Примерный паспорт ребенка – инвалида

№ анкеты_______________________

Город________________________

Район________________________

1. Ф.И.О.__________________________________________________________________

2. Дата рождения___________________________________________________________

3. Пол____________________________________________________________________

4. Возраст_________________________________________________________________

5. Адрес_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

6. Полный диагноз заболевания, по которому ребенок признан инвалидом_______________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

7. Дата установления инвалидности__________________________________________

8. Инвалидность установлена сроком на:

• от 6 месяце до 2 лет;

• 2 года;

• 5 лет;

• до 16 лет.

1. Предполагаемая или установленная причина заболевания и последующей инвалидности:

• врожденная или наследственная патология;

• осложнения во время беременности;

• острое заболевание ребенка;

• травма, отравление и т.д.

• проживание ребенка или предыдущих поколений в экологически неблагоприятных районах, в экстремальных условиях;

• родовая травма;

• не знаю;

• другое_____________________________________________________________________

1. Всего членов семьи_______________________________________________________

2. Характеристика семьи:

• полная семья;

• неполная семья: а) развод;

б) вдовство;

в) брак не регистрирован;

г) отец, мать лишены родительских прав.

• многодетная;

• совместное проживание с бабушкой, дедушкой;

• количество других детей в семье______________________________________________

1. Образовательный ценз родителей (опекунов):

• ниже среднего;

• среднее;

• средне-специальное;

• высшее незаконченное;

• высшее.

1. Общественно-социальная группа родителей (опекунов):

• рабочий;

• служащий;

• студент;

• инвалид;

• пенсионер;

• военнослужащий;

• не работает;

• официальный безработный;

• другое_____________________________________________________________________

1. Занятость родителей (опекунов):

• работают в гос. секторе;

• работают в коммерческом секторе;

• работают в общественной организации;

• другое_____________________________________________________________________

• если родители не работают в настоящее время, то какова причина___________________________________________________________________

1. Пришлось ли родителям (опекунам) в связи с заболеванием ребенка сменить работу или свой профессиональный статус:

• работу не сменил;

• пришлось сменить работу;

• пришлось оставить работу;

• другое_____________________________________________________________________

1. Из чего складывается доход семьи:

• зарплата матери_____________________________________________________________

• зарплата отца_______________________________________________________________

• стипендия__________________________________________________________________

• пенсии по возрасту, при потере кормильца, социальная пенсия (подчеркнуть)______________________________________________________________

• пособие на ребенка__________________________________________________________

• пособие по безработице______________________________________________________

• пенсия по инвалидности_____________________________________________________

• помощь родственников______________________________________________________

• доходы от собственности (сдача в аренду дома, квартиры, сада)______________________________________________________________________

• доход от личного подсобного хозяйства________________________________________

• другое_____________________________________________________________________

1. Доход на 1 члена семьи___________________________________________________

2. Кто осуществляет уход за ребенком-инвалидом в семье:

• оба родителя в равной степени;

• мать;

• отец;

• бабушка;

• дедушка;

• опекун;

• другое_____________________________________________________________________

1. Жилищные условия:

• отдельная квартира;

• коммунальная;

• свой дом;

• общежитие;

• приусадебный участок есть, нет

Отдельно указать дополнительные характеристики жилья (жилье под снос, печное отопление, нет водоснабжения, канализации, газа, лифта, жилье приспособленное, барачного типа, требует ремонта и т.д.)______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

20. Стоит ли семья ребенка-инвалида в очереди на улучшение жилплощади:

• да;

• нет.

1. Отдельная комната для ребенка-инвалида:

• есть;

• нет.

1. Размеры жилой площади на 1 члена семьи__________________________________

2. Специальные средства жизнеобеспечения, которыми пользуется ребенок-инвалид:

• автономные средства передвижения (коляски, прогулочные коляски – подчеркнуть);

• вспомогательные средства (бытовые), приборы и приспособления, используемые инвалидом и его родителями для компенсации нарушенных функций и облегчения социально-бытовой адаптации:

• для ходьбы и самообслуживания__________________________________________

• для ухода за лежачими больными_________________________________________

• для приема пищи, питья_________________________________________________

• для приготовления уроков, рисования, ручного труда_________________________

• для спорта и лечебной гимнастики_________________________________________

• для слабослышащих_____________________________________________________

• для слабовидящих_______________________________________________________

• специальная литература для родителей по медицинской реабилитации, праву, педагогике_____________________________________________________________

• другое_________________________________________________________________

1. Для детей-инвалидов, проживающих вне семьи:

• социальные учреждения (тип, вид)_____________________________________________

• условия проживания:

• очень хорошие______________________________________________________________

• хорошие_______________________________________________________________

• удовлтеворительные_____________________________________________________

• неудовлетворительны____________________________________________________

• крайне плохие__________________________________________________________

1. Какими видами помощи пользуется ребенок-инвалид и его семья:

• пособия;

• компенсации;

• льготы (по оплате коммунальных услуг, ДДУ – подчеркнуть);

• бесплатные лекарства;

• путевки;

• техническое оснащение;

• дополнительная жилплощадь;

• дополнительные выходные дни;

• бесплатные продуктовые наборы;

• услуги на дому;

• прикреплен к магазину;

• бесплатное протезирование;

• ежегодная диспансеризация;

• льготный проезд на городском, пригородном, междугородном, железнодорожном транспорте (подчеркнуть);

• разовые акции;

• ребенок находится на полном государственном обеспечении;

• другое.

1. Вы получаете дополнительную помощь от:

• предприятия;

• местных органов власти;

• общественных организаций;

• религиозных организаций;

• благотворительных организаций.

1. Самообслуживание:

• ребенок-инвалид полностью себя обслуживает;

• обслуживает частично;

• не может себя обслуживать.

1. Степень подвижности ребенка-инвалида:

• передвигается свободно, самостоятельно;

• передвигается свободно, но с сопровождающими;

• передвигается затрудненно, но обходится без вспомогательных средств;

• передвигается самостоятельно, но со вспомогательными средствами;

• передвигается только с посторонней помощью;

• передвигаться не может.

1. Какая медицинская помощь оказывается ребенку не дому:

• периодические осмотры врача;

• редкие, нерегулярные осмотры врача;

• периодический патронаж м/с;

• редкий, нерегулярный патронаж м/с;

• ЛФК;

• медицинская помощь на дому медперсоналом не оказывается;

• если медицинская помощь оказывается, указать, платно или бесплатно.

1. Где осуществляется диспансерное наблюдение за ребенком-инвалидом:

• в детской поликлинике;

• в специализированном стационаре;

• в специализированном центре;

• не осуществляется.

1. В течение последних 3-х лет проходил ли курсы (и где):

• лечение____________________________________________________________________

• медицинской реабилитации___________________________________________________

• социальной реабилитации____________________________________________________

1. Посещает ли ребенок-инвалид ДДУ:

• обычный;

• специализированный;

• не посещает (причина)_______________________________________________________

1. Посещает ли школу:

• обычную;

• гимназию, лицей;

• обычную, но спец. класс;

• обучение на дому с приходящим педагогом;

• специализированная школа;

• индивидуальная программа обучения;

• не посещает (причина)_______________________________________________________

1. Профессиональная подготовка инвалидов-подростков:

• получает профессиональное образование по специальности (указать учебное заведение: ПТУ, техникум, ВУЗ, курсы и т.д.)________________________________________________

• работает (кем, где)__________________________________________________________

• занят надомным трудом______________________________________________________

• не занят профессиональной деятельность (причина)______________________________

• трудоустроен нерационально________________________________________________

1. Знают ли родители, какие профессии могут быть рекомендованы ребенку, когда перед ним встает проблема выбора вида трудовой деятельности:

• да;

• нет;

• не думали об этом;

• ребенок уже имеет (получает) профессию в системе социальной защиты, по направлению службы занятости, признан безработным (подчеркнуть нужное).

1. Социальная адаптация:

• друзья: есть, нет (подчеркнуть);

• проблемы в общении:

• с семьей;

• с друзьями4

• с учителями, воспитателями4

• с посторонними;

• нет.

• сможет ли жить самостоятельно_______________________________________________

1. Знает ли ребенок о своей инвалидности? Как он к этому относится:

• знает, относится спокойно;

• знает, очень переживает;

• знает только, что боле;

• не знает;

• другое_____________________________________________________________________

1. Увлечения, творчество ребенка-инвалида:

• рукоделие;

• рисование, лепка;

• пение, музыка;

• работы по дереву;

• спорт;

• рыбалка, походы в лес;

• чтение;

• сад, огород;

• религии;

• телевизор;

• занятие в кружках, секциях, клубах (указать в каких)_____________________________

• увлечение нет

• другое_____________________________________________________________________

1. Психологическое состояние семьи в связи с возникающими проблемами:

• не падают духом, оптимистичны;

• подавленное состояние, растерянность, пессимизм;

• безысходность, депрессия, агрессивность;

• другое_____________________________________________________________________

1. Установка на будущее___________________________________________________

2. Необходимая медицинская помощь (по рекомендации специалистов)

• дополнительное лечение_____________________________________________________

• ежегодная госпитализация____________________________________________________

• медицинская реабилитация (на дому, в стационаре, на курорте)

• санаторно-курортное лечение_________________________________________________

• оздоровление в доме отдыха__________________________________________________

• посещение детского специализированного реабилитационного центра_______________

• нетрадиционная медицина____________________________________________________

• обеспечение средствами передвижения и вспомогательными бытовыми средствами_________________________________________________________________

• другое (что именно)_________________________________________________________

1. Необходимая материальная помощь:

• денежная единовременная (для чего)___________________________________________

• денежная систематическая (для чего)___________________________________________

• натуральная (одежда, обувь и т.д.)_____________________________________________

1. Психологическая помощь, необходимая ребенку-инвалиду и семье:

• психологическая реабилитация ребенка-инвалида;

• психологическая помощь родителям (опекунам);

• консультирование в области межличностных отношений в семье, со сверстниками, воспитателями, учителями и т.д.;

• решение проблемы выбора будущей профессии;

• другое_____________________________________________________________________

1. Необходимая педагогическая помощь:

• иное обучение__________________________________________________________________

• обучение на дому___________________________________________________________

• дополнительные занятия с ребенком__________________________________________

• другое____________________________________________________________________

1. Необходимая юридическая помощь:

• по предоставлению консультационно-нотариальных услуг;

• по охране прав ребенка.

1. Необходимая социально-бытовая помощь:

• помощь социального работника на дому;

• обеспечение ухода за лежачим больным;

• организация досуга совместно с другими детьми;

• прикрепление к магазину;

• содействие в ремонте жилья (капитальном, косметическом);

• обеспечение топливом (дрова, уголь);

• улучшение жилищных условий;

• обеспечение путевок в санаторий, оздоровительный лагерь;

• другое (что именно)_________________________________________________________

47. Друга помощь___________________________________________________________

48. Другие проблемы обучения, развития, воспитания, адаптации с которыми сталкивается ребенок-инвалид____________________________________________________________________

____________________________________________________________________________