
- •Общие сведения
- •5.1 Данные общего осмотра:
- •5.2 Система органов дыхания:
- •5.2.1 Состояние верхних дыхательных путей:
- •5.2.2 Пальпация грудной клетки:
- •5.2.3 Перкуссия лёгких:
- •5.3 Сердечно-сосудистая система:
- •5.3.1 Осмотр и пальпация области сердца и крупных сосудов:
- •5.3.2. Перкуссия сердца и сосудов:
- •5.3.3 Аускультация сердца:
- •5.4 Система органов пищеварения:
- •5.4.1 Осмотр полости рта:
- •5.4.2 Осмотр живота:
- •5.4.3 Перкуссия живота:
- •5.4.4 Аускультация живота:
- •5.4.5 Пальпация живота:
- •5.4.6 Исследование печени и желчного пузыря:
- •5.4.7 Исследование поджелудочной железы:
- •5.4.8 Исследование селезенки:
- •5.5. Система мочеотделения:
- •5.6 Эндокринная система:
- •5.7 Нервно-психическая сфера и органы чувств:
- •7. Предварительный диагноз и его обоснование. Дифференциальный диагноз.
- •8. Данные лабораторных, рентгенологических и других инструментальных методов исследования:
- •9. Клинический диагноз и его обоснование:
- •10. Предоперационный осмотр анестезиолога:
- •11. Операция:
- •12. Послеоперационный осмотр анестезиолога:
- •13. Дневник наблюдений:
- •14. Выписной эпикриз:
5.1 Данные общего осмотра:
Общее состояние пациента удовлетворительное, положение малоактивное, сознание ясное, выражение лица обычное. Телосложение правильное, нормостеническое. Рост - 164 см, вес - 75 кг. Температура тела в подмышечной впадине 36,6о С. Кожа и видимые слизистые оболочки чистые, розового цвета, умеренной влажности. Подкожно - жировая клетчатка развита умеренно. Тургор кожи сохранен, так как кожная складка, взятая 2-мя пальцами на внутренней поверхности предплечья, расправляется сразу. Оволосение по женскому типу. Ногти нормальной формы, с гладкой поверхностью, розового цвета. Питание умеренное, толщина кожной складки у лопаток 2 см., около пупка 3 см. Затылочные, задние шейные, околоушные, подчелюстные, подподбородочные, передние шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, подколенные, паховые лимфоузлы не пальпируются. Мышечная система развита соответственно возрасту больного, тонус и сила мышц достаточные. Кости черепа, таза и конечностей не изменены, болезненности при пальпации и перкуссии нет, целостность не нарушена. Суставы нормальной конфигурации, движения в суставах свободные, болезненности нет. Голова обычной формы, мозговая и лицевая части черепа пропорциональны. Глазная щель не сужена, зрачки одинаковой величины и формы, реакция зрачков на свет одновременная, равномерная. Слезотечение отсутствует. Губы розового цвета, без трещин. Шея симметричная.
5.2 Система органов дыхания:
5.2.1 Состояние верхних дыхательных путей:
Дыхание через нос свободное Обоняние не изменено. При перкуссии и пальпации придаточных пазух носа болезненность не отмечается. Голос без осиплости.
Осмотр грудной клетки:
Форма грудной клетки нормостеническая, эпигастральный угол близок к прямому. Ширина межрёберных промежутков около 1,5 см, направление рёбер косое. Обе половины грудной клетки симметричны. Лопатки прилегают плотно, тип дыхания грудной, движения грудной стенки равномерные, ритмичные, дыхание средней глубины, 16 в минуту. Одышки нет. Участия вспомогательных мышц в акте дыхания нет.
5.2.2 Пальпация грудной клетки:
При пальпации болезненность отсутствует, грудная клетка умеренно резистентна, голосовое дрожание проводится на обе половины грудной клетки равномерно. Трения плевры, крепитации нет. Асимметрии в движении грудной клетки не отмечается.
5.2.3 Перкуссия лёгких:
При сравнительной перкуссии лёгких определяется ясный лёгочный перкуторный звук над симметричными участками обоих лёгких. Топографическая перкуссия: высота стояния верхушек спереди на Зсм. выше ключиц, сзади на 3 см. латеральнее остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига: справа- 6 см., слева- 6,5 см.
Таблица 1 - Нижние границы лёгких
Топографические линии |
Правое лёгкое |
Левое лёгкое |
Окологрудинная |
V межреберье |
- |
Среднеключичная |
VI ребро |
- |
Передняя подмышечная |
VII ребро |
VII ребро |
Средняя подмышечная |
VIII ребро |
VIII ребро |
Задняя подмышечная |
IX ребро |
IX ребро |
Лопаточная |
X ребро |
X ребро |
Околопозвоночная |
Остистый отросток XI грудного позвонка |
Остистый отросток XI грудного позвонка |
Таблица 2 - Подвижность нижних краёв лёгких.
Топографические линии |
Правое легкое: |
Левое легкое: |
|||||
|
Вдох |
Выдох |
Итого |
Вдох |
Выдох |
Итого |
|
Среднеключичная |
VIII межребе рье |
VI межребе рье |
5 см |
|
|
|
|
Средняя подмышечная |
Нижний край X ребра |
VII межребе рье |
6 см |
X ребро |
VII межребе рье |
5.5 см |
|
Лопаточная |
XI межребе рье |
X межребе рье |
4 см |
XII ребро |
X ребро |
4 см |
5.2.4 Аускультация лёгких: над всей поверхностью легких, везикулярное дыхание. Хрипов нет. Крепитации и шума трения плевры не выявлено. Бронхофония одинакова над симметричными участками обеих легких.