2. Профилактика послеродовых септических заболеваний.

Послеродовые заболевания - заболевания, возникающие в послеродовом периоде (от момента родов до конца шестой недели после родов) и связанные с беременностью и родами. Различают:

• заболевания, не обусловленные инфекционным агентом (послеродовая нефропатия, эклампсия, кровотечения в послеродовом периоде, послеродовые психозы);

• гнойно-воспалительные заболевания в результате проникновения микробов через раневые поверхности, образовавшиеся во время родов, или активации условно-патогенной микрофлоры вследствие ослабления защитных сил организма.

Гнойно-воспалительные послеродовые заболевания в зависимости от распространения патологического процесса разделяют на 4 этапа.

I этап - инфекция ограничена областью родовой раны: послеродовая язва на промежности, стенке влагалища и шейке матки, лохиометра и эндометрит.

II этап - инфекция распространяется за пределы раны, но остается локализованной: метрит, параметрит, ограниченный тромбофлебит (метротромбофлебит, тазовый тромбофлебит, тромбофлебит вен ног), аднексит, пельвиоперитонит.

III этап - инфекция по клиническим проявлениям сходна с генерализованной: разлитой послеродовый перитонит, септиче¬ский шок, прогрессирующий тромбофлебит.

IV этап - генерализованная инфекция: сепсис без видимых метастазов, сепсис с метастазами.

К гнойно-воспалительным заболеваниям относится также мастит.

Наиболее частыми возбудителями послеродовых заболева¬ний являются энтеробактерии, стафилококки, зеленый протей, неспорообразующие анаэробы и их ассоциации. Возросла роль условно-патогенной грамотрицательной микрофлоры (эшерихии, протей, клебсиеллы).

Профилактика акушерско-гинекологического сепсиса заключается в предупреждении послеродовых заболеваний и внебольничных абортов.

3. Дополнительные методы обследования в гинекологии

Все женщины, поступающие в гинекологический стационар, подвергаются бактериоскопическому исследованию. Исследованию подлежат выделения из нижних отделов мочеполовой системы - влагалища, канала шейки матки и уретры. Медицинская сестра, работающая в стационаре или жен¬ской консультации, должна владеть техникой правильного взятия мазков. Прежде всего медицинской сестре следует предупредить больную о том, что накануне и в день взятия мазков она не должна иметь половые сношения, делать спринцевания. Она также не должна мочиться в течение 2 ч перед взятием мазков. Медицинской сестре необходимо подготовить два предметных стекла, хорошо вымытых, протер¬тых спиртом или эфиром и высушенных. Специальным ка¬рандашом каждое стекло делят на три части, на одной из которых пишут букву U, что означает уретра (uretra), на второй С - шейка (cervix), на третьей V - влагалище (vagina).

Для получения мазков женщину укладывают на гинекологическое кресло. Сначала берут мазки из уретры; для этого пальцем, введенным во влагалище, слегка массируют ее. Первую порцию выделений из уретры полагается снять ватным шариком, а затем ввести в мочеиспускательный канал (на глубину не более 1,5-2 см) желобоватый зонд, кончик пинцета или специальную ложечку (Фолькмана). Далее берут выделения из заднего свода влагалища пинцетом или корнцангом. Отделяемое из шейки матки и влагалища наносят отдельно в виде штриха на предметные стекла с соответствующей отметкой. Мазки высушивают, после чего отправляют с сопроводительной запиской в лабораторию.

Бактериологическое исследование методом культур, т. е. посев отделяемого из различных отделов половой системы на искусственные питательные среды. Взятие материала для бактериологического исследования осуществляется стерильным тампоном на проволоке, который медленно помещают в стерильную пробирку и направляют в лабораторию.

В клинической амбулаторной практике с целью ранней диагностики рака половых органов широко используется цитологический метод исследования. Для цитологического исследования шейки матки мазки следует брать с поверхности ее влагалищной части и из цервикального канала. Материал может быть получен с помощью анатомического пинцета, ложечки Фолькмана, желобоватого зонда или специаль¬ного металлического шпателя с выемкой на конце. Мазки из полости матки получают с помощью аспирации шприцем, имеющим длинный наконечник (шприц Брауна). Получен¬ные мазки из различных участков половой системы наносят на предметные стекла, фиксируют в смеси спирта и эфира, окрашивают и просматривают под микроскопом для выявления атипичных клеточных комплексов.

Тесты функциональной диагностики. Тесты позволяют оценить гормональную функцию яичников.

Исследование шеечной слизи основано на изменениях физико-химических свойств слизи в течение менструального цикла. Количество ее увеличивается от 60-90 мг/сут в раннюю фолликулиновую фазу до 600-700 мг/сут в период овуляции; к этому же периоду повышается активность некоторых ферментов слизи и уменьшается ее вязкость. На изменении секреции и преломляющей силы шеечной слизи основаны феномены «зрачка» и «папоротника».

Симптом (феномен) «зрачка» позволяет судить о продукции эстрогенов яичниками. С 8-9-го дня двухфазного менструального цикла наружное отверстие шеечного канала начинает расширяться, достигая максимума к моменту овуляции; в нем появляется стекловидная прозрачная слизь. При направлении луча света наружный зев с выступающей каплей слизи кажется темным и напоминает зрачок.

Симптом «папоротника» (тест арборизации) основан на способности шеечной слизи при высушивании образовывать кристаллы.

Материал забирается из канала шейки матки анатомическим пинцетом на глубине 0,5 см; капля слизи высушивается и результат оценивается под микроскопом при малом увеличении.

Тест используется для диагностики овуляции. Наличие симптома «папоротника» в течение всего менструального цикла свидетельствует о высокой секреции эстрогенов и отсутствии лютеиновой фазы; невыраженность его во время обследования может свидетельствовать об эстрогенной не¬достаточности.

Симптом натяжения шеечной слизи также позволяет судить о продукции эстрогенов яичниками. Максимальная его выраженность совпадает с овуляцией - слизь из канала шейки матки, взятая пинцетом, растягивается браншами на 10-12 см.

Измерение базальной температуры - тест основан на гипертермическом эффекте прогестерона, который оказывает непосредственное воздействие на центр терморегуляции, расположенный в гипоталамусе.

Базальную температуру женщина измеряет утром, не вставая с постели в течение 10 мин, одним и тем же термометром в течение всего менструального цикла. Для установ¬ления характера температурной кривой необходимо изме¬рять базальную температуру на протяжении 3 месяцев. В течение менструального цикла отмечаются колебания темпе¬ратуры в прямой кишке в зависимости от фазы цикла. Нор¬мальный характер температурной кривой - двухфазовый.

Первая фаза гипотермическая, с температурой ниже 37 °С, вторая - гипертермическая, с температурой выше 37 °С; при этом повышение базальной температуры на 0,4-0,6 °С отмечается не посредственно после овуляции и держится в течение 12-14 дней. За 1-3 дня до начала менструации базальная температура вновь снижается.

Гистологическое исследование (биопсия) эндометрия. Основано на характерных изменениях слизистой оболочки матки под воздействием стероидных гормонов яичников. Материал для исследования получают при выскабливании или вакуум-аспирации.

Зондирование матки. Производится специальным металлическим маточным зондом с сантиметровыми делениями для уточнения положения матки, определения ее длины и наличия опухолей или повреждений стенок. Для зондирова¬ния матки медицинской сестре следует приготовить ложкообразные стекла, пулевые щипцы, корнцанг и маточный зонд, а также ватные шарики и дезинфицирующие растворы для обработки слизистой оболочки влагалища и шейки матки. Для зондирования шейку матки обнажают в зеркалах, обрабатывают дезинфицирующим раствором, фиксируют за переднюю губу пулевыми щипцами. Затем без напряжения вводят стерильный зонд через цервикальный канал в полость матки до упора в области дна матки. Длина матки по зонду у нерожавшей женщины 7 см, у рожавшей 8 см.

Пункция брюшной полости через задний влагалищный свод. Производится с целью выяснения характера содержимого брюшной полости (экссудат, кровь, гной), Для этой манипуляции медицинская сестра должна приготовить ложкообразные зеркала, корнцанг, пулевые щипцы, острую длинную иглу с широким просветом и насаженным на нее шприцем, ватные шарики, дезинфицирующие растворы для обработки влагалища и шейки матки.

Биопсия - это иссечение кусочка патологического образования половых органов, влагалища, влагалищной части шейки матки с целью определения гистологической формы патологического процесса. Чаще всего возникает необходимость в биопсии шейки матки при подозрении на рак или при наличии на ней эрозии, подлежащей электрокоагуляции.

Для проведения биопсии у медицинской сестры должны быть наготове стерильные инструменты: ложкообразные зеркала, пулевые корнцанги, длинные хирургические пинцеты, скальпель или специальный инструмент - конхотом, иглодержатель, иглы, ножницы, шовной материал.

Иссеченный участок ткани помещают в баночку с 10% раствором формалина или спиртом, а затем отправляют в лабораторию для гистологического исследования с сопроводительной запиской. В настоящее время широко используют прицельную биопсию - взятие участка ткани после кольпоскопии.

Диагностическое выскабливание слизистой оболочки тела матки и цервикального канала с последующим гистологиче¬ским исследованием соскоба является одним из основных диагностических и лечебных методов в гинекологии.

Эндоскопические методы. Существующие эндоскопиче¬ские методы разделяют на диагностические и оперативные.

Кольпоскопия позволяет осуществлять осмотр шейки матки при 10-30-кратном увеличении, обнаружить патологически измененные участки слизистой оболочки и произвести прицельную биопсию. Различают простую и расширен¬ную кольпоскопию.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) - получило широкое распространение в гинекологической практике и в настоящее время является рутинным методом. Оно основано на способности различных тканей по-разному поглощать ультразвуковую энергию. УЗИ позволяет определить форму, размеры и положение матки, величину эндометрия, яичников и выявить патологические образования в области малого таза и внутренних половых органов.

Гистероскопия - это осмотр внутренней поверхности матки с помощью оптической аппаратуры. Современные гистероскопы позволяют производить увеличение в 5-50 раз. Различают газовую и жидкостную, диагностическую и опе¬ративную гистероскопию. Для оперативной гистероскопии используется специальный инструментарий, позволяющий производить внутриматочные вмешательства и прицельную биопсию патологически измененных участков эндометрия под оптическим контролем.

Лапароскопия - обследование органов брюшной полости и малого таза, производимое на фоне пневмоперитонеума.

Рентгенологическое исследование. Гистеросальпингография производится для определения формы и размеров матки, состояния и проходимости маточных труб. Исследование проводят на 5-7-й день менструального цикла с использованием водорастворимых рентгеноконтрастных веществ (веротраст, уротраст, верографин). В обязанности медицинской сестры входит подготовка больной к исследованию. Предварительно проводится проба на чувствительность к йодсодержащим препаратам. Накануне и в день исследования пациентке необходимо провести опорожнение кишечника при помощи очистительной клизмы, непосредственно перед исследованием - опорожнение мочевого пузыря.

В рентгенологическом кабинете медицинская сестра готовит стерильные зеркала, пулевые щипцы, корнцанги и длинные пинцеты, маточный наконечник для введения контрастного вещества, шприц, иглы, стерильный материал (ватные шарики и марлевые салфетки), дезинфицирующие растворы для обработки наружных половых органов, влагалища, шейки матки. Рентгеноконтрастное вещество перед введением подогревают до температуры тела. Ассистенция врачу заключается в подготовке инструментов, фиксации зеркал и инструментов, обработке инструментов после завершения исследования.