2.*******Atonia uterului: placenta neexpulzată

Masaj ---- Tehnica masajului extern-intern al uterului. mâna dreapta în cavitatea uterină până la fund. cu mâna stângă în pumn vom deplasa corpul uterin anterior mai aproape de simfiza pubiană. Mâna externă cuprinde fundul uterului şi efectuează mişcări circulare lente. Comprimarea brutală a peretelui uterin cu ambele mâini poate condiţiona traumatizarea uterului cu hemoragii intramurale şi hemoragie atonică. Apariţia contracţiilor uterine se simte de mâna internă. De regulă, este necesar a reţine mâna în cavitatea uterină timp de 2-3 contracţii. Ea se retrage când încetează hemoragia.

Uterotonice (Oxitocină 10 UA im, dacă nu a fost utilizată în cadrul conduitei active a perioadei III)

Nu folosiţi Metilergometrină – el duce la contracţii uterine tonice, ce împiedică eliminarea placentei

Golirea vezicii şi tracţia controlată de cordon

Decolarea manuală

Surprize (aderentă, accreta...)

La depistarea inserţiilor anormale şi continuarea hemoragiei se recurge la histerectomie;

         La continuarea hemoragiei excludeţi tulburările de hemostază.

52 Patologia inserării a placentei

două forme

1. placenta adhaerens

2. placenta accreta

1.-------- adhaerens cea mai des întâlnită şi relativ uşoară formă a reţinerii placentei - vilozităţile coriale se răspândesc în stratul spongios şi nu pătrund în miometru. în acest caz manevra de decolare manuală a placentei se efectuează fără dificultăţi şi placenta, se dezlipeşte uşor.

2--- rar -----accreta o implantare a placentei în peretele uterin, când între stratul muscular şi vilozităţile coriale lipseşte stratul spongios al membranei deciduale, vilozităţile coriale ajungând până la nivelul miometrului.Placenta nu poate fi extrasă integral prin manevra de decolare manuală a placentei.Pot fi hemoragii profuze.

increta cpătrunderea a vilozităţilor chiar până la nivelul seroasei

percreta invadărea placentei prin toate straturile uterine. ++Modificări histologice de degenerare

Etiologia şi patogenia.

în urma proceselor inflamatoare sau postoperatorii in miometru, endometru;

legate de dereglarea echilibrului fermentativ în sistemul acid hialuronic - hialuronidaza între vilozităţile coriale şi membrana deciduală;

Clinica.

Placenta adhaerens şi placenta accreta pot fi

complete, inserate pe tot traiectul

parţiale, când placenta nu aderă compact de lojă doar în unele porţiuni.

Semnul – hemoragia, dupa decolare vasele nu se contractă.

In placenta accreta -----lipsesc semnele decolării placentei în perioada a IlI-a de naştere.

Gradul hemoragiei este determinat de suprafaţa lojei placentare, starea aparatului neuromuscular al uterului şi proprietăţile de coagulare ale sângelui.

Diagnosticul. ------timp de 30 min. după naşterea copilului lipsesc seninele de decolare a placentei şi nu se înregistrează hemoragie. Diagnosticul poate fi precizat doar la decolarea manuală a placentei.

Tehnica manevrei de dezlipire manuală şi degajare a placentei.

Anestezie, asepsie şi antisepsie

Cu mâna stângă se desfac labiile genitale, în vagin se introduce mâna dreaptă strânsă în formă de con. Mâna stângă este trecută pe fundul uterin, mâna din interior pătrunde în cavitatea uterină, înaintând de-a lungul cordonului ombilical, ajunge la locul de inserţie a acestuia în placentă, iar ulterior spre marginea placentei, în continuare mâna din interior, prin mişcări stiloide, dezlipeşte placenta de lojă până la detaşarea completă a acesteia. Manipularea respectivă se efectuează cu degetele întinse strâns unite, suprafeţele palmare fiind orientate spre placentă, iar cele dorsale spre loja placentară. Acţiunile mâinii din interior sunt controlate de mâna din exterior. Cu ea, de asemenea, se masează uterul în vederea contractării lui. După dezlipirea placentei, prin tracţiune de cordonul ombilical, aceasta se degajă. Mâna din interior se extrage din uter doar după revizia integrităţii placentei degajate. Introducerea repetată a mâinii în uter nu este recomandabilă, dat fiind sporirea iminenţei infectării.

In placenta accreta manevra de decolare manuală a placentei este contraindicată.

D.Dif...cu hemoragia provocată de retenţia sau incercerarea placentei .In încarcerarea placentei în regiunea unghiului tubar, abdomenul prolabat.

Tratamentul.

expectativă timp de 30 min.----- stare satisfăcătoare şi lipsa hemoragiilor abundente (peste 250 ml), control minuţios al semnelor de decolare a placentei şi al hemoragiei.

expulsia placentei. ( procedee aplicate dupa decolarea placentei) Manevre Abuladze şi Henter.

în lipsa efectului manevra Crede-Lazarevici. înainte de manevră se va evacua vezica urinară. numai în prezenţa semnelor de decolare a placentei

contraidicate tracţiuni de cordonul ombilical.

Decolare manuală a placentei--------cind

manevra Crede-Lazarevici este ineficientă-

-hemoragie abundentă peste limita fiziologică

- lipsa semnelor de decolare a placentei.

In placenta accreta ----------laparotomia de urgenţă cu histerectomie pe fondul unei terapii intensive adecvate.

Placenta expulzată fiziologic sau artificial necesită examinare minuţioasă în vederea excluderii defectelor.

în retenţia fragmentelor de placentă sau în suspiciunea lor, sau în cazul dubiului în ceea ce priveşte integritatea pereţilor uterini, în urma intervenţiilor obstetricale este necesar a efectua inspecţia manuală a cavităţii uterine.

Tehnica reviziei manuale a cavităţii uterine. Cu mâna stângă se desfac labiile genitale, mâna dreaptă strânsă în formă de con se introduce în vagin, iar apoi în cavitatea uterină. Mâna prin exterior fixează pereţii uterini prin peretele abdominal anterior. Mâna din interior inspectează pereţii uterini pe tot traiectul lor. Fragmentele ţesutului placentar, ale membranelor depistate, cheagurile sangvine se înlătură cu mâna; în caz de ruptură uterină se efectuează laparotomia de urgenţă, în cazul în care prin inspecţia manuală a cavităţii uterine nu au fost depistate fragmente de ţesut placentar şi integritatea uterului este indiscutabilă, iar hemoragia continuă, se va efectua masajul intern-extern al uterului. Cu acest scop mâna din interior se

strânge în pumn şi cu ajutorul mâinii din exterior se execută masajul uterului pe pumn. Masajul va fi încetat după stabilirea unui grad suficient de contracţie uterină.

Parenteral se administrează uterotonice.(metilergometrină sau oxitocină) si prep. pu rest. V cirulant.

Semnele de decolare a placentei sunt:

Semnul Shreder - uterul îşi modifică forma, devine mai îngust, se deplasează în dreapta. Fundul uterin se află mai sus de ombilic cu 3-4 laturi de deget. Deasupra simfizei apare o proeminenţă moale în urma coborârii placentei în vagin.

Semnul Malinovski - la examenul vizual al peretelui abdominal anterior al parturientei se observă două proeminenţe cu un şanţ între ele. Proeminenţa superioră corespunde cu fundul şi corpul uterin ridicate în sus, iar proeminenţa inferioară cu segmentul uterin inferior şi canalul cervical cu placenta aflată în ele (nu vom confunda cu vezica urinară plină).

Semnul Alfred este bazat pe constatarea coborârii pensei sau ligaturii aplicate la nivelul fantei genitale cu 5-8 cm de la perineu.

Semnul Dovjenko - la o inspiraţie adâncă cordonul ombilical cu pensa aplicată nu se va retrage în vagin.

Semnul Klein - la scremetele parturientei porţiunea externă a cordonului ombilical se lungeşte. Dacă după scremete porţiunea externă a cordonului ombilical nu se retrage în vagin, placenta a decolat şi viceversa.

Semnul Kustner-Ciukalov - în cazul în care vom apăsa cu muchia palmei asupra simfiziei, iar cordonul ombilical se va retrage în vagin, este un semn că placenta nu este decolată.

Semnul Shtrasman - dacă placenta se află în legătură intimă cu peretele uterin (nu a decolat), mişcările oscilante ale sângelui în placentă în percuţia uteruţui se transmit sub formă de undă în direcţia mâinii cu cordonul ombilical. Dacă placenta a decolat, acest semn lipseşte. Totodată, vena ombilicală este tensionată, iar cordonul ombilical, ca rezultat al supraumplerii (supraîncărcării) venei ombilicale cu sânge, se răsuceşte în formă de spirală.

expulsia placentei.

Procedeul Abuladze. Peretele abdominal anterior se apucă cu ambele mâini în pliu longitudinal astfel, încât muşchiul abdominal să fie apucat compact, propunem parturientei să se screamă, şi placenta dezlipită se va expulza fără dificultăţi în urma micşorării volumului cavităţii abdominale şi măririi tensiunii intraabdominale ce se propagă şi pe uter.

Procedeul Henter. Fundul uterin se aduce la nivelul liniei mediene. Medicul se află lateral de parturientă, cu faţa spre picioarele ei. Mâinile strânse în pumni se aplică cu suprafeţele dorsale ale falangelor principale pe fundul uterin (în regiunea unghiurilor tubare) şi, treptat, se apasă în direcţie interioară; în acest moment parturientă nu se va screme.

Procedeul Crede-Lazarevici. Procedeul se aplică doar în cazul în care procedeul Abuladze este ineficient, în mod consecutiv se efectuează următoarele acţiuni: cateterizarea vezicii urinare; uterul se plasează în poziţie mediană; uterul se masează uşor pentru a intensifica contracţiile lui; cu mâna dreaptă se apucă uterul prin peretele abdominal anterior astfel, încât patru degete să fie situate pe peretele posterior, palma pe fundul uterului, iar degetul mare pe peretele anterior al uterului; se stoarce placenta şi anexele, îndreptând eforturile mâinii drepte în jos şi anterior spre simfiză până la naşterea placentei.

Analgezia se foloseşte numai în cazul în care se presupune că placenta dezlipită se reţine în uter în urma contracţiilor spastice ale orificiului uterin. în asemenea caz, pentru analgezic se administrează subcutanat l ml de atropină 1% sau 2 ml 2% no-şpa.