Задачи:

Задача № 1

В стационар поступает девочка 15 лет по поводу цирроза печени.

Из анамнеза известно, что ребёнок в 13 лет перенёс гепатит В в тяжёлой форме, после этого страдает циррозом печени.

При объективном обследовании выявлено бледность кожных покровов, общую раздражительность и быструю утомляемость (не может сосредоточиться на разговоре), лёгкий тремор губ. Живот при пальпации мягкий, печень на +2 см выступает из-под края рёберной дуги.

1. О какой патологии можно думать?

2. План обследования и лечения.

Ответ:

1. Печёночная энцефалопатия, 1 стадия.

2. При острой печёночной энцефалопатии коли­чество пищевых белков необходимо уменьшить до 20 г в сутки. Калорийность пищи поддерживают на уровне 2000 ккал в сутки или выше при приёме внутрь или парентеральном питании.

Во время выздоровления содержание белка уве­личивают на 10 г через день. При возникновении рецидива энцефалопатии возвращаются к преды­дущему уровню белка в пище. У больных, выздо­равливающих после острого эпизода комы, содер­жание белка в пище вскоре доводят до нормы. При хронической энцефалопатии больным необходи­мо постоянно ограничивать количество пищевых белков во избежание развития психопатологичес­ких симптомов. Обычное содержание белка в пище составляет 40—60 г в сутки.

В острых случаях можно полностью исключить из пищи белки на срок от нескольких дней до не­скольких недель — это не принесёт вреда больно­му. Даже при хронической энцефалопатии у боль­ных, у которых потребление пищевых белков ог­раничивалось в течение многих месяцев, редко встречаются клинические признаки белковой не­достаточности. Ограничение белка показано толь­ко больным с признаками энцефалопатии. В ос­тальных случаях при заболеваниях печени можно успешно назначать высокобелковую диету; это достигается одновременным применением лакту­лозы или лактитола. 

Метронидазол в дозе 200 мг 4 раза в сутки внутрь, по-видимому, действует так же эффективно, как и неомицин. Его не следует применять в тече­ние длительного времени из-за дозозависимого токсического воздействия на ЦНС. При острой печёночной коме назначают лактулозу, а если её действие наступает медленно или оказывается не­полным, добавляют неомицин.

 

Слизистая оболочка кишечника человека не со­держит ферменты, расщепляющие эти синтетические дисахариды. Принимаемая перорально, лактулоза достигает слепой кишки, в которой она расщепля­ется бактериями с образованием преимущественно молочной кислоты; рН каловых масс понижается. Это способствует росту бактерий, расщепляющих лактозу; при этом рост аммониегенных микроорга­низмов, таких как бактероиды, подавляется. Лакту­лоза может «детоксицировать» жирные кислоты с короткой цепью, образующиеся при наличии крови и белков. В присутствии лактулозы и крови бакте­рии толстой кишки в основном расщепляют лакту­лозу. Это имеет особое значение при печёноч­ной энцефалопатии, вызванной кровотечением. При применении лактулозы осмотическое давление в тол­стой кишке повышается.

Механизм действия этого препарата точно не из­вестен. Кислая реакция каловых масс может умень­шить ионизацию и, следовательно, абсорбцию ам­миака, а также аминов и других токсичных азотсо­держащих соединений; при этом содержание аммиака в кале не возрастает. В толстой кишке лак­тулоза более чем в 2 раза увеличивает образование бактерий и растворимых соединений азота. В результате азот не абсорбируется в виде аммиака и уменьшается образование мочевины.

При назначении лактулозы нужно стремиться к образованию у больного кислого кала без диареи. Препарат назначают в дозе 10—30 мл 3 раза в сут­ки, что приводит к двукратной дефекации полу­жидким калом.

 Лактитол (бета-галактозидсорбитол) представля­ет собой второе поколение дисахаридов. Лактулозу и лактитол используют для лечения субклинической формы печёночной энцефалопа­тии. При их применении улучшаются резуль­таты психометрических тестов. В дозе 0,3—0,5 г/кг в сутки лактитол хорошо переносится больными и достаточно эффективен.

Очищение кишечника при помощи слабительных средств. Печёночная энцефалопатия развивается на фоне запоров, а ремиссии связаны с возобновлени­ем нормального действия кишечника. Поэтому у больных с печёночной энцефалопатией необходи­мо обратить особое внимание на роль клизм и очи­щения кишечника сульфатом магния. Можно при­менять клизмы с лактулозой и лактозой, а после них — с чистой водой. Все клизмы должны быть нейтральными или кислыми, чтобы понизить абсорбцию аммиака. 

Задача № 2

Мальчик 7 лет жалуется на боль в животе, тошноту, метеоризм, склонность к запорам.

Из анамнеза известно, что данные жалобы появились около 6 месяцев, когда ребёнок пошёл в школу, где находится целый день и питается в школьной столовой.

При объективном обследовании: язык несколько обложен белесоватым налётом. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный в т.Кера. Симптом Кера (+), симптом Ортнера (-), симптом Мерфи (-). Печень у края рёберной дуги. Стул 1 раз в 2 дня, плотный, без патологических примесей.

Данные лабораторно-инструментальных методов обследования:

Общий анализ крови: лейк. - 4×10⁹/л, СОЭ – 10 мм/ч.

УЗИ ОБП и жёлчного пузыря с пробным завтраком: увеличение времени опорожнения жёлчного пузыря, увеличение объёма жёлчного пузыря без утолщения стенок.

1. О какой патологии можно думать?

2. План обследования и лечения.

Ответ:

1. Гиперкинетически-гипертонический тип дискинезии жёлчного пузыря.

2. В плане обследования необходимо провести биохимическое исследование крови, копрограмму.

План лечения: 1) диета – стол № 5

2) холеспазмолтики (но-шпа, дуспаталин, риабал) курсом 2-3 недели

3) холеретики (холензим, фламин) курсом 2-3 недели с переходом на желчегонные сборы лекарственных трав

4) физиотерапевтические методы лечения (теловые аппликации на область правого подреберья, электрофорез спазмолтиков, ультразвук).

ЛИТЕРАТУРА:

1. Педиатрическая гастроентерология (новейший справочник) /Под редакцией Ю.В.Белоусова.- М. - 2006. – 700 с.

2. Гастроэнтерология //Под редакцией В.Т.Ивашкина, С.И.Раппопорта.-

М.- 1998. -134с.

3. В.Г.Майданник Римські критерії ІІІ (2006) діагностики функціональних гастроінтестінальних розладів у дітей /Педіатрія, акушерство і гінекологія.- 2007.-№3.-с.5-13.

61