Задача № 17

1. Беременность 40 нед . Отягощённый акушерский анамнез. Предлежание плаценты, в/у гипоксия плода.

2. Лечение в/у гипоксии плода, произвести влагалищное исследование при развёрнутой операционной. Готовить женщину к операции.

3. Продемонстрировать технику влагалищного обследования.

• Перед процедурой объяснить женщине цель исследования, его необходимость и ход выполнения процедуры.

• Сообщить о необходимости опорожнения мочевого пузыря.

• Постелить на кресло клеёнку.

• Уложить женщину на гинекологическое кресло.

• С помощью шарика на корнцанге, смоченного в дезрастворе, обработать наружные половые органы и внутреннюю поверхность бёдер.

• Надеть перчатки.

• Левой рукой (I и II пальцами) развести большие половые губы, а II и III пальцами правой руки войти во влагалище (I палец при этом обращён к лонному сочленению, а IV и V – прижаты к ладони, тыльная сторона руки упирается в промежность).

• Введёнными во влагалище пальцами правой руки исследовать состояние влагалища, матку и придатки матки, пропальпировать внутреннюю поверхность таза (при этом пальцы левой и правой рук должны быть обращены навстречу друг другу).

• Извлечь правую руку, обращая внимание на наличие на ней выделений и их характер.

• Снять перчатки, вымыть руки.

№ 18

1. Тазовое предлежание плода. Классификация, осложнения при родах. Особенности ведения беременности и родов. Тактика фельдшера.

Роды в тазовом предлежании плода встречаются в 3–5% случаев. Их следует считать патологическими из-за большого числа осложнений у матери и у плода. Перинатальная смертность в 4–5раз выше, чем при головных предлежаниях.

Тазовое предлежание свидетельствует о том, что у входа в малый таз находится тазовый конец.

Различают варианты тазовых предлежаний:

Чистое ягодичное предлежание, смешанное, или ягодично-ножное предлежание и ножное предлежание.

Чистое ягодичное предлежание встречается в 65% случаев тазовых предлежаний, чаще у первородящих. Ягодично-ножное предлежание наблюдается в 25%, а ножное – в 10%, чаще у повторнородящих.

Э т и о л о г и я.

Факторы, предрасполагающие к возникновению тазовых предлежаний, подразделяют на материнские, плодовые, плацентарные.

К материнским факторам относят аномалии развития матки, миому, узкий таз, большое число родов в анамнезе, снижение и повышение тонуса маточной мускулатуры.

Плодовыми факторами являются аномалии развития плода, недоношенность, сниженная двигательная активность плода, многоплодие.

К плацентарным факторам относятся предлежание плаценты, локализация плаценты в области трубных углов и дна, многоводие, маловодие.

Устойчивое тазовое предлежание формируется к 34 нед. беременности, до этого срока плод может менять своё предлежание.

Д и а г н о с т и к а. С помощью приёмов Леопольда-Левицкого, в дне матки определяют плотную, крупную, округлую часть – головку. У входа в таз пальпируется крупная мягкая часть, не имеющая чётких контуров.

Сердцебиение плода выслушивается справа или слева выше пупка. При влагалищном обследовании во время беременности через своды определяют крупную мягковатую часть или мелкие части, во время родов – пальпируют крестец, копчик, межъягодичную складку, половые органы, анус (если плод находится в чистом ягодичном или ягодично-ножном предлежании).

По расположению крестца определяют позицию и вид. Чистое ягодичное предлежание дифференцируют от лицевого предлежания и анэнцефалии; ножное и ягодично-ножное – от косого и поперечного положения плода.

К дополнительным методам диагностики прибегают не только для определения характера предлежания, но и для оценки состояния плода.

С помощью УЗИ уточняют характер предлежания и массу плода, выявляют пороки развития плода, наличие миомы матки, расположение плаценты и петель пуповины.

Роды при тазовых предлежаниях проходят в три этапа:

1-й этап – рождение тазового конца,

2-й этап – рождение плечевого пояса,

3-й этап – рождение головки.

Б и о м е х а н и з м р о д о в состоит из следующих моментов:

1-й момент – внутренний поворот ягодиц.

2-й момент – сгибание туловища в пояснично-грудном отделе позвоночника.

3-й момент – внутренний поворот плечиков.

4-й момент – сгибание туловища в шейно-грудном отделе позвоночника.

5-й момент – внутренний поворот головки.

6-й момент – сгибание головки.

Т е ч е н и е р о д о в. Рождение плода в тазовом предлежании может произойти самопроизвольно без осложнений для плода и матери. Однако подобные роды таят в себе немало опасностей, в первую очередь для плода.

Роды (I период) могут осложняться несвоевременным излитием околоплодных вод, слабостью родовой деятельности, гипоксией плода. Но главная опасность для плода заключается в биомеханизме родов (II период), и избежать её невозможно. С одной стороны, после рождения плода до пупочного кольца пуповина сдавливается между костями таза матери и головкой плода. Максимальное время, которое может выдержать плод без поступления кислорода, равняется 5 мин. Следовательно, за 5 мин должны родиться плечевой пояс и головка плода. Если этого не произойдёт, то плод

погибнет от асфиксии. С другой стороны, быстрое рождение головки может привести к родовой травме плода, чаще всего к разрыву мозжечкового намёта и внутричерепному кровоизлиянию. Роды в тазовом предлежании создают неблагоприятные условия для быстрого и бережного прохождения головки. Первой по родовому каналу проходит малообъёмная часть (особенно при ножном предлежании), которая недостаточно подготавливает мягкие родовые пути для головки. Несовершенный зев (не полностью открытый) может спазмироваться вокруг шейки.

Ручки плода могут запрокинуться за головку.

Может образоваться задний вид.

И наконец, вставление головки может произойти в разогнутом состоянии. Всё это может усугубиться при наличии крупного плода, узком тазе и слабой родовой деятельности.

В е д е н и е б е р е м е н н о с т и и р о д о в.

Знание особенностей течения родов в тазовом предлежании диктует поведение акушера. Для исправления тазового предлежания используют корригирующую гимнастику для разных сроков беременности – с 32 нед. до 38 нед. При сроке 33–34 нед. можно произвести наружный профилактический поворот плода на головку.

Наружный профилактический поворот плода на головку должен производиться в условиях стационара. Беременную укладывают на твёрдую кушетку со слегка согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами, что способствует расслаблению мышц брюшной стенки. Врач уточняет положение, предлежание и позицию плода, ибо для успешного проведения поворота необходимо смещать ягодицы от входа в таз в сторону спинки плода, спинку – в сторону головки, головку в сторону животика ко входу в малый таз. Наружный профилактический поворот плода на головку должен производиться осторожно, бережно, без малейшего насилия.

Если тазовое предлежание плода сохраняется, то за 2 нед. до родов беременную направляют в стационар.

В дородовом отделении после тщательного обследования беременной составляют план родоразрешения: плановое кесарево сечение или ведение родов через естественные родовые пути.

Основные показания к оперативному родоразрешению служат:

Анатомически узкий таз, крупный плод (для тазового предлежания – более 3500г), переношенная беременность, разогнутое состояние головки, рубец на матке, отягощённый анамнез (мертворождения, травмированные дети), бесплодие, возраст первородящей (старше 30 лет).