55. Organizarea asistenţei de urgenţă în hemoragiile obstetricale. Serviciul de transfuzie al singelui.

mobilizarea personalul medical, echipa cu anesteziolog-reanimatolog ;

monitorizarea semnelor vitale : pulsul, TA, respiraţia, temperatura, diureza (drenaţi vezica urinară );

accesul la vene de calibru mare, folosind o canulă de dimensini mari -14G sau 16G

membrele inferioare ale pacientei in sus pentru majorarea întoarcerii vasculare la inimă;

infuzia intravenoasa, folosind un cateter de dimensiune mare sau venesecţia.

sânge pentru examenul la Hb pentru proba la compatibilitate şi cea a funcţiei sistemului de coagulare la patul bolnavului pînă la începutul terapiei de infuzie ;

rapid intravenos ser fiziologic sau soluţie de Ringher-lactat, începeţi infuzia cu viteza 1 litru în 15-20 min.

a.aminocapronic 5g sau etamsilat 25 mg i/v lent

acest caz volumul total al infuziei trebuie să depăşeasca de circa 3 ori cel pierdut 

prima oră nu mai puţin de 2 litri. Acest volum de obicei este indeajuns pentru compensarea volumului de lichid pierdut ;-

ser fiziologic- sau hidroxietilamidon 1000ml sau dextran 1000ml ,masa eritrocitara 200ml i/v, plasma proaspat congelata 200 ml i/v

În stare de şoc nu se permite a oferi pacientei lichide per os.

Oxigen, 6-8 l în min. cu ajutorul măştii sau unui dren nazal ;

bicarbonat sodic 1mEq/kg/kg

dopamin 2-4 mcg/kg i/v

concomitent ---- măsuri pentru oprirea hemoragiei :

întroducerea oxitocinei

masajul uterului,

comprimarea bimanuală a uterului,

comprimarea aortei. intervenţie chirurgicală.

Utilizarea sângelui, componenţilor lui şi substituenţilor

Utilizarea in stari ce nu pot fi preîntîmpinate sau tratate prin alte metode

dar poate şi să ducă la complicaţii imediate sau întârziate, comportă prin sine riscul de infectare (HIV, sifilis, hepatita)

Serul fiziologic sau soluţia cu componenţa balansată de ioni de Na este considerat cel mai eficient substituent sângelui.

Soluţia de dexstroză (glucoză ) – este un substituent prost şi nu se folosesc în terapia hipovolemiei, decât în situaţiile când nu există altă alternativă.

Riscul transfuziei poate fi diminuat prin:

selectarea individuală, din timp a donatorilor investigaţi la agenţii infecţioşi;

 transfuziei de sânge de aceeaşi grupă, cu termenul minimal de păstrare;

 separarea sângelui în componenţi şi păstrarea lor corectă;

utilizarea numai la indicaţii a sângelui şi preparatelor sangvine;

e efectuarea tuturor probelor necesare la compatibilitate

Diminuarea necesităţii de transfuzie poate fi obţinută prin:

Utilizarea infuziei de lichide pentru compensarea VSC

·      Minimalizarea pierderii sangvine, înlăturarea sursei de sângerare

56. Ruptura uterină

Forma cea mai gravă a traumatismului .Pericolul primordial - hemoragia masivă şi instalarea şocului traumatic-mortalitate maternă.

Etiologia şi patogenia

sporirea numărului de avorturi,

procesele inflamatoare ale genitalelor interne,

intervenţii chirurgicale pe corpul uterin (operaţie cezariană 2 ani în urmă, extirparea nodulilor miomatoşi, suturarea perforaţiei uterine),

în timpul travaliului este constatat bazinul clinic strâmtat,

poziţia incorectă a fătului

multipare

Naşteri rapide, travaliu precipitat

Distensia uterină (polihidramnios, sarcină multiplă)

Versiunea internă

Extragerea în prezentaţie pelviană

Naşterea prin aplicaţie de forceps

Presiune pe fundul uterului pentru naşterea pe cale vaginală

Clasificarea L.Persianinov

I. Din punctul de vedere al apariţiei:

Rupturi în timpul sarcinii;

Rupturi în timpul naşterii.

II. Din punctul de vedere al etiologiei şi patogeniei:

1. Rupturi spontane:

a) Rupturi mecanice (obstacol mecanic în calea înaintării fătului şi în uter sănătos);

Rupturi histopatologice (modificări patologice în peretele uterin);

Rupturi mixte (mecano-histopatologice); 2. Rupturi provocate:

Rupturi traumatice (intervenţii brutale în naştere în lipsa supraextinderii segmentului inferior al uterului sau în timpul sarcinii şi naşterii în urma traumei accidentale);

Rupturi mixte (influenţă externă în prezenţa supraextinderii segmentului inferior al uterului).

III. Din punct de vedere clinic:

Ruptură iminentă;

Ruptură începătoare;

Ruptură constituită.

IV. După caracterul leziunii:

Fisură (ruptură superficială);

Ruptură incompletă (nu pătrunde în cavitatea abdominală);

Ruptură completă (cu pătrundere în cavitatea abdominală). V După localizare:

Ruptură pe fundul uterin;

Ruptură pe corpul uterin;

Ruptură pe segmentul inferior;

Ruperea uterului de la fornixuri.

Mai frecvent în perioada de expulsie, când apar obstacole în avansarea fătului prin canalul pelvigenital. Mai rar ruptura are loc în perioada de dilataţie, la parturientele cu leziuni ale peretelui uterin (cicatrice, procese inflamatoare sau degenerescente) sau chiar în cursul sarcinii.

Clinica

a. Iminenta de ruptura----în prezenţa obstacolelor mecanice în calea avansării fătului, -- semne Bandl:

travaliu intens (hiperchinetic) cu contracţii foarte dureroase, uneori convulsive;

contracţii expulsive premature, când capul este numai fixat în strâmtoarea superioară a bazinului; segmentul uterin inferior este în distensie extremă, dureros la palpare;

inelul de contracţie se află în poziţie înaltă, ajungând la nivelul ombilicului şi fiind situat oblic, se determină cu uşurinţă la palpare;'

uterul este în formă de clepsidră;

ligamentele uterine sunt tensionate şi sensibile la durere;

apare edemul colului uterin cu extindere pe vagin şi perineu;

în prezentaţia mediană primitivă şi în perioada a Il-a de naştere de lungă durată se formează bosa serosangvină;

parturienta nu poate urina independent, vezica urinară este plină, se determină clar deasupra simfizei pubiene şi necesită cateterizare.

lipsa înaintării părţii prezentate

Semne generale:

agitată, pulsul accelerat, temperatura subfebrilă, buzele şi limba sunt uscate, se constată asfixia intrauterină a fătului.

b. Clinica rupturii uterine -= iminenţa de ruptură uterină.+++ secreţii sangvinolente din vagin, semnelor de hipoxie fetală.

D.Diferencial –USG definitiv- in apendicită limba este saburală, cu depuneri albe, se determină leucocitoză pronunţată.

- dezlipirea prematură a placentei normal inserate, a cărei diagnosticare prezintă deseori dificultăţi, deoarece sunt prezente simptome similare: dureri abdominale, încordare uterină cu creşterea continuă a intensităţii, hipoxia fătului.

Tratamentul. narcoză profundă.- uterul se relaxează complet ,laparotomie.

Iminenţa de ruptură uterină naşterea finalizează prin cezariană, prudenţă maximă în vederea excluderii lezării plexului vascular.

Ruptura constituită- durere severă, stoparea travaliului- linişte ingrozitoare, soc traumatic- paliditate, puls mic, cade TA, fat mort, iese total sau partial in cavitatea abdominală.Palpărea externă: uterul (fundul uterin) la nivelul ombilicului, iar părţile fetale se conturează evident prin peretele abdominal izolat de uter; bătăile cordului fetal lipsă.

Semnele peritoneale, ale hemoragiei interne, externe +++Clinica rupturii uterine pe traiectul cicatricei postcezariene în segmentul inferior . Simptomele - neaccentuate, hemoragia e mai mică, şocul se instalează mai rar. Acestea sunt caracteristice pentru ruptura limitată de regiunea cicatricei vechi, care nu s-a răspândit pe muşchiul intact. Acelaşi lucru .se observă în ruptura acoperită de epiploon ce aderă la regiunea cicatricei, intestin.

Ruptura uterului în timpul sarcinii - urmare a modificărilor histopatologice în miometru, din intervenţiile chirurgicale anterioare sau consecinţă a proceselor inflamatoare grave în uter. Atipic. Acuză senzaţii neplăcute în hipogastru, slăbiciuni, vertijuri. Obiectiv

anemie,

sensibilitate locală la durere în regiunea cicatricei,

se determină fenomene ale hipoxiei fetale. Diagnosticul USG.

TRATAMENT - laparotomie urgenta. narcoză endotraheală

Histerectomie totală + drenare in rupturi :

infectate

cu hematomului parametral

rupturii pe traiectulcoastelor cu lezarea plexului vascular

prelungite pe colul uterin

Subtotală-

rupturi de fund, corp

.In hemoragie mobilizarea a.iliace interne(a.uterina greu de gasit.

în cazul rupturilor incomplete, în primul rând se secţionează peritoneul deasupra hematomului, se evacuează lichidul, sângele şi cheagurile, apoi se suturează uterul sau se efectuează histerectomia.

Suturile pe plagă după o hemostază definitivă, care uneori este dificilă, mai ales dacă ruptura este amplasată pe rebordul uterului şi prezintă un hematom în parametru, în dificultăţile intraoperatorii de stopare a hemoragiei se recomandă ligaturarea arterei iliace (este dificil de a găsi artera uterină în caz de hematom în parametru), în primul rând se găseşte artera iliacă comună, apoi cea internă, care se ligaturează cu aţe de mătase.

Profilaxia - evidenţa riscul traumatismului obstetrical la gravide:

bazin strâmtat,

poziţii vicioase,

făt macrosom,

multiparele cu antecedente patologice (cicatrice după cezariană sau alte intervenţii pe uter, infecţii puerperale) etc

Internate o săptămână înainte de naştere pentru examenul clinic şi elaborarea planului de conduită în naştere.