2. Многоплодная беременность. Диагностика, осложнения. Ведение родов.

Беременность двумя или большим количеством плодов называется многоплодной. Дети, родившиеся при многоплодной беременности, называются близнецами.

Многоплодная беременность встречается у 0,5–2% женщин и заканчивается рождением чаще всего двойни, реже тройни.

В последнее время отмечается увеличение числа двоен у женщин, применявших гормональные контрацептивы, при экстракорпоральном оплодотворении.

Э т и о л о г и я и п а т о г е н е з.

Общепризнанной причиной наступления многоплодной беременности считают наследственные факторы. До последнего времени считалось, что одной из предпосылок к развитию многоплодной беременности является возраст женщины – старше 35 лет. В настоящее время среди рожениц с двойнями почти в 3 раза увеличился удельный вес первородящих в возрасте 26–28 лет. Возможно, это связано с методами лечения бесплодия.

Многоплодная беременность является или результатом оплодотворения нескольких яйцеклеток, или в оплодотворённой яйцеклетке развивается два или несколько зародышей. В связи с этим различают два типа близнецов: дизиготные (разнояйцевые) и монозиготные (однояйцевые). У дизиготных близнецов имеются две амниотические и две хориальные оболочки, две плаценты. У монозиготных близнецов имеются две амниотические и одна хориальная оболочки, одна плацента.

Однояйцевые близнецы всегда принадлежат к одному полу (оба мальчика или обе девочки), похожи друг на друга. Группа крови у них одинаковая.

Д и а г н о с т и к а.

Распознать многоплодную беременность в I триместре беременности можно только с помощью ультразвукового сканирования. Во II триместре из-за размеров матки, несколько превышающих ожидаемый срок беременности, можно заподозрить многоводие. Окончательный диагноз устанавливают при ультразвуковом исследовании. С начала III триместра уже более отчётливо определяют увеличение объёма матки, опережающее срок беременности. Окружность живота и высота стояния дна матки не соответствуют размерам пальпируемой головки, что заставляет искать вторую и третью крупные части. Чем больше срок беременности, тем легче это удаётся.

При беременности, близкой к доношенной, данные наружного акушерского исследования оказываются достаточно информативными. Окружность живота превышает 100 см. Высота стояния дна матки – более 40 см. Приёмами Леопольда-Левицкого удаётся прощупать 3 и более крупные части плода и много мелких частей. Варианты расположения крупных частей разнообразны, что связано с положениями и предлежаниями плодов. При аускультации определяют 2 фокуса оптимального звучания сердечных тонов плодов, между которыми существует зона тишины. Разница в частоте сердцебиений, превышающая 8 уд/мин, подтверждает диагноз двойни.

Т е ч е н и е м н о г о п л о д н о й б е р е м е н н о с т и.

При многоплодной беременности к организму матери предъявляются повышенные требования. Сердечно-сосудистая система, лёгкие, печень, почки и другие органы функционируют с большим напряжением.

В связи с этим многоплодная беременность протекает тяжелее одноплодной.

Беременные нередко жалуются на утомляемость, одышку, изжогу, запоры, расстройства мочеиспускания.

При многоплодной беременности чаще возникают токсикозы: рвота, слюнотечение, отёки, преэклампсия, эклампсия.

Часто наблюдается преждевременное прерывание многоплодной беременности. При двойнях преждевременные роды наблюдаются не менее чем у 25% женщин.

Даже при благоприятном течении беременности показано стационарное обследование на 28–30-й неделе с целью выявления угрожающих преждевременных родов, оценки состояния плодов и фетоплацентарного комплекса в целом, коррекции выявленных осложнений. Своевременное лечение угрожающего прерывания беременности может предотвратить начало родов в критический для многоплодия период: 34–37 нед. до срока родов. Повторную госпитализацию в дородовое отделение осуществляют за 2–3 нед. до срока родов.

Однояйцевые двойни иногда развиваются неодинаково в связи с неравномерным поступлением питательных веществ из общей плаценты. Недостаточно питаемый плод отстаёт в развитии и даже может погибнуть. Погибший плод обычно сдавливается вторым, хорошо растущим плодом.

При однояйцевых двойнях может возникнуть многоводие одного плода, препятствующее правильному развитию другого.

Изредка рождаются сросшиеся двойни – срастание может быть в области головы, груди, живота, таза.

Положение плодов в полости матки в большинстве случаев (около 90%) бывает продольным. При продольном положении наблюдаются разные варианты предлежания: оба плода предлежат головкой, оба тазовым концом, один головкой, другой – тазовым концом. Реже наблюдается продольное положение одного плода и поперечное положение другого. Наиболее редко встречается поперечное положение обоих близнецов.

Т е ч е н и е и в е д е н и е р о д о в.

Течение родов может быть нормальным. Происходит раскрытие маточного зева, разрыв одного плодного пузыря и рождение первого плода. После рождения первого плода в родовой деятельности наступает пауза. В это время матка приспосабливается к своему уменьшенному объёму.

Затем родовая деятельность возобновляется, разрывается второй плодный пузырь и рождается второй плод. После рождения второго плода обе плаценты отделяются от стенки матки и одновременно изгоняются из родовых путей.

Однако такое благополучное течение родов наблюдается не всегда. Во время родов часто возникают осложнения. Большинство родов наступает преждевременно: более чем в половине случаев масса новорожденных не превышает 2500 г. Весьма часто (около 50%) оба плода или один из них к началу родов оказываются в тазовом предлежании, а в 10% случаев – в поперечном положении.

В 60% случаев наблюдается несвоевременное (преждевременное или раннее) излитие околоплодных вод. Это осложнение может сопровождаться выпадением пуповины и мелких частей, чему способствуют поперечные положения, тазовые предлежания и малые размеры плодов.

В 20–30% родов выявляются аномалии родовой деятельности, чаще в виде слабости сокращений матки, связанные с тем, что перерастянутая мускулатура матки не способна к энергичным сокращениям. В связи с этим схватки бывают слабые, период раскрытия затягивается. Нередко затягивается также период изгнания.

После рождения первого плода второй плод может принять поперечное положение, что очень осложняет роды и ухудшает прогноз для плода.

При многоплодии нарушается физиологическое течение последового и раннего послеродового периодов:

Пониженная сократительная деятельность матки может быть причиной кровотечения в первые часы после родов. В послеродовом периоде нередко отмечается замедленная инволюция матки.

Ведение родов при многоплодии требует большого внимания, терпения, чёткой ориентации в акушерской ситуации, высокой квалификации, дающей возможность выполнить любые акушерские операции. В современном акушерстве роды через естественные родовые пути проводят только при наличии двойни. Тройня, четверня и т.д., как правило, требуют абдоминального родоразрешения в интересах плодов.

Роды двойней проводятся под мониторным контролем. Регистрация КТГ позволяет следить за характером родовой деятельности и состоянием плода. При срочных родах оправдано профилактическое внутривенное капельное введение прстагландина F_2ﻪ и /или окситоцина с конца I периода до окончания раннего послеродового периода.

Перинатальная смертность при многоплодии в 2 раза чаще, чем при родах одним плодом. Поэтому в современном акушерстве существует тенденция к расширению показаний к абдоминальному родоразрешению в интересах плода.