- •Общие сведения
- •5.1 Данные общего осмотра:
- •5.2 Система органов дыхания:
- •5.2.1 Состояние верхних дыхательных путей:
- •5.2.2 Пальпация грудной клетки:
- •5.2.3 Перкуссия лёгких:
- •5.3 Сердечно-сосудистая система:
- •5.3.1 Осмотр и пальпация области сердца и крупных сосудов:
- •5.3.2. Перкуссия сердца и сосудов:
- •5.3.3 Аускультация сердца:
- •5.4 Система органов пищеварения:
- •5.4.1 Осмотр полости рта:
- •5.4.2 Осмотр живота:
- •5.4.3 Перкуссия живота:
- •5.4.4 Аускультация живота:
- •5.4.5 Пальпация живота:
- •5.4.6 Исследование печени и желчного пузыря:
- •5.4.7 Исследование поджелудочной железы:
- •5.4.8 Исследование селезенки:
- •5.5. Система мочеотделения:
- •5.6 Эндокринная система:
- •5.7 Нервно-психическая сфера и органы чувств:
- •7. Предварительный диагноз и его обоснование. Дифференциальный диагноз.
- •8. Данные лабораторных, рентгенологических и других инструментальных методов исследования:
- •9. Клинический диагноз и его обоснование:
- •10. Предоперационный осмотр анестезиолога:
- •11. Операция:
- •12. Послеоперационный осмотр анестезиолога:
- •13. Дневник наблюдений:
- •14. Выписной эпикриз:
14. Выписной эпикриз:
С 9-18.10.2013 года пациент Кучеренко С.П. находился на стационарном лечении во II хирургическом отделении РКБ с диагнозом: правосторонняя вправимая рецидивная прямая паховая грыжа. Сопутствующие: Гипертоническая болезнь I стадии, 1 степени, риск 1. Сердечная недостаточность 0.
Анамнез: в марте 2013 года впервые обнаружил выпячивание в паховой области, в мае 2013 г. после физической нагрузки появилась резкая, острая боль в правой паховой области, госпитализирован в хирургическое отделение с диагнозом: правосторонняя ущемленная паховая грыжа, был оперирован. В августе 2013 г. вследствие тяжелых физических нагрузок вновь появилось выпячивание в правой паховой области, которое постепенно стало увеличиваться в размерах, появились ноющие боли при нагрузках.
Статус при поступлении: поступил в плановом порядке, состояние удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски и влажности. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД=18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, АД=120/80 мм.рт.ст., ЧСС=80 в минуту. Язык чистый, влажный, живот мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные по всему животу. Печень не увеличена. Стул и диурез в норме. Отеков нет.
ЭКГ от 9.10.13 г.: Ритм синусовый 80 ударов в минуту, электрическая ось сердца не отклонена, изменений миокарда нет.
Клинический анализ крови от 9.10.13.г.: Эритроциты-5,1х1012 /л, лейкоциты-7,3x109 /л, НЬ 152 г/л, эозинофилы 3, сегментоядерные 66, палочкоядерные 1, моноциты 4, лимфоциты 29, СОЭ 2 мм/ч, тромбоциты 303x109 /л.
Биохимического анализа крови от 9.10.13.г.: Общий белок – 80 ммоль/л; Мочевина- 4,13 ммоль/л (норма 1,7-8,3); Креатининкиназа - 52 мкмоль (норма 44,0-80,0); Билирубин – 13 мкм/л; АЛТ – 12,1 Е/л (норма <41,0); АСТ – 13,8 Е/л (N <35,0); холестерин-5,38 ммоль/л (N<=5,3); Кетоновые тела — отриц.; Глюкоза – 5,2 ммоль/л; Триглицериды – 1,65; ЛПВП – 1,2; ЛПНП – 3,3.
Реакция на сифилис RW от 9.10.13.г отрицательно.
Общий анализ мочи от 9.10.13.г: удельный вес – 1015; белок – отрицательно; лейкоциты – 0-1 в поле зрения.
Кал на яйца глистов от 9.10.13.г – отрицательно.
Проведено лечение: грыжесечение с пластикой по Постемскому справа. Послеоперационное лечение без особенностей, заживление швов первичное. Физиолечение, обезболивание. Швы удалены на 8 сутки.
Выписан в удовлетворительном состоянии на амбулаторное наблюдение хирурга по месту жительства. Листок нетрудоспособности с 9-21.10.13 года, продолжает болеть.
Рекомендации: Наблюдение у хирурга, явка не позднее 21.10.13 года. Ограничение физической нагрузки в течение 3 месяцев.