5. Деталізований зміст теми:

Аускультацію серця у хворого слід проводити після збору анамнезу, деталізації скарг, огляду хворого, дослідження пульсу і АТ, пальпації прекардіальної ділянки і верхівкового поштовху і вистукування серця.

Вислухування серця проводиться з допомогою стетоскопа чи фонендоскопа, а в деяких випадках – шляхом прикладення вуха до ділянки серця хворого (безпосередня аускультація). В цьому випадку звуки не спотворюються і сприймаються з більшої поверхні.

Основні правила вислуховування серця:

1. Вислуховування повинно проводитись на оголених грудях в достатньо теплому и тихому приміщенні.

2. стетоскоп (фонендоскоп) повинен щільно, але без лишнього притискування, доторкатись до тіла хворого.

3. Вислухування серця проводиться в горизонтальному і вертикальному положенні хворого, у спокої і після фізичної загрузки. В деяких випадках раціонального використовувати спеціальні прийоми: Удинцева, Сиротиніна-Кукуверова, а також вислуховувати серце при затримці дихання.

4. Порядок вислуховування серця: ділянка верхівки, основа мечовидного відростка, 2-е міжребер’я справа від краю грудини, 2-е міжребер’я зліва на 1-2 см від краю грудини, 5-а точка Боткіна (в 3-му міжребер’ї зліва від краю грудини)

Слід пам’ятати, що місця вислуховування клапанів серця не співпадають з їх проекцією на грудну стінку.

Виключенням являються клапани легенцевої артерії. Двостулковий (мі тральний) клапан має проекцію біля місця прикріплення лівого 3 реберного хряща до грудини, вислуховується він же на верхівці серця. Трьохстулковий клапан має проекцію на грудині приблизно на середині лінії, що зв’язує кінці лівого 3 реберного хряща з правим реберним хрящем, вислухується же він по правому краю грудини на рівні 5-го міжребер’я.

Клапани аорти проектуються на грудину на рівні 3-х ребер, а вислуховується у другому міжребер’ї біля правого краю грудини.

Клапани легенцевої артерії проектуються і вислуховуються у другому міжребер’ї зліва на 1-2 см від краю грудини.

Окрім перерахованих 4х класичних точок вислуховування серця і 5ої додаткової точки Боткіна-Ерба існує ще 5 додаткових точок, в яких рекомендується проводити аускультацію серця.

6 точка Науніна – розміщена в 2му міжребер'ї зліва від грудини, по верхньому краю 3 ребра. В ній вислуховується систолічний шум при недостатності мітрального клапана.

7 точка – на мечоподібному відростку або під ним. В ній добре вислуховується 3х-стулковий клапан при гіпертрофії і дилатації правого шлуночка.

8 точка мезокардіальна. Вона розміщується у 4 міжребер'ї по лівій парастернальній лінії. Приблизно відповідає місцю прикріплення переднього сосочкового м'язу лівого шлуночка до його стінки і являється зоною хорошої чутності внутрішньошлуночкових систолічних хордальних шумів.

9 точка на дні яремної ямки. Там добре визначаються слабкі систолічні шуми звуження аортального отвору і деформації півмісяцевих клапанів.

10 точка – в 5 міжребер'ї по лівій передній паховій лінії. В цьому місці найбільш чітко і типово знаходять картину мітрального стенозу.

Для лікаря, який вислуховує серце є важливим розрізнити, розпізнати 1 та 2 тони. відмінність тонів ґрунтується на слідуючих ознаках:

• 1 тон триваліший (0,11-0,14с), ніж 2 тон (0,04-0,08с);

• 1 тон відповідає поштовхові серця і пульсом на сонній артерії, а 2 тон іде після поштовху;

• 1 тон вислуховується після великої паузи, він дещо довший і нижчий, ніж 2-ий;

• 2 тон вислуховується після короткої паузи, він дещо коротший і більш високий, ніж 1ий;

• місце вислуховування 1 тону гучніше звучить на верхівці серця, а другий – гучніше на основі серця.

У здорової людини чутно два тони. На верхівці і біля нижнього краю грудини найбільш звучний 1ий тон, на аорті і легеневій артерії – 2-ий тон. При частоті 74 удари за хвилину тривалість тонів і пауз між ними слідуюча: 1-ий тон – 0,11с, систолічна пауза 0,2с, 2-ий тон – 0,07с, діастолічна пауза 0,4с.

Для розпізнавання 1го тону від 2го слід орієнтуватись на коротку паузу, після якої чутно 2ий тон. Для знаходження 1го тону можна керуватись і другим прийомом: прикласти пальці до місця верхівкового поштовху або сонної артерії. Відчуттю поштовху відповідає перший тон.

При безпосередній аускультації серця іноді вислуховується 3ій нормальний тон. Він не має постійного характеру, сприймається у вигляді слабого, низького і глухого звуку на початку діастоли через 0,1-0,2с після 2го тону.

Тони серця можуть змінюватись в фізіологічних і патологічних умовах як в сторону посилення, так і послаблення.

Посилення обох тонів серця може бути з різних причин:

1.Позасерцеві фактори:

• тонка грудна клітка

• приближення серця до грудної стінки при високому стоянні діафрагми, при зморщуванні переднього краю легень;

• резонансне посилення, коли по-сусідству з серцем розміщується крупний, наповнений повітрям простір (пневмоторакс, пневмоперикард, скупчення газів у шлунку і кишечнику);

• виражена інфільтрація суміжних з серцем ділянок легень.