Прекардиальный удар

В случае внезапной смерти, особенно после поражения электрическим током, первое с чего необходимо начать помощь — нанести удар по грудине пострадавшего.

Смысл такого удара заключается в том, чтобы как можно сильнее сотрясти грудную клетку, и это может явиться толчком к «запуску» остановившегося сердца. Нередко такой удар по грудине восстанавливает сердцебиение и возвращает сознание человека. Простой, но очень действенный способ. Если удар нанесен в течение первой минуты после остановки сердца, то вероятность оживления превышает 50%.

Прекардиальный удар наносится кулаком в точку, расположенную на нижней средней трети грудины на 2-3 см выше мечевидного отростка.

Для его выполнения, убедившись в отсутствии пульса на сонной артерии, необходимо прикрыть двумя пальцами мечевидный отросток и нанести удар кулаком по грудине несколько выше своих пальцев.

Удар должен быть коротким и достаточно резким.

Сразу же после удара надо выяснить, не возобновилась ли работа сердца? Для чего после удара обязательно проверяют пульс на сонной артерии. Если пульс появился, приступают к искусственной вентиляции легких.

Если сердце не заработало и восстановление естественного кровообращения не произошло, то переходят к непрямому массажу сердца.

При нанесении удара в случае наличия пульса на сонной артерии, есть риск спровоцировать остановку сердца. Поэтому, определение отсутствия пульса на сонной артерии перед нанесением прекардиального удара является обязательным требованием.

Нельзя наносить прекардиальный удар по мечевидному отростку грудины, так как это может привести к травме печени.

Массаж сердца

Массаж сердца - механическое воздействие на сердце после его остановки с целью восстановления деятельности и поддержания непрерывного кровотока до возобновления работы сердца. Показаниями к массажу сердца являются все случаи остановки сердечной деятельности.

Существуют два основных вида массажа сердца: непрямой, или наружный (закрытый), и прямой, или внутренний (открытый).

Непрямой (закрытый) массаж сердца основан на том, что при нажатии на грудь спереди назад сердце, расположенное между грудиной и позвоночником, сдавливается настолько, что кровь из его полостей поступает в сосуды. После прекращения надавливания сердце расправляется и в полости его поступает венозная кровь.

Прямой (открытый) массаж сердца заключается в периодическом его сдавливании рукой, введенной в полость грудной клетки. Этот вид массажа применяет только хирург в случае остановки сердца при операции на органах грудной полости.

Методика непрямого массажа сердца

При отсутствии самостоятельного дыхания и сердцебиения, искусственное дыхание проводят одновременно с массажем сердца.

Для проведения закрытого массажа сердца пострадавшего укладывают на плоскую твердую поверхность - землю, пол, доску (на мягкой поверхности, например, постели, массаж сердца проводить нельзя). В целях обеспечения лучшего венозного притока крови к сердцу пострадавшего желательно приподнять его ноги. Если пострадавший находится на твердой поверхности (например на асфальте или на полу), то его никуда переносить не надо.

Для проведения закрытого массажа сердца нужно использовать расположенную рядом с запястьем часть ладонной поверхности кисти одной или двух рук (рис. ).

Рис. Область ладони, которой оказывается давление и область на грудной клетке, куда оказывается давление (выделено черным)

Спасатель становится сбоку (слева или справа) от пострадавшего, кладет основание ладони ему на грудь таким образом, чтобы основание ладони располагалось на нижней трети грудины, а прямые руки и плечи спасателя находились над грудью пострадавшего. Для усиления давления ладонь одной руки помещает поверх другой и сильными, резкими движениями, помогая себе всей тяжестью тела. осуществляет быстрые ритмичные толчки с частотой один раз в секунду (рис.).

Рис. Положение рук на грудной клетке при закрытом массаже сердца

Производить надавливания необходимо плавно по вертикальной прямой, постоянно удерживая руки на грудине. (рис.).

Рис. Прогиб грудной клетки при закрытом массаже сердца

Резкое нажатие на грудину прямыми руками с использованием массы тела, приводит к сжатию грудной клетки на 3-4 см и сдавлению сердца между грудиной и позвоночником, а при широкой грудной клетке - на 5-6 см

Прежде чем начинать следующее надавливание, надо дать грудной клетке подняться в исходное положение.

Закрытый массаж сердца необходимо проводить с достаточной, но не избыточной силой (чтобы не сломать пострадавшему ребра).

Во время проведения закрытого массажа сердца спасателю нельзя делать раскачивающих движений (это снижает эффективность надавливаний и напрасно расходует силы).

Эффективность базовой СЛР возрастает при соблюдении следующих правил:

1. Частота компрессийдекомпрессий примерно 80 в минуту.

2. Глубина продавливания грудной клетки 3-4 см.

3. Усилие компрессии 40 - 50 кг.

4. Соотношение времени компрессии - декомпрессии 1:1.

5. Проводящие СЛР должны чаще меняться (метод требует больших физических затрат). Смена проводится быстро, без прекращения ритмичного массажа сердца.

При проведении наружного массажа сердца следует учитывать, что у лиц пожилого возраста эластичность грудной клетки снижена вследствие возрастного окостенения реберных хрящей, поэтому при энергичном массаже и слишком сильном сдавлении грудины может произойти перелом ребер. Это осложнение не является противопоказанием для продолжения массажа сердца, особенно при наличии признаков его эффективности.

Не следует при массаже располагать кисть руки над мечевидным отростком грудины, так как, резко надавливая на него, можно поранить левую долю печени и другие органы, расположенные в верхнем отделе брюшной полости. Это является серьезным осложнением реанимационных мероприятий.

Признаки эффективности сердечно-легочной реанимации

Признаками эффективности проводимого массажа являются :

• изменение ранее расширенных зрачков;

• уменьшение цианоза (синюшности кожи);

• пульсация крупных артерий (прежде всего сонной) соответственно частоте массажа;

• появление самостоятельных дыхательных движений.

Продолжать массаж следует до момента восстановления самостоятельных сердечных сокращений, обеспечивающих достаточное кровообращение. Показателем будут определяемый на лучевых артериях пульс и повышение систолического артериального давления до 80-90 мм рт. ст. Отсутствие самостоятельной деятельности сердца при несомненных признаках эффективности проводимого массажа, является показанием к продолжению непрямого массажа сердца.

Осложнения сердечно-легочной реанимации

Осложнения сердечно-легочной реанимации не являются показанием для прекращения реанимационных мероприятий.

• переломы ребер;

• перелом грудины;

• разрыв легких или сердца;

• травма печени.

Критерии прекращения сердечно-легочной реанимации

Реанимация может быть прекращена только в следующих случаях:

• если по ходу СЛР выяснилось, что она больному не показана;

• если при использовании всех доступных методов СЛР не отмечено признаков эффективности в течение 30 минут;

• при наличии (возникновении) опасности для здоровья проводящих реанимацию;

• при возникновении ситуации, представляющей угрозу для жизни окружающих.

Признаки биологической смерти

При неэффективности СЛР наступает биологическая смерть. Факт наступления биологической смерти может устанавливаться по наличию достоверных признаков, а до их появления  по совокупности признаков. Достоверные признаки биологической смерти:

1. Трупные пятна  начинают формироваться через 2-4 часа после остановки сердца.

2. Трупное окоченение  проявляется через 2-4 часа после остановки кровообращения, достигает максимума к концу первых суток и самопроизвольно проходит на 3-4 сутки.

Совокупность признаков, позволяющая констатировать биологическую смерть до появления достоверных признаков:

1. Отсутствие сердечной деятельности (нет пульса на сонных артериях, тоны сердца не выслушиваются).

2. Время отсутствия сердечной деятельности достоверно установлено более 30 минут в условиях нормальной (комнатной) температуры окружающей среды.

3. Отсутствие дыхания.

4. Максимальное расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет.

5. Отсутствие роговичного рефлекса.

6. Наличие посмертного гипостаза (темно-синих пятен) в отлогих частях тела.

Указанные признаки не являются основанием для констатации биологической смерти при их возникновении в условиях глубокого охлаждения (t°тела + 32°С) или на фоне действия угнетающих центральную нервную систему лекарственных средств.

Особенности организации оказания медицинской помощи детям

Среди пострадавших в условиях катастроф нередко значительную долю составляют дети. При организации первой медицинской помощи в экстремальных ситуациях у детей исключается такой элемент, как самопомощь, и в большинстве случаев — взаимопомощь. Поэтому экстренная медицинская помощь детям, как в очагах поражения, так и на этапах медицинской эвакуации оказывается в первую очередь. Оказание медицинской помощи детям проводится с учетом анатомо-физиологических особенностей детского организма.

К ним в первую очередь относятся диффузная и генерализованная реакция нервной системы на различные раздражения, в частности болевые. Даже после сравнительно небольших стрессовых воздействий (переохлаждение, инфекция, умеренная боль или травма) у ребенка может развиться бурная реакция с гипертермическими и судорожными синдромами, резкими изменениями дыхания и другими нарушениями.

Следует также учитывать особенности сердечно-сосудистой и дыхательной систем у детей. Частота пульса у детей различного возраста колеблется от 120-140 в минуту у новорожденных, до 75-85 в 10-летнем возрасте. У детей относительно более широкие артерии: отношение их просвета к просвету вен почти вдвое больше, чем у взрослых. Величина нормального АД у детей в значительной степени отличается от таковой взрослых. В возрасте до 1 года оно равно 90/55, 3 года - 100/60 и 10 лет -105/70 мм рт. ст. Дети весьма чувствительны к потере крови даже в незначительных количествах. У новорожденного ребенка потеря 50 мл крови приравнивается к потере крови у взрослого до 600 -1000мл.

Слизистая оболочка ВДП у детей склонна к отекам. Частота дыхательных движений у детей 2-3 лет составляет 25 в минуту, а у новорожденных она равна 40-45.

Почки детей младшего возраста работают с большим наполнением, как обмен воды у них повышен, поэтому существует опасность дегидратации или обезвоживания.

Костная система у детей отличается высокой эластичностью и гибкостью, что связано с меньшим количеством минеральных солей в костях и хорошо развитой надкостницей. Эпифизы трубчатых костей соединены с метафизами широким эластичным ростковым хрящом. Эта анатомическая особенность, с одной стороны, снижает частоту переломов у детей, с другой - обуславливает типичные для детского возраста повреждения скелета (надломы, переломы, надкостничные переломы). Кроме того, детям, особенно младшего возраста (2-3 года), в значительной степени свойственно упрямство, что осложняет работу медицинского персона по лечению и уходу.

Особенности сердечно легочной реанимации у детей

Особенности сердечно-легочной реанимации у детей разных возрастов, в общих чертах сходны с таковой у взрослых, но при проведении мероприятий по поддержанию жизни у детей (ABC) особое внимание уделяется пунктам А и В. Если реанимация взрослых основана на факте первичности сердечной недостаточности, то у ребенка остановка сердца – это финал процесса постепенного угасания физиологических функций организма, инициированного, как правило, дыхательной недостаточностью. Первичная остановка сердца очень редка, желудочковая фибрилляция и тахикардия являются ее причинами менее чем в 15% случаев. Многие дети имеют относительно длинную фазу «предостановки», что и определяет необходимость ранней диагностики данной фазы.

Реанимация у детей слагается из двух этапов, которые представлены в виде следующей схемы-алгоритма.

Восстановление проходимости дыхательных путей (ДП) у пациентов с потерей сознания направлено на уменьшение обструкции, частой причиной которой является западение языка. Если тонус мышц нижней челюсти достаточный, то запрокидывание головы вызовет движение нижней челюсти вперед и откроет дыхательные пути (рис. ).

Рис. Запрокидывание головы ребенка

При отсутствии достаточного тонуса, запрокидывание головы нужно сочетать с выдвижением вперед нижней челюсти (рис. ).

Рис. Вариант выдвигания нижней челюсти у ребенка

У детей грудного возраста существуют особенности выполнения этих манипуляций:

– не следует чрезмерно запрокидывать голову ребенка;

– не следует сжимать мягкие ткани подбородка, так как это может вызвать обструкцию дыхательных путей.

После освобождения дыхательных путей необходимо проверить, насколько эффективно дышит пациент: нужно присматриваться, прислушиваться, наблюдать за движениями его грудной клетки и живота. Часто восстановления проходимости дыхательных путей и ее поддержания бывает достаточно для того, чтобы пациент в последующем дышал эффективно.

Особенность проведения искусственной вентиляции легких у детей раннего возраста определяется тем, что маленький диаметр дыхательных путей ребенка обеспечивает большое сопротивление потоку вдыхаемого воздуха. Для минимизации повышения давления в воздухоносных путях и предупреждения перерастяжения желудка вдохи должны быть медленными, а частота дыхательных циклов определяется возрастом (табл. 1).

Таб. Искусственная вентиляция легких: начальные и последующие этапы её проведения

Показатели	До 1 месяца	До 1 года	1 год – 8 лет	Старше 8 лет
Начальные вдохи	Два эффективных вдоха по 1 сек каждый	Два эффективных вдоха по 1-2 сек каждый	Два эффективных вдоха по 1-2 сек каждый	Два эффективных вдоха по 2 сек каждый
Последующие вдохи, мин	20	15	10-15	10
Устранение обстуркции дыхательных путей	Похлопывание по спине (4 раза) и надавливание на грудную клетку (4 раза) в положении с опущенной вниз головой		Серия поддиафрагмальных надавливаний (6-10 раз), реже - похлопывание по спине (4 раза) и надавливание на грудную клетку (4 раза)

У детей до года, оказывающий помощь, своим ртом плотно и герметично захватывает нос и рот ребенка (рис. )

Рис. Искусственное дыхание методом «рот в рот» у детей раннего возраста

При проведении искусственного дыхания детям грудного возраста воздух вдувают через нос и рот одновременно, ограничиваясь тем объёмом, который необходим для поднятия грудной клетки ребенка.

Более целесообразно, при возможности, использовать специальные детские мешки «AMBU».

В детской практике остановка сердца обычно вторична по отношению к обструкции дыхательных путей, которую чаще всего вызывают инородное тело, инфекция или аллергический процесс, приводящие к отеку дыхательных путей. Очень важна дифференциальная диагностика между обструкцией дыхательных путей, вызванной инородным телом, и инфекцией. На фоне инфекции действия по удалению инородного тела опасны, так как могут привести к ненужной задержке в транспортировке и лечении пациента. У пациентов без цианоза, с адекватной вентиляцией следует стимулировать кашель, нецелесообразно использовать искусственное дыхание.

Методика устранения обструкции дыхательных путей, вызванной инородным телом, зависит от возраста ребенка. Очистку пальцем верхних дыхательных путей вслепую у детей не рекомендуют использовать, так как в этот момент можно протолкнуть инородное тело глубже. Если инородное тело видно, его можно удалить, используя зажим. Надавливание на живот не рекомендуют применять у детей до года, поскольку при этом существует угроза повреждения органов брюшной полости, особенно печени. Ребенку в этом возрасте можно оказать помощь, удерживая его на руке в позиции «всадника» с головой, опущенной ниже туловища (рис. ).

Рис. Освобождение верхних дыхательных путей у детей до года.

Голову ребенка поддерживают рукой вокруг нижней челюсти и грудной клетки. По спине между лопатками быстро наносят четыре удара проксимальной частью ладони. Затем ребенка укладывают на спину так, чтобы голова пострадавшего была ниже туловища в течение всего приема и выполняют четыре надавливания на грудную клетку. Если ребенок слишком крупный, чтобы поместить его на предплечье, его помещают на бедре так, чтобы голова находилась ниже туловища. После очистки дыхательных путей и восстановления их свободной проходимости при отсутствии спонтанного дыхания начинают искусственную вентиляцию легких. У детей старшего возраста или взрослых при обструкции дыхательных путей инородным телом рекомендуют использовать прием Хеймлиха – серию поддиафрагмальных надавливаний (рис)

Рис. Прием Хеймлиха

Как только дыхательные пути освобождены и выполнено два пробных дыхательных движения, необходимо установить, была ли у ребенка только остановка дыхания или одновременно была и остановка сердца – определяют пульс на крупных артериях.

Контроль пульса у детей до года на сонной артерии не оценивается, так как . короткая и широкая шея младенца делает затруднительным быстрый поиск сонной артерии. Пульс у детей до года следует определять на плечевой артерии, прижимая её по внутренней поверхности плеча в средней его части к плечевой кости (рис).

Рис. Определение пульса у детей до года.

Когда у ребенка определяется пульс, но нет эффективной вентиляции, проводится только искусственное дыхание.

Отсутствие пульса является показанием к проведению искусственного кровообращения с помощью закрытого массажа сердца.

Закрытый массаж сердца никогда не должен выполняться без искусственной вентиляции легких.

Так как сердце у маленьких детей расположено несколько выше, чем у взрослых. Точка компрессии находится под линией, соединяющей соски ребенка. Рекомендуемая область сдавления грудной клетки у новорожденных и грудных детей – на ширину пальца ниже пересечения межсосковой линии и грудины.

Закрытый массаж сердца детям до года проводят двумя пальцами, продавливая грудину на 1,5-2 см.

У детей после года - на 3 см.

У детей до года используют две методики выполнения закрытого массажа сердца: надавливание двух или трех пальцев на грудь и охватывание грудной клетки ребенка с надавливанием грудь больших пальцев.

Рис. Техника выполнения закрытого массажа сердца у детей до года надавливанием на грудь двух-трех пальцев.

Охватывание грудной клетки ребенка с формированием ригидной поверхности из четырех пальцев на спине и использование больших пальцев для выполнения компрессий. Для этого спасатель укладывает ребенка на спину головой к себе, охватывает ребенка так, чтобы большие пальцы обеих рук располагались на передней поверхности грудной клетки, а концы их - на нижней трети грудины, остальные пальцы подкладывает под спину.

Детям в возрасте старше 1 года и до 7 лет массаж сердца производят, стоя сбоку, основанием одной кисти, а более старшим - обеими кистями (как взрослым).

Прекардиальные удары детям не производят!

Амплитуда компрессий грудной клетки у детей составляет примерно 1/3-1/2 от ее переднезаднего размера (табл. ).

Табл. возрастные параметры проведения закрытого массажа сердца

Показатели	До 1 месяца	До 1 года	От 1 года до 8 лет	Старше 8 лет
Область сдавления грудной клетки	Нижняя половина грудины на ширину пальца ниже пересечения межсосковой линии и грудины		Нижняя треть грудины
Метод компрессии	Метод охватывания двумя пальцами либо компрессии двумя пальцами		Ладонной поверхностью одной руки	Ладонной поверхностью обеих рук
Глубина компрессии	Приблизительно на 1/3 – ½ переднезаднего размера грудной клетки			5-8 см
Частота компрессии	Примерно 120 в минуту	Не менее 100 в минуту	Примерно 100 в минуту
Компрессия/вентиляция	15 к 2 (2 спасателя) 30 к 2 (1 спасатель)

После стабилизации жизненно-важных функций переходим к вторичному осмотру.

Вторичный осмотр пострадавшего с целью выявления скрытых повреждений и травм. Определение уровня потери сознания.

Физикальное обследование проводят по анатомическим областям с целенаправленным поиском признаков угрожающего состояния. Обследование начинают с повторной проверки жизненно важных функций организма (алгоритм АВС).

Затем приступают к осмотру кожи. Пациента следует раздеть и тщательно осмотреть (с головы до пят). Обращают внимание на цвет кожи, наличие кровоподтеков, петехий, ссадин, ран.

Осмотр головы и шеи. Голову и шею осматривают в поисках следов травмы. Осмотр и пальпацию свода черепа проводят на наличие припухлостей, уплотнений, открытых ран или вдавлений, двухсторонний осмотр ушных раковин — на наличие выделений крови или ликвора из наружных слуховых каналов, осмотр сосцевидного отростка — на наличие признаков повреждения, осмотр и пальпацию костного скелета лица — на наличие деформаций, отечности, рваных ран, изменения нормальной окраски кожи, осмотр ноздрей — на наличие крови или ликвора, осмотр ротовой полости — на наличие крови, инородных тел, которые могут вызвать обтурацию дыхательных путей (расшатанных зубов, коронок, сгустков крови, кровотечения), осмотр ключицы и лопаток — на наличие смещений или деформаций.

После стабилизации шейного отдела позвоночника (если в этом была необходимость) целенаправленно ищут подкожную эмфизему, гематомы или локализованные участки боли в области шеи. Вновь пальпируются остистые отростки шейного отдела позвоночника. Осмотр шеи позволяет выявить ряд угрожающих признаков, например набухание вен шеи, что свидетельствует о затрудненном сердечном возврате.

Осмотр грудной клетки. При осмотре оценивают равномерность участия обеих половин грудной клетки в дыхании, характер одышки, а также проводят поиск проникающих ранений. Обращают внимание на наличие асимметрий или болезненных участков либо патологической подвижности ребер грудной клетки. Отставание в дыхании одной из половин грудной клетки может быть симптомом пневмогемоторакса. С помощью пальпации грудной клетки выявляют локальную болезненность и крепитацию в области перелома ребер. Особое внимание уделяют выявлению подкожной эмфиземы в над- и подключичных областях или по передней поверхности грудной клетки, что свидетельствует о повреждении плевры.

Пневмо- и гемоторакс подтверждают на основании ослабления или отсутствия дыхательных шумов на стороне поражения, а проекция тонов сердца отражает положение средостения.

Осмотр живота. Точный нозологический диагноз повреждения органов брюшной полости на 1-м этапе медицинской эвакуации не нужен, но спасатель и врач во время сортировки должны решить, есть ли показания для срочного хирургического вмешательства. Осмотр и пальпацию всех четырех квадрантов и боковых поверхностей живота производят для выявления участия передней брюшной стенки в акте дыхания, локальной болезненности, вздутия, напряжения брюшных мышц, наличия или отсутствия перитонеальных симптомов, притупления перкуторного звука в отлогих местах живота, с помощью аускультации выявляют наличие и характер кишечных шумов.

Осмотр позвоночника и костей таза. Осмотр спины проводят после осмотра живота, для чего пострадавшего переворачивают. Обращают внимание на деформацию и локальную болезненность в области позвонков, напряжение спинных мышц, ограничение подвижности пострадавшего. Проверку целостности костей таза проводят путем осторожного сдавливания гребней подвздошной кости. Прощупывают пульс на бедренных артериях с обеих сторон. Осматривают промежность для исключения ее разрывов, гематом, продолжающегося кровотечения.

Осмотр верхних и нижних конечностей. При осмотре конечностей обращают внимание на наличие ссадин, ушибов, гематом. Оценивают положение конечности, наличие деформаций и сохранность движений. При пальпации выявляют признаки нарушения целостности кости: локальную болезненность, крепитацию костных отломков, укорочение конечности. Обращают внимание на состояние периферических артерий, цвет кожных покровов, наличие отечности конечностей. Оценивают кожную чувствительность на конечностях, мышечную силу и симметричность движений.

Оценка нервной системы. Заключают осмотр последовательно с оценкой функции черепных нервов, периферической двигательной активности и чувствительности. Уровень сознания определяют по шкале Глазго

Табл. Шкала Глазго

Критерий	Характеристика	Балл
Открывание глаз	Спонтанно	4
	На голос	3
	На боль	2
	Нет ответа	1
Словесный ответ	Ориентирован, может разговаривать	5
	Дезориентирован, может разговаривать	4
	Спутанные ответы	3
	Ответы невпопад	2
	Нет ответа	1
Двигательные реакции	Адекватно по команде	6
	На боль, целенаправлено	5
	На боль нецеленаправлено	4
	Сгибание на боль	3
	Разгибание на боль	2
	Нет движений	1

Определение уровня потери сознания.

Уровень сознания является своеобразным интегральным показателем тяжести гипоксии, состояния кровообращения и тяжести травмы. Для быстрого и количественного установления степени нарушения сознания используют различные шкалы оценки. Наиболее часто — шкалу комы Глазго, по которой количественно определяют уровень сознания у пострадавших в зависимости от реакции и ответов на звук, болевые раздражители.

Ответы оценивают по открыванию глаз, двигательному и словесному контакту. За каждый ответ на определенное раздражение начисляют соответствующее количество баллов.

Баллы по каждому из трех критериев суммируются и выставляется общая оценка. Максимальная сумма баллов — 15, минимальная — 3. Если в сумме получается 13-15 баллов — травма легкая, если 8-12—средней тяжести или тяжелая без угрозы для жизни и если 3-7 — тяжелая травма с угрозой для жизни.

Наиболее важной и вместе с тем сложной задачей спасателя или врача, производящего первичный осмотр на месте происшествия, в очаге катастрофы, является выделение группы пострадавших с грубыми нарушениями витальных функций организма, требующих проведения неотложных лечебных мероприятий по жизненным показаниям. Решить эту задачу помогает многофакторная шкала тяжести травмы (табл. 2). На основании данных частоты дыхания, дыхательных движений грудной клетки, величины систолического давления, состояния микроциркуляции и суммы баллов шкалы Глазго выводят суммарную оценку шокогенности травмы. Затем на основании суммы баллов выявляют процент жизнедеятельности пострадавшего.

Табл. Шкала тяжести травмы

Критерий	Характеристика	Балл
Частота дыхания	15—20	4
	21—30	3
	8—12 или 31-40	2
	1—8 или более 40	1
	Не дышит	0
Глубина дыхания	Нормальная	1
	С участием дополнительной мускулатуры или не дышит	0
Систолическое артериальное давление, мм рт. ст.	Более 90	4
	89 — 70	3
	Не выше 70	2
	Ниже 60	1
	Периферический пульс отсутствует	0
Наполнение капилляров	Обычное (менее 2 с)	2
	Удлинено (более 2 с)	1
	Не наполняются	0
Сумма баллов по шкале Глазго	14—15	5
	11—13	4
	8—10	3
	5—7	2
	3—4	1

Процент жизнедеятельности пострадавшего

Сумма баллов	16	15	14	13	12	11	10	9	8	7	6	5	4	3	2	1
Жизнедеятельность, %	99	98	96	93	87	76	60	42	26	15	8	4	2	1	0	0

Тяжесть угрожающего состояния может быть обусловлена не одним, а несколькими патологическими синдромами. В этих случаях необходимо выделить из них прогностически наиболее неблагоприятный (с наибольшей вероятностью летального исхода), т. е. доминирующий синдром повреждения, и направить стартовую терапию на его ликвидацию или уменьшение тяжести его проявления. В условиях экстренной диагностики на 1-м этапе медицинской эвакуации первостепенное значение приобретает тяжесть угрожающего состояния и степень его компенсации. В конечном итоге из нее вытекает основное тактическое решение — пострадавшему с грубыми нарушениями витальных функций необходимо проводить неотложные лечебные мероприятия по жизненным показаниям (2-я сортировочная группа).

Критериями грубых нарушений функциональных систем организма являются:

кровообращение — максимальное АД 60 мм рт. ст.,

частота сердечных сокращений 40 или 160 в 1 мин;

дыхание — частота дыхания менее 8 или 40 в 1 мин;

почки — анурия или диурез менее 0,5 мл/кг/ч;

ЦНС — оценка сознания по шкале Глазго 8.

Выяснение условия протекания заболевания и оценка мероприятий, проведенных на месте происшествия.

Вслед за первичным осмотром после проведения лечебных мероприятий по жизненным показаниям необходимо в течение 15—20 минут провести повторный осмотр пострадавшего, включающий в себя сбор анамнеза жизни и полное физикальное обследование (при массовой травме—после стабилизации и эвакуации пострадавших). При этом необходимо стремиться к тому, чтобы при минимальных затратах времени получить максимальный объем информации.

Важные условия при сборе анамнеза:

Помнить об АВС! (при опросе окружающих не забывать про пациента)

Максимум информации за минимум времени

Собрать информацию у пострадавшего и свидетелей (особенно, если дело касается прокуратуры)

Выяснение условия протекания заболевания

Алгоритм «ЗАЛПОМ»

З—заболевания, травмы, операции (перенесенные ранее или имеющиеся в наличии)

А—аллергия

Л—лекарственные средства (принимаемые до операции или постоянно)

П—последний прием пищи, напитков (в т. ч. алкогольных)

О—оказанная ранее помощь (кем, когда, что именно)

М—механизм травмы

Опрос начинают с общих вопросов, а затем переходят к более узким и конкретным. Эта методика предусматривает сначала опрос для получения информации общего характера с постепенным переходом к вопросам, требующим конкретных ответов.

Методика опроса пострадавшего при вторичном осмотре:

вопросы для получения информации общего характера;

вопросы, требующие конкретных ответов;

данные анамнеза, имеющие значение для определенной ситуации;

семейный анамнез;

аллергические реакции.

Повторная оценка ситуации и принятие решения (сортировка, эвакуация и т. д.).

Заключительным этапом оказания первой врачебной помощи на месте происшествия или в очаге катастрофы является стабилизация витальных функций организма пострадавшего или их надежное замещение. Эвакуация пострадавшего по назначению — особый период ведения пострадавших, во время которого не должна усугубляться тяжесть угрожающего состояния. Спасатель должен получить ответы на следующие вопросы:

какие условия транспортировки необходимы при данном угрожающем состоянии пострадавшего;

какие лечебные мероприятия должны быть продолжены во время транспортировки пострадавшего.

Принципиальной позицией следует считать положение:

эвакуация пострадавшего взаимосвязана с предшествующим неотложным лечением угрожающего состояния (коникотомия, ИВЛ, доступ к вене, активная инфузионная терапия, обезболивание, иммобилизация). Одним из информативных критериев проведенного лечения является отсутствие постуральной реакции пострадавшего на перемещение и перекладывание. В зависимости от успешности подготовки к эвакуации по назначению решается вопрос о продолжении лечения в пути сопровождающим медицинским персоналом, с тем, чтобы предотвратить «смерть в присутствии врача» или «смерть в санитарном транспорте». Обязательным условием транспортировки пострадавшего является правильное положение пострадавшего и оценка степени риска транспортировки (табл. 4).

Степень риска транспортировки

Степень риска	Сортировочная группа пострадавших	Объем подготовки	Лечение в пути
Ι	Пострадавшие с травмами без нарушения витальных функций (ΙV группа)	Не требуется	Не требуется
ΙΙ	Пострадавшие с ОДН, кровопотерей, шоком без угрозы для жизни (начальные и выраженные нарушения витальных функций; ΙΙΙ группа)	Парентеральное введение (в/м, в/в) лекарственных средств, оксигенотерапия. обезболивание, иммобилизация переломов	Обеспечить возможность оксигенотерапии, санации полости рта и глотки, дыхания
ΙΙΙ	Пострадавшие с ОДН, кровопотерей, шоком, комой Ι, ΙΙ с угрозой для жизни (грубые нарушения витальных функций; ΙΙ группа)	Доступ к вене, инфузионная и респираторная поддержка (санация трахеобронхиального дерева, ИВЛ)	Продолжение реанимационных мероприятий, , мониторинг жизненных функций, готовность к СЛМР
ΙV	Пострадавшие в терминальном и агональном состоянии (Ι группа)	Симптоматическая терапия	Эвакуации не подлежат