49. Placenta previa

Definiţia: implantarea placentei în segmentul inferior al uterului, ea acoperind parţial sau total orificiul intern al canalului cervical.

Gradul I (placenta previa laterală sau jos înserată implantată lângă orificiul intern

II (placenta previa marginală) : atinge marginea orificiului intern

III (placenta previa parţială) : acoperă parţial orificiul intern al colului

IV (placenta previa totală) : placenta acoperă complet orificiul intern

Complicaţii

complicaţiile hemoragia maternă cu consecinţele

prematuritatea.

Manifestări clinice

hemoragia indoloră.

Apariţia este bruscă, fără semne premonitorii.

Sângele scurs roşu-aprins, repede se coagulează.

hemoragia r poate fi indusă de coitus sau examen bimanual.

Primul epizod de hemoragie se rezolvă spontan.

Hemoragiile ulterioare sunt imprevizibile,severe

Diagnostic

uterul este moale, cu tonus normal, nedureros;

semnele vitale (Ps, TA, starea tegumentelor, diureza) = gradul de pierdere sanguină, examenul în valve

Tuşeul vaginal

Interzis

Investigaţii paraclinice

ecografia. transvaginal

scanarea radioizotopică, arteriografia, rezonanţa magnetică nucleară, deşi au o valoare diagnostică ridicată, se folosesc rar

Conduita

Placenta previa în sarcină

Hemoragia iniţială neabundentă,neericuloasă

Conduita expectativ --- pănă 37 săptămână de gestaţie—fat prematur,lipsesc contracţii uterine regulate, starea fătului este stabilă şi hemoragia nu este severă.spitalizare, regim

Naşterea vaginală în placenta previa

placenta previa laterală, mai rar marginală

prezentaţie craniană, varietatea anterioară

hemoragia puţin importantă sau absentă

lipsa disproporţiei feto-pelvine

activitate contractilă normală a uterului

***amniotomia precoce - permite căpuşorului să se angajeze bine în bazin şi să comprime masa placentară, realizând efect hemostatic

*** profilaxia hemoragiilor hipo- atonice--- oxitocina 5UI in 500 ml glucoză 5%, 10 pic-min, metilergometrina sau alte substanţe uterotonice.

Operaţia cezariană în placenta previa

38 săptămână de gestaţie... declanşarea abdominală a naşterii este indicată în:

placenta previa totală şi parţială

prezentaţie pelviană şi transversală

hemoragii masive

distocii mecanice sau dinamice

sufernţă fetală

alte indicaţii obstetricale: primipară în vârstă, copii obţinuţi după tratament pentru sterilitate, utere cicatriciale etc

***incizia nu se face de-asupra placentei.preferenţial

*** în hemoragii --- ligaturarea vaselor uterine şi/sau uteroovariene, plasarea suturilor în formă de Z pe zona de dezinserţie placentară.,compresia bimanuală a uterului, compresia aortei, tamponada uterină, aplicarea suturilor B-Lynch, suturarea arterelor iliace interne şi histerectomia.

50. Decolarea prematură a placentei normal inserate

Este un sindrom anatomo-clinic, datorat unei decolări premature(în timpul sarcinii, în perioada dilatării sau de expulsie) de placentă normal inserată,

cu formarea în majoritatea cazurilor unui hematom între placentă şi peretele uterin.

Fiziologic- placenta rămâne inserată la peretele uterului până în perioada a III de naştere. Ea decolează numai după naşterea fătului.

Etiologia.şi patogenia

alterarea aparatului vascular. - traumă, lovitură în abdomen etc.

patologia extragenitală (boala hipertonică, glomerulonefritele, endocrinopatiile),

reacţiile alergice la medicamente, la substituienţi proteici,

anomaliile de dezvoltare a uterului, tumorile uterine.

conflictul imunologic, când între organismul matern şi ţesutul complexului feto- placentar apare respingerea.

preeclampsii şi eclampsie

sarcina multiplă,

polyhidramniosul,

persistenţa contracţiilor după scurgerea apelor fetale sau naşterea primului făt,

cordonul ombilical scurt

hiperstimularea uterului cu uterotonice.

Mecanismul - formarea hematoamelor în vasele membranei deciduale. Ce separa placenta de pa peretele uterin.( Hematom retroplacentar).

a.. decolarea totală -decolarea progresivă a placentei ,uterse umple cu sânge şi îşi pierde capacitatea de excitabilitate şi contractibilitate

b. parţială poate fi determinata post partum,

Consecinte:

Imbibiţia miometrului

dereglarea coagulării sângelui.

CID

extinderea pereţilor uterini.

apoplexie uterin-placentară (uterul Couvelaire----------l tot uterul se îmbibă cu sânge, iar uneori prin fisurile parametrului sângele pătrunde în cavitatea abdominală. ---------hipotonia, ---------------hemoragie masivă.

Clinica.

2 simptome principale: hemoragia şi durerea.

Celelalte: durerea locală şi generală la palparea uterului, hipertonusul lui, hipoxia sau moartea fătului.

Gravitatea simptomatologiei:

Depinde de suprafaţa decolării placentei şi volumul hemoragiei (dimensiunile hematomului retroplacentar, intensitatea hemoragiei externe).

Gravitatea uşoară: doar secreţii sangvinolente întunecate din căile genitale.

Gravitatea medie: are loc decolarea bruscă sau treptată a 1/4 din suprafaţa placentei. Apar dureri permanente în abdomen şi secreţii din căile genitale, sânge întunecat cu cheaguri, iar uneori cu sânge purpuriu. Uterul este în hipertonus, între contracţii relaxarea nu survine, ceea ce face dificilă auscultaţia bătăilor cordului fetal. Apar simptome de şoc (paliditatea tegumentelor şi mucoaselor vizibile, pielea rece şi umedă la palpare, puls frecvent, slab, dur, tensiune arterială scăzută, respiraţie frecventă).

Forma gravă (decolarea placentei mai mult de 2/3) se caracterizează prin înrăutăţirea bruscă a stării generale, apar dureri în abdomen, rapid se dezvoltă semnele şocului hemoragie. Obiectiv abdomenul este mărit în volum, încordat, se observă asimetria uterului din cauza proeminării zonei peretelui uterin. Se determină hemoragia.

A>>>>>>>Hemoragia poate fi internă, externă şi mixtă

Dacă hematomul în centrul placentei, hemoragia externă poate lipsi sau apare mai târziu , sângele îşi face drum printre peretele uterin şi membrana fetală şi se îndreaptă către canalul cervical al ulterului, în urma căruia la hemoragia internă deseori se asociază cea externă

Dacă decolarea placentei începe de la periferie, hemoragia externă apare mai precoce.

Culoarea sângelui eliminat poate fi: întunecată (dacă a trecut un anumit timp din momentul decolării până la apariţia sângerării),

(când hematomul retroplacentar este situat superior de fundul uterului) se observă secreţii sero-hemoragice cu cheaguri întunecate.

B>>>>>>>>Durerile ->extinderea parametrului, pot iradia în regiunea lombară, simfiză, coapsă.

hipertonusul uterului: hematomul retroplacentar îmbibă şi extinde pereţii uterini, excitându-i permanent, astfel uterul contractat nu se relaxează.

Decolare 1/3 din placentă apare hipoxia fătului, iar în 1/3 şi mai mult fătul, moare.

Diagnosticul USG ----suprafaţa decolării placentei, dimensiunile hematomului retroplacentar, starea fătului.

D.Dif cu placenta previa----singele rosu abundent, , fara dureri si tonizarwa uterului

Cu ruptura de uter

Ruptura vaselor cordon ombelica

Ruptura sinusului marginal al placentei

Conduită expectativă

decolare nu mare

nu are tendinţă către excrescenţă

nu este însoţită de hemoragii pronunţate

stării generale a gravidei la o vârstă 34-35 de săptămâni de gestaţie,

Tactica: repaus la pat, spasmolitice, dezagregante, polivitamine, preparate antianemice, la indicaţii transfuzii cu plasmă proaspăt congelată, masă eritrocitară. Este necesar examenul ultrasonor şi cercetarea în dinamică a stării fătului (dopplerometria, cardiofonografia).

Evacuarea rapidă a uterului sindrom dureros, hipertonus uterin, hipoxia fătului, hemoragie şi înrăutăţirea stării generale a gravidei. -------- rezolvarea nasterii- forceps, embriotomie sau cezariană +/ - cu histerectomia totală.La finele naşterii decolarea manuală a placentei, iar după decolare, se face controlul manual al uterului pentru a determina integritatea pereţilor.