием клинических проявлений заболевания, все признаки, встречающиеся при синдроме Швахмана, можно разделить на две категории:

1.       Основные признаки, возникающие вследствие генетического дефекта - экзокринная недостаточность поджелудочной железы, гематологические нарушения, аномалии развития костной системы, низкий рост.

2.       Вторичные признаки, наблюдающиеся у 1/3 больных, которые рассматриваются как осложнение основного заболевания - ксерофтальмия, сахарный диабет, патология печени, галактозурия, задержка психомоторного и интеллектуального развития. У больных может встречаться дизметаболическая нефропатия, почечный ацидоз, мочекаменная болезнь.

В связи с наличием разнообразного спектра фенотипических признаков синдрома Швахмана, диагностика может быть затруднена. В таких случаях необходимо обращать внимание на наличие основных (панкреатического и гематологического) синдромов, несмотря на их различную степень выраженности. По данным разных авторов, в раннем периоде жизни у больных с синдромом Швахмана нарушение пищеварения обусловленное панкреатической недостаточностью, выявляется у 91% детей. В старшем возрасте почти у 50% больных отмечается некоторое уменьшение нарушений экскреторной функции поджелудочной железы, которое может не иметь клинических проявлений.

Дисфункция поджелудочной железы у пациентов с синдромом Швахмана связана с ее прогрессирующим жировым перерождением, в результате которого происходит липоматозное замещение ацинозного комплекса железы без фиброзной дегенерации. При этом сохраняется структура протоков и клеток островков Лангерганса.

Среди гематологических нарушений в 98% случаях выявляется нейтропения. У 2/3 пациентов она носит циклический характер, 1/3 - имеет постоянный характер. Другие гематологические нарушения встречаются с различной частотой: анемия - у 42%, тромбоцитопения - у 34%, панцитопения - у 19%.

Грозными гематологическими осложнениями заболевания являются миелодиспластический синдром, острая миелоидная лейкемия, апластическая анемия.

Аномалии костной системы у больных с синдромом Швахмана встречаются в 50% случаев. Самыми распространенными среди них являются короткие ребра с расширенными передними концами, метафизарная дисхондроплазия головки бедра, <вальгусное колено>. При рентгенологическом обследовании обнаруживается задержка костного возраста, асимметричное костное созревание.

У детей с синдромом Швахмана отмечается задержка физического, психомоторного и интеллектуального развития. Основной причиной осложнений и смертности пациентов с синдромом Швахмана являются вирусные и бактериальные инфекции. Восприимчивость к повторяющимся инфекциям обусловлена нейтропенией и сниженным нейтрофильным хемотаксисом. Наиболее часто у детей раннего возраста встречаются рецидивирующие респираторные заболевания, осложненные пневмониями, отитами, синуситами, реже - инфекция мочевой системы. При бактериологическом исследовании наиболее часто высеваются: Staphylococcus aureus Haemophilus influenzae, Escherichia coli, Klebsiella и Pseudomonas aerug­inosa. В 10% случаях наблюдается рецидивирующая лихорадка неясного генеза. Многолетние наблюдения показали, что восприимчивость больных с синдромом Швахмана к инфекциям уменьшается с возрастом.

Лечение больных с синдромом Швахмана симптоматическое. Рекомендуется диета, обогащенная белком, необходимо ограничение жиров или замещение их среднецепочечными триглицеридами (смеси Хумана + СЦТ; Портаген). Широко используются смеси на основе гидролизатов белка с добавлением среднецепочечных триглицеридов (Пепти-Юниор, Алфаре, Прегестимил и др.). Энзимотерапия дает благоприятный результат при использовании микросферических ферментов (Креон). В период инфекционных осложнений рекомендуется назначение антибиотиков.

В последние годы появилась возможность в лечении пациентов с синдромом Швахмана использовать рекомбинантный гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (rHuG-CSF - ГКСФ). ГКСФ действует как лиганд к специфическим рецепторам на поверхности гемопоэтических клеток, усиливает пролиферацию клеток-предшественников, созревание нейтрофилов, а также стимулирует их фагоцитарную активность. В случае развития гематологических осложнений проводится химиотерапия, лучевая терапия, аллогенная трансплантация костного мозга.

1.3.2. Панкреатическая недостаточность с множественными аномалиями, глухотой и нанизмом (Iohauson -Bizzard)

Относится к редким заболеваниям поджелудочной железы, характерна панкреатическая недостаточность с множественными аномалиями, глухотой и нанизмом.

Iohauson и Bizzard описали в 1971 году особую форму панкреатической недостаточности у детей в врожденными аномалиями (аплазия крыльев носа, аплазия кожи, короткие квадратные кисти рук, недоразвитие костей носа, аноректальные пороки развития) в сочетании с глухотой, отставанием в росте и нарушением нервно-психического развития ребенка. Гематологических и иммунологических нарушений, в отличие от синдрома Швахмана-Даймонда, не наблюдается. Иногда находят липоматоз поджелудочной железы. Потовая проба обычно отрицательная.

1.4. Недостаточность поджелудочной железы при муковисцидозе

Муковисцидоз (Cystic Fibrosis) - частое моногенное заболевание, обусловленное мутацией гена МВТР (трансмембранного регулятора муковисцидоза), характеризующееся поражением экзокринных желез жизненно важных органов и систем и имеющее обычно тяжелое течение и прогноз.

Муковисцидоз вызван мутациями в гене, который отвечает за структуру и функцию белка, названного МВТР (трансмембранный регулятор муковисцидоза), который локализуется в апикальной части эпителиальных клеток, выстилающих выводные протоки поджелудочной железы, кишечника, бронхолегочной системы, урогенитального тракта и регулирует электролитный (хлоридный) обмен между этими клетками и межклеточной жидкостью.

Муковисцидоз наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Вероятность рождения больного ребенка у гетерозиготных родителей по аномальному гену МВТР равна 25%. Клинические проявления заболевания развиваются только у гомозигот по аномальному гену МВТР, а у его носителей симптомы МВ не наблюдаются.

Современные методы ДНК-диагностики позволяют предупредить рождение больного ребенка (первичная профилактика МВ), провести дифференцированную диагностику сложных форм заболевания, а в перстпективе использовать генные методы терапии МВ. В основе патогенеза МВ лежат патологические процессы, обусловленные образованием вязкого секрета экзокринными железами.

В настоящее время выделяют основные формы муковисцидоза:

1. Смешанная (с поражением желудочно-кишечного тракта и бронхолегочной системы) - у 75-80% больных;

2. Преимущественно легочная (15-20%);

3. Преимущественно кишечная(5%).

Патогномоничным для муковисцидоза является поражение поджелудочной железы. Экзокринная недостаточность поджелудочной железы выявляется у 85-90% больных муковисцидозом У остальных 10-15% больных отсутствует "явное" поражение поджелудочной железы, однако при использовании специальных тестов, позволяющих оценить внешне­секреторную ее функцию, обнаруживается, что уровень липазы у них находится на нижней границе нормы или ниже. Ввиду нарушения транспорта хлоридных каналов вязкий белковый субстрат оседает на стенках выводных протоков, происходит его преципитация с развитием обструкции или закупорки выводных протоков поджелудочной железы, секрет не достигает 12-перстной кишки. Накопление активных ферментов приводит к деструкции и атрофии ацинусов поджелудочной железы.