Классификация опухолей

Термином «рак» обозначаются не все злокачественные опухоли, а только те из них, которые развились из эпителиальных тканей. Опухоли другого происхождения называют в соответствии с тканями, из которых они возникли (см. табл.1)

Таблица 1. Номенклатура опухолей, развившихся из различных тканей.

Из какой ткани	Доброкачественные	Злокачественные
Эпителиальные	Папилломы, аденомы, кисты	Карциномы (рак)
Сосудистые	Гемангиомы, лимфангиомы	Гемангиосаркомы
Соединительно-тканные	Фибромы	Саркомы
Жировые	Липомы	Липосаркомы
Из нервной ткани	Невриномы	Злокачественные невриномы
Синовиальные	Синовиомы	Злокачественные синовиомы
Смешанные	-	-

Существуют и более подробные классификации опухолей, основанные на их микроскопическом, генетическом и иммунологическом анализе. Это необходимо для правильного подбора терапии, ибо разные по строению и происхождению опухоли неодинаково чувствительны к различным видам противоопухолевого лечения.

В клиническом отношении наибольший интерес представляет классификация опухолей по стадиям, основанная на их размерах и особенностях распространения. Эта классификация необходима для выбора тактики и объема вмешательства, определения возможности ее радикального излечения и прогноза.

Помимо характеристики самой опухоли в классификации учитываются пути распространения опухолевого процесса. Таких путей несколько:

1. – непосредственное прорастание окружающих тканей;

2. – распространение по лимфатической системе – лимфогенное метастазирование;

3. - распространение по кровеносной системе – гематогенное метастазирование

4. - распространение по серозным оболочкам.

Традиционно в нашей стране используется разделение опухолей на 4 стадии:

1ст.- небольших размеров опухоль без метастазов;

2ст. – опухоль несколько больших размеров, не прорастающая все слои органа, возможны единичные метастазы в регионарных лимфоузлах;

3 ст. – опухоль, прорастающая все стенки органа, но без вовлечения соседних органов и тканей, с возможными множественными метастазами в регионарных лимфоузлах;

4 ст. – большая опухоль, прорастающая соседние органы, или опухоль любых размеров, но с отдаленными метастазами.

1-2 ст. опухолей называют ранними, 3-4 – поздними; опухоли 4 ст. не подлежат радикальному лечению в силу их распространенности и невозможности удаления всех опухолевых клеток.

Из международных классификаций получила распространение классификация опухолей по системе TNM, где T (tumor)– обозначается первичная опухоль (размеры и степень инвазии в окружающие ткани), N (nodus) - метастазы в регионарные лимфоузлы, M (metastases)- отдаленные метастазы. При этом каждой букве присваивается цифровой индекс, соостветствующий тяжести изменений

Например: Т2 N1 М0 указывает, что опухоль относительно небольшая, с единичными регионарными метастазами, но без отдаленного метастазирования.

Для каждого вида опухоли существуют свои критерии классификации по системе TNM.

Клинические проявления злокачественных опухолей

Симптомы онкологических заболеваний многообразны и не всегда специфичны. Кроме того, они зависят от локализации опухолей. Диагностика их подчас трудна, особенно на ранних стадиях, когда можно надеяться на радикальное излечение. Но вместе с тем имеются определенные закономерности, зная которые, можно повысить вероятность их обнаружения. На основании многих лет изучения онкологами выделены несколько синдромов, или феноменов, свойственных злокачественным новообразованиям:

• Феномен опухолевидного образования

• Феномен интоксикации

• Феномен деструкции

• Феномен обтурации

• Феномен компрессии

• Паранеопластические синдромы

• Нарушение функции органов

Опухоли хорошо видны, если они расположены поверхностно и имеют большие размеры. Более глубоко расположенные образования можно пропальпировать, иногда – проперкутировать, а также визуализировать с помощью современных приборов. В любом случае, это дополнительные анатомические образования, как говорят специалисты - «плюс-ткань». В зависимости от направления роста различают экзофитный тип – когда опухоль возвышается над окружающими тканями, и эндофитный, когда она прорастает стенку органа, инфильтрируя ее.

Злокачественная опухоль, развиваясь в организме, вызывает отклонения в обмене веществ, потребляет энергию, выделяет биологически активные вещества, является причиной иммунных реакций со стороны организма. Все эти процессы проявляются симптомокомплексом, получившим название опухолевой интоксикации. Она проявляется слабостью, утомляемостью, похуданием , нередко – снижением аппетита, повышением температуры (обычно до субфебрильных цифр), апатией и другими неспецифическими симптомами, отражающими снижение адаптации организма к условиям и внешней среды.

Обладая способностью к безудержному росту, опухоль нередко не может обеспечить все свои клетки достаточным количеством питательных веществ, что приводит к гибели и распаду ее центральной части. Повреждение опухоли может быть связано также с механическим воздействием, например, контактом с твердыми каловыми массами в прямой кишке, или химическим действием агрессивного желудочного сока. Поскольку при деструкции опухоли неизбежно повреждаются сосуды, характерным признаком этого феномена является кровотечение. Чаще это небольшие кровопотери, но они повторяются, что приводит к развитию анемии и истощению пациента. При этом диагностическими признаками служат следы крови в выделениях больного (кале, моче, мокроте и т.д.) и нарастающая бледность кожи и слизистых.

Если опухоль растет в просвете полого органа, то велика вероятность полного или частичного закрытия его просвета. Зная признаки обтурации, можно предположить локализацию опухолевого процесса. В желудочно-кишечном тракте это симптомы непроходимости, в бронхе, – ателектаз, в мочевыводящих путях – нарушение мочеотделения.

При увеличении опухоли рано или поздно неизбежно происходит сдавление (компрессия) окружающих тканей. Часто это возникает на поздних стадиях и проявляется болями, характер которых постоянный и прогрессирующий. Нередко эти боли мучительны и плохо поддаются лечению ненаркотическими анальгетиками, что вынуждает назначать таким больным наркотики. Сдавление полых органов растущей опухолью может вызвать их непроходимость. Классический пример этому – механическая желтуха, обусловленная компрессией общего желчного протока опухолью головки поджелудочной железы.

Кроме того, существует целый ряд симптомов со стороны других органов и систем, которые трудно объяснить как механическим воздействием опухоли, так и интоксикацией. Обычно такие проявления связаны с выделением опухолью биологически активных (часто гормоноподобных) веществ, но могут быть обусловлены иммунным ответом. Появление кожных высыпаний, нарушений свертываемости крови, вводно-солевого обмена, поражение суставов, почек по типу гломерулонефрита – вот далеко не полный перечень паранеопластических синдромов, «маскирующих» новообразования. Знание этих атипичных проявлений заболевания поможет избежать ошибки и своевременно диагностировать опухолевый процесс.

Наконец, при опухолях некоторых органов нередко наблюдается нарушение их функции, например, инсуломы проявляются приступами гипогликемии, обусловленными гиперпродукцией инсулина, на фоне опухолей кишечника могут наблюдаться поносы, при опухолях гортани появляется осиплость голоса и др.

Указанные проявления позволят клиницисту заподозрить опухолевый процесс, однако для достоверной диагностики и последующего правильного лечения необходимы дополнительные исследования с использованием современных прогрессивных медицинских технологий. Вопросы диагностики и современного лечения злокачественных новообразований будут освещены в следующей лекции.

Контрольные вопросы:

1. Что такое «онкология»?

2. Расскажите о структуре онкологической службы в России

3. Что такое «злокачественная опухоль»?

4. Что такое «онкологическая настороженность»?

5. Перечислите клинические синдромы (феномены), сопутствующие опухолям.

6. По каким принципам классифицируют опухоли?

7. Сколько стадий опухолевого процесса Вы знаете?

Домашнее задание:

1. В.Г.Зарянская. Онкология для медицинских колледжей \\ Феникс, Ростов-на-Дону, 2006, с.48-110

2. А.С. Владимирова. Онкология для фельдшеров .\\ Феникс, Ростов-на-Дону, 2006, с.34-84

Лекция №2 Современные методы диагностики и лечения

злокачественных опухолей

План лекции

1.Современные методы диагностики злокачественных опухолей.

1.1.Общеклинические методы: расспрос, осмотр, физикальное исследование пациента.

1.2. Лабораторная диагностика и ее современные возможности.

1.3. Инструментальные методы исследования

1.3.1. Рентгенологическая диагностика

1.3.2. Другие методы лучевой диагностики .

1.3.3. Ультразвуковой метод

1.3.4. Эндоскопические методы.

1.3.5. Биопсия и гистологическая диагностика опухолей.

2. Современные методы лечения в онкологии

2.1. Хирургический метод

2.2. Лучевая терапия

2.3. Химеотерапия

2.4. Сочетание различных методов в онкологии

Диагностика злокачественных новообразований основана на тех изменениях, которые опухоль вызывает в организме. В связи с бурным развитием техники появляются все новые возможности для обнаружения опухолевых клеток, однако клинические методы диагностики ни в коем случае не теряют своего значения. Ведь для того, чтобы обнаружить рак с помощью самых хитроумных приборов, необходимо направить пациента на соответствующее исследование, т.е. заподозрить заболевание. А эта задача лежит целиком и полностью на медработниках – медсестрах, фельдшерах и врачах. И именно фельдшер нередко становится самым первым звеном этого сложнейшего диагностического процесса, именно к нему обращаются впервые за помощью многочисленные пациенты. И для того, чтобы не пропустить заболевание, выявить его на возможно более ранних стадиях, необходимо выполнять комплекс правил, обозначаемых как онкологическая настороженность.

Онкологическая настороженность — это определенный образ мышления медицинского работника, и она подразумевает: — знание симптомов злокачественных опухолей в ранних стадиях; — знание предопухолевых заболеваний и их лечение; — знание принципов организации онкологической помощи, позволяющее сразу направить больного с подозрением на опухоль по назначению; — тщательное обследование каждого больного с целью исключения онкологического заболевания при обращении его к врачу любой специальности; — в трудных случаях диагностики помнить об атипичных или осложненных формах онкологических заболеваний.

Целесообразно в плане онкологической настороженности помнить о некоторых общих признаках, которые могут навести на мысль о злокачественной опухоли, обязывая провести соответствующие диагностические мероприятия.

К таким признакам относятся:

— ухудшение или изменение аппетита;

— немотивированное похудание (даже при сохраненном аппетите);

— изменение голоса;

— изменение характера кашля;

— прогрессирующее ощущение слабости;

— нарушение стула;

— появление стойких болей в грудной клетке или в животе

(или же их усиление и изменение их характера);

— кровотечения (хотя бы и однократные);

— необъяснимые повышения температуры тела;

— анемизация;

— появление дисфагии

Обследование онкологических больных должно носить строго систематический и последовательный характер. При сборе анамнеза и анализе жалоб нельзя упускать ни одной детали. Необходимо подчеркнуть, что, расспрашивая больного, особенно пожилого, страда- ющего хроническим заболеванием, не стоит ожидать, что больной сам изложит все жалобы, которые могут быть расценены как ранние признаки опухоли. Многим из указанных выше признаков сами больные не придают серьезного значения и даже «привыкают к ним», за исключением кровотечений, которые пугают больных. Поэтому, собирая анамнез, необходимо активно задавать пациенту «контрольные» вопросы, ответы на которые могут дать необходимую информацию.

Наиболее убедительные данные для распознавания злокачественных опухолей дают осмотр, пальпация и микроскопическое исследование клеточного состава новообразования. Не прибегая к специальным методам обследования, можно осмотреть только опухоли наружных органов: кожи, губы, мягких тканей, полости рта и др. Рак молочной железы, лимфогранулематоз, новообразования мягких тканей и костей обнаруживают при пальпации.

Объективное обследование при раке внутренних органов сводится к систематической пальпации живота или физикальному исследованию грудной клетки. При нарушениях со стороны прямой кишки обязательным является пальцевое исследование, при патологии женской половой сферы - бимануальное исследование и осмотр шейки матки с помощью зеркал.

Обязательным элементом объективного исследования онкологического больного является пальпация зон возможного метастазирования опухолей. В первую очередь должны быть обследованы лимфатические узлы. Регионарные лимфатические узлы при опухолях внутренних органов прощупать чаще всего невозможно. Удается пропальпировать лимфатические узлы, расположенные поверхностно. К ним относятся подчелюстные, шейные, над- и подключичные, подмышечные и паховые. Вероятность поражения их метастазами зависит от локализации опухоли. Злокачественные новообразования головы и шеи метастазируют вниз, в надключичные и шейные лимфатические узлы. При раке пищевода, легких, молочной железы, реже при опухолях брюшной полости обнаруживают метастазы в надключичные лимфатические узлы. Рак наружных половых органов, анального канала, опухоли нижних конечностей дают метастазы в паховые лимфатические узлы.

Пораженные метастазами лимфатические узлы в типичных случаях увеличены в размерах, плотны и безболезненны. Обычно они не спаяны с окружающими тканями и поэтому легко смещаются. Плотная консистенция лимфатических узлов свидетельствует о значительном замещении лимфоидной ткани клетками злокачественного новообразования. В начальной фазе метастазирования консистенция узлов может оставаться эластической.

Метастазы в отдаленные органы и ткани встречаются реже, тем не менее обязательным моментом при объективном исследовании больного с подозрением на опухоль брюшной полости и грудной клетки является пальпация печени, поверхность которой при поражении метастазами становится плотной и бугристой. Столь же необходимо у женщин вагинальное исследование, которое позволяет исключить метастазы в прямокишечно-маточное углубление и женские половые органы.