3. Продемонстрировать биомеханизм родов в чисто ягодичном предлежании.

Роды при тазовых предлежаниях проходят в три этапа:

1-й этап – рождение тазового конца,

2-й этап – рождение плечевого пояса,

3-й этап – рождение головки.

Различают следующие моменты биомеханизма родов:

1-й момент – внутренний поворот ягодиц.

2-й момент – сгибание туловища в пояснично-грудном отделе.

3-й момент – внутренний поворот плечиков.

4-й момент – сгибание туловища в шейно-грудном отделе позвоночника.

5-й момент – внутренний поворот головки.

6-й момент – сгибание головки.

№ 4

1. Отёки беременных. Преэклампсия. Клиника, диагностика, принципы лечения.

Отёки во время беременности – первое звено в сложной цепи гестозов, одна из начальных стадий заболевания.

Различают 4 степени отёков беременных:

1 степень – отёки нижних конечностей;

2 степень – отёки нижних конечностей и передней брюшной стенки;

3 степень – отёки нижних конечностей, передней брюшной стенки и лица;

4 степень – отёки всего тела (анасарка), жидкость скапливается в полостях тела (грудной, брюшной, перикарде).

Вначале отёки скрытые, а затем они становятся видимыми.

При отёках беременных общее состояние женщины не изменяется, отсутствуют патологические изменения в моче, АД остаётся нормальным. При биохимическом исследовании крови отмечается увеличение хлоридов и незначительная гипопротеинемия.

Различают три степени преэклампсии

1. Преэклампсия лёгкой степени

• АД 130-150/90-100 мм рт.ст. с учётом исходного АД до беременности.

• Пульсовое АД не менее 50, разница АД систолического на обеих руках не более 15, разница АД диастолического не более 10 мм рт.ст.

• Протеинурия в разовой порции мочи до 1 г/л, в суточном количестве – до 2 г/сутки. Почасовой диурез свыше 50 мл/час.

• Отёки нижних конечностей.

• На глазном дне – ангиоспазм сосудов сетчатки.

• При кардиотокографии (КТГ) – удовлетворительное состояние плода. В единичных случаях возможны начальные признаки внутриутробной гипоксии.

2. Преэклампсия средней степени

Для неё характерно:

• АД 150-170/100-110 мм рт.ст.

• Пульсовое давление не менее 40. Разница АД систолического на обеих руках не более 30, разница АД диастолического не более 20 мм рт.ст.

• Протеинурия в суточном количестве – до 3 г/сутки. Почасовой диурез не менее 40 мл/час.

• Отёки нижних конечностей и передней брюшной стенки.

3. Преэклампсия тяжёлой степени

Для неё характерно:

• АД больше 170/110 мм рт.ст.

• Пульсовое АД меньше 40. Протеинурия - более 3 г/сутки. В моче появляется почечный эпителий и цилиндры. Почасовой диурез меньше 40 мл/час.

Генерализованные отёки.

Терапия преэклампсии лёгкой степени тяжести должна проводиться в условиях стационара.

С целью ликвидации сосудистого спазма назначают: сульфат магния, дибазол, папаверин, эуфиллин, метилдопа.

Сульфат магния 25% р-р по 5-10 мл в/м 2 раза в сутки. Препарат оказывает гипотензивное, седативное диуретическое действие, снижает внутричерепное давление, обладает противосудорожным эффектом.

Метилдопа (альдомет, допегит) – гипотензивное средство центрального действия. Метилдопу назначают по 1-2 таблетки 3-4 раза в сутки. Максимальная суточная доза 2 г (8 таблеток).

• Если шейка благоприятная (мягкая, тонкая, частично раскрыта) проведите амниотомию и инициируйте роды окситоцином или простагландинами.

• Если шейка неблагоприятная (твёрдая, толстая, закрытая), подготовьте её простагландинами или ламинариями.

Лечение преэклампсии средней степени тяжести

Терапия проводится исключительно в условиях стационара (палата интенсивной терапии). Проводится интенсивное наблюдение за состоянием беременной с почасовым измерением АД, диуреза, пульса и термометрия.

1. Создание лечебно-охранительного режима. С этой целью назначаются препараты угнетающие ЦНС и оказывающее седативное действие.

Сибазон (реланиум) по 0,005 г (1 таб.) 2-4 раза в сутки.

Феназепам 0,0005 г (1 таб) 2-4 раза в сутки.

При необходимости создаётся нейролептанальгезия. Назначаются в/м 1-2 раза в сутки дроперидол 2-4 мл и седуксен (реланиум) 2 мл.

Сульфату магния отводится особое место. Этот препарат оказывает спазмолитическое, гипотензивное, мочегонное, противосудорожное действие, снижает повышенное внутричерепное давление.

При передозировке сульфата магния в качестве онтидота используют препараты кальция (глюконат кальция, кальция хлорид 10% – 10 мл внутривенно, медленно.

Допегит (метилдопа) – гипотензивный препарат центрального действия. Назначается по 1 таб. 3-4 раза в сутки.

Апрессин (гидралазин) – периферический вазодилятатор. Принимают внутрь после еды по 0,01-0,25 г 2-4 раза в сутки.

Клофелин (гемитон, ктапрессин) – обладает периферическим симпатолитическим действием, вызывает устойчивый гипотензивный эффект. Назначается по 0,000075-0,00015 г 2-4 раза в сутки. При необходимости используют парентеральный путь введения клофелина по 0,5-1,0 мл 0,01% раствора 2-3 раза в сутки в/м или в/в в той же дозировке в 10-20 мл физиологического р-ра. Внутривенная инфузия проводится медленно в течение 3-5 минут. Эффект проявляется через 5 минут, достигая максимума к 15 минуте и продолжается в течение 4-8 часов.

Дибазол по 2-8 мл 0,5-1% р-ра в/м или в/в по 2-4 раза в сутки.

Эуфиллин по 5-10 мл 2,4% р-ра в/в медленно 1-2 раза в сутки.

Папаверина гидрохлорид 2-4 мл 2% р-ра в/м или в/в.

Лечение преэклампсии тяжёлой степени тяжести

Единственным этиологиеским методом лечения тяжёлых форм ОПГ-гестоза является прерывание беременности.

Тяжёлая преэклампсия и эклампсия ведутся одинаково, за исключением того, что при наличии судорог при эклампсии роды должны произойти в течение 12 часов после их начала. Все случаи тяжёлой преэклампсии нуждаются в активном ведении. Симптомы и признаки «угрожающей эклампсии» (нарушение зрения, гиперрефлексия) являются недостоверными, и выжидательная тактика не рекомендуется.

Предпочтительно внутривенное введение препаратов. Парентерально назначаются дроперидол 3 мл с седуксеном 2 мл 2-3 раза в сутки. Одновременно назначаются антигистаминные средства пипольфен 2,0, супрастин 2,0 и т.д.

Назначается магнезиальная терапия, интенсивность которой зависит от уровня гипертензии.

Коррекция сниженного объёма плазмы, дефицит которого у женщин с тяжёлыми гестозами составляет 25-40%, проводится с использованием препаратов: 6% р-р Рефортана, Рефортан плюс, Стабизол; плазмы – свежезамороженная плазма 400-800 мл. Важно придерживаться безопасной скорости инфузии, границами которой являются 125-225 мл/ч. При проведении инфузии необходимо строго учитывать соотношение следующих показателей: скорость введения, степень снижения АД и скорость мочеотделения.

Показано применение эфферентных методов лечения: гемосорбция, плазмосорбция, плазмаферез др.