5.6 Эндокринная система:

Тело развито пропорционально, ожирения, кахексии нет. Слизистого отека подкожной жировой клетчатки, увеличения языка нет. При осмотре области шеи увеличения размеров щитовидной железы, пульсации в ее области нет, при акте глотания железа подвижна безболезненна. Пальпируются узловые включения. Тремор век, пальцев рук, языка, экзофтальма, энофтальма не выявлено.

5.7 Нервно-психическая сфера и органы чувств:

В окружающей обстановке, во времени, пространстве ориентирован. Дермографизм белый, нестойкий. Парезов, параличей нет. Обоняние, осязание, вкус не изменены. Отмечает снижение остроты зрения по типу гиперметропии (дальнозоркость). Слух в норме. Рефлексы живые справа и слева одинаково выражены.

6. Локальный статус (status lokalis):

Левая нижняя конечность: Кожные покровы обычной окраски, волосяной покров развит нормально. Гиперкератоза, трофических язв нет. Атрофии мышц нет. Видны варикозно расширенные вены в системе большой подкожной вены. Гиперпигментация в области лодыжки. При пальпации вены эластической консистенции, в горизонтальном положении напряжение вен уменьшается. Пульсация бедренной, подколенной, задней большеберцовой, тыльной артерии стопы сохранена, ослаблена.

Проба Троянова-Тренделенбурга: после опорожнения варикозно расширенных подкожных вен и пальцевого сдавления большой подкожной вены в области ее впадения в бедренную вену больному предложено встать. После устранения сдавления происходит быстрое заполнение подкожной вены сверху вниз, что свидетельствует о недостаточности клапанов устья и ствола большой подкожной вены.

Проба Дельбе-Пертеса: в вертикальном положении больного в верхней трети бедра наложен жгут. Больной марширует 5 мин, подкожные вены опорожняются, что свидетельствует о проходимости глубоких вен.

Проба Штейниса: после опорожнения БПВ и наложения трех жгутов на верхнюю треть бедра, под и над коленным суставом и принятии больным вертикального положения происходит заполнение БПВ в области верхней трети голени, что свидетельствует о недостаточности клапанов коммуникантных вен в этой области.

Правая нижняя конечность: Кожные покровы обычной окраски, волосяной покров развит нормально. Гиперкератоза, трофических язв нет. Атрофии мышц нет. Видны варикозно расширенные вены в системе большой подкожной вены. При пальпации вены эластической консистенции, в горизонтальном положении напряжение вен уменьшается. Пульсация бедренной, подколенной, задней большеберцовой, тыльной артерии стопы сохранена, ослаблена. Пробы Троянова-Тренделенбурга, Дельбе-Пертеса, Штейниса отрицательны.

7. Предварительный диагноз и его обоснование. Дифференциальный диагноз.

Представление о больном:

На основании жалоб: на ноющую боль в левой нижней конечности в покое, снижение температуры, отечность, тяжесть в нижних конечностях.

На основании настоящего заболевания: считает себя больной в течение 45 лет, когда появилась ноющая боль в нижних и верхних конечностях в покое и при физической нагрузке, мешающие работе и сну. Принимала самостоятельное лечение, которое не давало эффекта. В последнее время состояние ухудшилось, боли усилились.

На основании данных осмотра и клинического обследования: локальный статус: пробы Троянова-Тренделенбурга, Дельбе-Пертеса, Штейниса положительны на левой нижней конечности.

На основании полученных данных выявлены следующие синдромы:

1. Болевой синдром – ноющая боль в левой нижней конечности в покое.

Объединив вышеуказанные синдромы можно поставить предварительный диагноз:

План обследования:

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. ЭКГ.

4. Биохимический анализ крови

6. УЗ доплерография вен ниж. конечностей.

11. Кровь на группу, Rh

12. Кровь на RW.