25. Что такое острая ревматическая лихорадка?

Ревматическая болезнь сердца, или острая ревматическая лихорадка, – заболевание инфекционно-аллергического характера, поражающее соединительную ткань, преимущественно сердца и сосудов. Этиология. Наиболее частым причинным агентом является b-гемолитический стрептококк группы А. Острой ревматической лихорадке обычно предшествуют заболевания, вызванные этим возбудителем. Патогенез. Связан с аутоиммунными механизмами. В ответ на поступление стрептококковых антигенов в организме формируются антистрептококковые антитела. Соединяясь с антигенами и компонентами системы комплемента, образуются иммунные комплексы, которые фиксируются на эндотелии сосудов микроциркуляторного русла, эндокарде сердца, соединительной ткани организма. Развиваются иммунное воспаление, специфические ревматические гранулемы и фибриноидный некроз. Клиника. Опрос. Заболеванию всегда предшествует какая-либо стрептококковая инфекция, поэтому очень важно выяснить, не перенес ли больной в предшествующие 10–14 дней заболевание ангиной, обострение тонзиллита, рожу. Обычно больной предъявляет жалобы на лихорадку (гектического типа), причем чаще значительную, до 40 °C, слабость, интенсивную потливость. Жалобы, отражающие поражение сердечной мышцы, включают в себя боли в области сердца, интенсивность которых невелика, боли постоянны, иногда больные отмечают перебои в работе сердца. Физическая нагрузка сопровождается появлением слабости, одышки, иногда можно отметить появление отеков на нижних конечностях. Осмотр. Поражение кожи – кольцевидная эритема – кольцевидные покраснения на коже туловища, лица, не вызывают болевых ощущений или зуда. Можно отметить бледность кожных покровов, отечность нижних конечностей. Пульс малый, возможна аритмия. Суставы гиперемированы. Иногда поражается нервная система, появляется малая хорея (тики, гиперкинезы).

26. Перечислите критерии ревматизма.

Критерии диагностики ревматизма включают в себя "большие" и "малые" признаки в сочетании с доказательствами подтвержденной предшествующей стрептококковой инфекции. Для диагноза считают достаточным двух "больших" признаков или одного "большого" и двух "малых". "Большие" критерии ревматизма: мигрирующий полиартрит, кольцевидная эритема, подкожные узелки, кардит и хорея. "Малые" критерии ревматизма: предшествующая ревматическая атака (ревматический анамнез) или ревматический порок сердца, артралгии, лихорадка; лабораторные признаки - повышение СОЭ, лейкоцитоз, положительный С-реактивный белок; удлинение интервала PQ на ЭКГ. К доказательствам перенесенной стрептококковой инфекции относятся: повышение титров антисрептолизина-О или других антистрептококковых антител; выделение из зева стрептококка группы А; недавно перенесенная скарлатина. Дифференцировать ревматизм при наличии кардита следует с миокардитами неревматической природы, суставной синдром - с ревматоидным артритом, постинфекционными и реактивными артритами.

27. Что такое порок сердца? Какие пороки известны? Каковы клинические проявления ревматических пороков сердца?

Пороки сердца — патологическое состояние сердца, в ходе которого наблюдаются дефекты клапанного аппарата, или его стенок, приводящие к сердечной недостаточности. Различают две большие группы пороков сердца, врожденные и приобретенные. Заболевания являются хроническими медленно прогрессирующими, терапия лишь облегчает их течение, но не устраняет причину их возникновения, полное восстановление возможно только при хирургическом вмешательстве. Врождённые пороки сердца — патологические состояния, при которых в ходе нарушений процесса эмбриогенеза, в сердце и примыкающих к нему сосудов возникают дефекты. При врожденных пороках сердца поражаются преимущественно стенки миокарда и крупных прилежащих к нему сосудов. Заболевание медленно прогрессирует, без своевременного хирургического вмешательства у ребенка формируются необратимые морфологические изменения, в ряде случаев возможен летальный исход. При адекватном хирургическом лечении происходит полное восстановление функции сердца (незаращение артериального протока — сосуда, по которому у плода кровь обходит еще не работающие легкие; дефект межпредсердной перегородки (сохранение отверстия между двумя предсердиями к моменту рождения); дефект межжелудочковой перегородки (щель между левым и правым желудочками)). Приобретённые пороки сердца — патологические состояния сердца, при которых страдает клапанный аппарат сердца. Поражения клапанов представляют собой стеноз и/или недостаточность клапанов сердца. Заболевание медленно неуклонно прогрессирует, адекватная терапия только замедляет патологический процесс, хирургическое лечение заключается в замене клапана сердца на протез (приобретенные пороки формируются в виде стеноза или недостаточности одного из клапанов сердца. Чаще всего поражается митральный клапан (расположенный между левыми предсердием и желудочком), реже — аортальный (между левым желудочком и аортой), еще реже — трикуспидальный (между правыми предсердием и желудочком) и клапан легочной артерии (между правым желудочком и легочной артерией)). Ревматизм - является главной причиной пороков сердца. Выявление чистого митрального стеноза, часто служит ретроспективным доказательством именно ревматического процесса, но это не достаточно убедительно. Существует ряд разновидностей эндокардитов и вальвулитов, вследствие неспецифических процессов склерозирования которых, происходит формирование пороков сердца. Аортальные пороки. Недостаточность клапана аорты встречается как самостоятельно, так и в сочетании с митральными пороками и стенозом устья аорты. На фоне хорошего самочувствия иногда возникают сердцебиения, неприятные в области сердца ощущения и головокружения. Заметна пульсация сонных и других поверхностно расположенных артерий. Пульс частый и высокий с быстрым нарастанием и падением пульсовых волн. При искусственной гиперемии кожи можно увидеть ритмичную смену покраснения и побледнения кожи. Недостаточность кровообращения возникает сравнительно внезапно и плохо поддается терапии. Сначала проявляются симптомы левожелудочковой недостаточности, потом— правожелудочковой. Даже самые первоначальные признаки декомпенсации при таком пороке (например, одышка) требуют срочного применения лекарственных средств, исключения физических нагрузок и нервных напряжений, регулярного наблюдения врача. При данном пороке, проявления недостаточности кровообращения плохо обратимы и свидетельствуют о неблагоприятном прогнозе. Сужение устья аорты относится к клинически благоприятным порокам сердца, самостоятельно встречается редко. Жалобы обычно отсутствуют; отмечается легкая бледность. Применение эхокардиографии делает диагностику стеноза устья аорты намного легче. Схожие симптомы встречаются при атеросклерозе аорты, аортитах, расширении выходящей части аорты. Правильный диагноз легче поставить на основании комплекса перечисленных симптомов или на основании особого признака, называется он систолическое дрожание аорты. Клиническая перспектива при изолированном стенозе устья аорты вполне благоприятная, трудоспособность меняется не сильно. Недостаточность кровообращения развивается достаточно редко. Сочетанные аортальные пороки, как правило, в жалобах больных преобладают признаки недостатка клапана аорты. Аускультативная симптоматика данных пороков суммируется. Митральные пороки. Недостаточность митрального клапана, как выявили исследования, отмечены у 15% людей, у которых имеются пороки сердца. Не часто слышны кардиальные жалобы при таком пороке. Появляются они обычно после физической нагрузки: возникают умеренная одышка и сердцебиение. После небольших физических нагрузок нарушения ритма и тахикардии не наблюдается. Исключение в данном случае могут составить наибольшая степень недостаточности митрального клапана, встречающаяся весьма редко. Большого влияния такой порок на гемодинамику не оказывает. Развитие мерцательной аритмии вседствии изолированной недостаточности митрального клапана практически не встречается, как и выраженной сердечной декомпенсации. Уменьшения продолжительности жизни больных с таким заболеванием не наблюдается. Митральный стеноз (стеноз левого стенозного отверстия). «Чистый» митральный стеноз встречается в практике довольно часто. Пациентов беспокоит одышка и сердцебиения при нагрузке , которые пропорциональны степени стеноза. Нередки предсердные экстрасистолы. При пороке, существующем долгое время, происходит серьезная дистрофия мышцы левого предсердия, что благоприятно влияет на развитие мерцательной аритмии. Часто наблюдается акроцианоз и слабый розовато - синюшный оттенок кожи щек. Пациенты с митральным стенозом нуждаются в специальном трудоустройстве и сокращении физических нагрузок на нервную систему. Некоторые больные с таким пороком нередко сохраняют трудоспособность на протяжении многих лет. Очень часто на поздних этапах болезни начинает развиваться недостаточность кровообращения разнообразной выраженности, в начале поддающаяся лечению сердечными гликозидами. Нередко осложнением митральный стеноз приводит к такому осложнению, как мерцательная аритмия. Пациентам с изолированным митральным стенозом часто предлагается митральная комиссуротомия, увеличение признаков легочной гипертонии в подавляющем большинстве случае является показанием к данной операции. Митральный сочетанный порок - нередкий ревматический порок сердца , который сочетает в себе морфологические и клинические симптомы недостаточности митрального клапана и митрального стеноза. Преобладание стеноза или недостаточности зависит от соотношения данных симптомов. Пороки клапана легочной артерии, возникающие вследствие ревматизма, очень редки. Пациенты с недостаточностью клапана легочной артерии чаще всего жалуются на одышку, цианоз, усиленную подложечную пульсацию. Больше всего в практике встречается относительная недостаточность клапана легочной артерии из-за гипертонии малого круга при митральном стенозе, которая выражается легочносердечной недостаточностью, первичной легочной гипертонией. В этих случаях симптоматика рассматриваемого порока уменьшается в прямой зависимости уменьшению выраженности основного заболевания. При подозрении на наличие недостаточности клапана легочной артерии необходимо исключить связь аускультативнх признаков с недостаточностью клапана аорты. Пациентам с сужением легочной артерии свойственно наличие таких симптомов, как одышка, цианоз, признаки резкой гипертрофии правого желудочка.