
- •Общие сведения
- •5.1 Данные общего осмотра:
- •5.2 Система органов дыхания:
- •5.2.1 Состояние верхних дыхательных путей:
- •5.2.2 Пальпация грудной клетки:
- •5.2.3 Перкуссия лёгких:
- •5.3 Сердечно-сосудистая система:
- •5.3.1 Осмотр и пальпация области сердца и крупных сосудов:
- •5.3.2. Перкуссия сердца и сосудов:
- •5.3.3 Аускультация сердца:
- •5.4 Система органов пищеварения:
- •5.4.1 Осмотр полости рта:
- •5.4.2 Осмотр живота:
- •5.4.3 Перкуссия живота:
- •5.4.4 Аускультация живота:
- •5.4.5 Пальпация живота:
- •5.4.6 Исследование печени и желчного пузыря:
- •5.4.7 Исследование поджелудочной железы:
- •5.4.8 Исследование селезенки:
- •5.5. Система мочеотделения:
- •5.6 Эндокринная система:
- •5.7 Нервно-психическая сфера и органы чувств:
- •7. Предварительный диагноз и его обоснование. Дифференциальный диагноз.
- •8. Данные лабораторных, рентгенологических и других инструментальных методов исследования:
- •9. Клинический диагноз и его обоснование:
- •10. Предоперационный осмотр анестезиолога:
- •11. Операция:
- •12. Послеоперационный осмотр анестезиолога:
- •13. Дневник наблюдений:
- •14. Выписной эпикриз:
11. Операция:
Кроссэктомия длинный стриппинг слева.
Косопоперечный разрез ниже паховой складки длинной 6 см. Гемостаз в ране. Проведена кроссэктомия с перевязкой 5 коллатералей, перевязкой и прошиванием культи БПВ. БПВ удалена от паховой складки до медиальной лодыжки, коллатераль в верхней голени иссечена и лигирована. Гроздья узлов на голени иссечены из отдельных разрезов. Швы на раны. Гемостаз. На столе наложен эластичный бинт. Кровопотеря минимальная.
12. Послеоперационный осмотр анестезиолога:
Вид анестезии – комбинированный эндотрахеальный наркоз.
Состояние удовлетворительное, АД=140/90 мм.рт.ст., ЧСС=90 в минуту, ЧДД=17 в минуту, SPO2=99%.
Индукция:
1. Sol. Sebazoni 0,005%-10 ml,
Миорелаксация: Sol. Ditilini 2%-1 ml. Интубация оротрахеальной трубкой 8,0. Профилактика аспирации: голод, манжета. ИВЛ аппаратная. Наркотический препарат: Fabius plus. O2 – 6,2 до 600.
Поддержание анестезии: Ингаляция – Sevoranum 2-3об.%, неингаляционный препарат – Fentanilum 0,005%-4 ml, миорелаксант – Esliron 0,03.
Во время анестезии в/в капельное введение Sol. Natrii chloridi 0,9%-500 ml.
Течение анестезии: АД=120/80 – 150/100 мм.рт.ст., ЧСС=83 – 96 в минуту, SPO2=99%.
Пробуждение не окончено, самостоятельное дыхание адекватное, мышечный тонус восстановлен, экстубация без осложнений.
За время операции сделано: Sol. Propopholi 1%-20 ml и Sol. Fentanili 0,005%-6 ml,
13. Дневник наблюдений:
11.10.13 год.
Жалобы на умеренные боли в правой паховой области, в области послеоперационного шва.
Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски и влажности. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД=18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, АД=110/70 мм.рт.ст., ЧСС=88 в минуту. Язык чистый, влажный, живот мягкий, умеренно болезненный в послеоперационной области. Симптомы раздражения брюшины отрицательные по всему животу. Стул и диурез в норме.
Локальный статус: повязка умеренно промокшая геморрагическим содержимым, кожные швы умеренно гиперемированы, обычной влажности, инфильтрации, отека мошонки нет. Дренаж удален, асептическая повязка.
Рекомендации: лечение продолжать.
12.10.13 год.
Жалобы на умеренные боли в правой паховой области, в области послеоперационного шва.
Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски и влажности. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД=15 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, АД=120/65 мм.рт.ст., ЧСС=68 в минуту. Язык чистый, влажный, живот мягкий, умеренно болезненный в послеоперационной области. Симптомы раздражения брюшины отрицательные по всему животу. Стул и диурез в норме.
Локальный статус: повязка умеренно промокшая геморрагическим содержимым. Кожные швы обычной окраски и влажности, инфильтрации, отека мошонки нет. Наложена асептическая повязка. Рекомендации: лечение продолжать.
13.10.13 год.
Жалобы на умеренные боли в правой паховой области, в области послеоперационного шва.
Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски и влажности. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД=16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, АД=130/85 мм.рт.ст., ЧСС=75 в минуту. Язык чистый, влажный, живот мягкий, умеренно болезненный в послеоперационной области. Симптомы раздражения брюшины отрицательные по всему животу. Стул и диурез в норме.
Локальный статус: повязка сухая, послеоперационная рана без признаков воспаления, инфильтрации, отека мошонки нет. Кожные швы обычной окраски и влажности. Наложена асептическая повязка.
Рекомендации: добавить физиолечение на послеоперационную область. Перевязки через день.
15.10.13 год.
Жалобы на умеренные боли в правой паховой области, в области послеоперационного шва.
Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски и влажности. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД=15 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, АД=110/60 мм.рт.ст., ЧСС=70 в минуту. Язык чистый, влажный, живот мягкий, умеренно болезненный в послеоперационной области. Симптомы раздражения брюшины отрицательные по всему животу. Стул и диурез в норме.
Локальный статус: повязка сухая, послеоперационная рана без признаков воспаления, заживление первичное. Кожные швы обычной окраски и влажности. Наложена асептическая повязка.
Рекомендации: лечение продолжать.
17.10.13 год.
Жалоб не предъявляет.
Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски и влажности. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД=18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, АД=120/90 мм.рт.ст., ЧСС=83 в минуту. Язык чистый, влажный, живот мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные по всему животу. Стул и диурез в норме.
Локальный статус: повязка сухая, послеоперационная рана без признаков воспаления, заживление первичное. Кожные швы обычной окраски и влажности.
Швы сняты через один. Наложена асептическая повязка.
Рекомендации: лечение продолжать.
18.10.13 год.
Жалоб не предъявляет.
Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски и влажности. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД=18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, АД=110/70 мм.рт.ст., ЧСС=80 в минуту. Язык чистый, влажный, живот мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные по всему животу. Стул и диурез в норме.
Локальный статус: повязка сухая.
Выписан удовлетворительном состоянии под амбулаторное наблюдение у хирурга.