41 Hipoxia fetală.

stări patologice complexe, ce apar în urma sistării sau micşorării volumului necesar de oxigen, acumulării în organism a bioxidului de carbon şi produşilor insuficient oxidaţi ai metabolismului.

Apare ca rezultat al dereglării transportului de oxigen către ţesuturi şi/sau utilizării lui în ţesuturi.

Clasificare :

patogenetică:

hipoxică (grad scăzut al saturaţiei sângelui cu oxigen);

circulatorie (grad suficient al saturaţiei cu oxigen, în schimb se atestă tulburarea funcţiei de transport spre ţesuturi);

hipoxemică (condiţionată de dereglările de fixare a oxigenului de către hemoglobina sau de micşorarea cantităţii de hemoglobina în sânge);

tisulară (reducerea capacităţii ţesutului de a asimila oxigenul).

momentul instalării:

hipoxia în timpul sarcinii;

hipoxia în timpul naşterii

persistenţă:

hipoxie tranzitorie;

hipoxie persistentă

durata patologiei:

hipoxie acută;

hipoxie cronică

evoluţie:

hipoxie iminentă;

hipoxie incipientă;

hipoxie progresivă

Etiologia şi patogenia.

hipoxia cronică:

afecţiunile gravidei care au drept consecinţă hipoxia organismului matern (vicii cardiace decompensate, diabet zaharat, anemie, patologie bronhopulmonară, intoxicaţii) şi condiţiile nefavorabile de muncă (noxe profesionale);

complicaţiile sarcinii (însoţite de tulburări ale dezvoltării placentei) şi dereglarea circulaţiei teroplacentare (preeclampsiile, sarcină supramaturată, oligo- şi polihidramnios);

afecţiunile fătului (forme grave ale maladiei hemolitice, infecţii uterine generalizate, dereglări de dezvoltare etc.).

Hipoxia acută:

perfuzie insuficientă a sângelui către făt din placenta maternă;

decolarea prematură a placentei normal înserate;

sistarea circulaţiei sangvine prin cordonul ombilical ca urmare a comprimării lui;

epuizarea reacţiilor compensate adaptive ale fătului şi incapacitatea lui de a rezista la hipoxia legată de activitatea contractilă a uterului chiar şi în condiţiile actului fiziologic al naşterii. redistribuirea sângelui cu alimentarea prioritară a creierului, cordului, Schema patogeniei--------dereglarea difuziunii placentare a singelui—mecanisme de compensare si adaptare fetale---epiuzarea mecanismelor--------glicoliza anaeroba-----acidoza sangvina-----extravazare vasculară-------edeme,formarea radicalelor liberi----necroze ..

Clinica şi diagnosticul.

simptomatologia săracă

modificări patologice ale funcţiei cordului fetal,

meconiu în lichidul amniotic în cazul prezentaţiei craniene,

înrăutăţirea indicilor stării acidobazice a sângelui fetal din partea prezentată).

Reducerea esenţială a mobilităţii fătului

FCC peste valoarea de 160 bătăi/min., încetinirea lui sub 120 bătăi/min., asurzirea, aritmia

ECG : deformarea complexului QRS, mărirea duratei lui mai mult de 0,07 sec., mărirea intervalului PQ până la 0,12 sec.

modificarea duratei fazei contracţiei asincronice (în normă 0,03-0,05 sec.),

a coeficientului sistolico-diastolic (în normă 1,0-1,3 sec.)

devierea duratei sistolei mecanic de la normă mai mult de 0,02 sec.

Fonocardiogramă: variaţia amplitudinii şi duratei zgomotelor, dedublarea acestora, uneori apariţia suflului sistolic.

Cardiotahografia ------ înregistrarea continuă a FCC, cu sau fără înregistrarea concomitentă a contracţiilor uterine. Semne precoce sunt tahicardia (până la 170 b./min.) sau bradicardia moderată (până la 100 b./min.), diminuarea variabilităţii ritmului cardiac, monotonia de scurtă durată (până la 100 b./min.), diminuarea variabilităţii ritmului, diminuarea (slăbirea) reacţiei la probele funcţionale.

Despre hipoxia severă a fătului vorbeşte o cardiotahogramă apreciată cu 4 puncte sau mai puţin.

Testele funcţionale cardiotahografice

1) contractile (în cazul lor modificările activităţii cardiace fetale se studiază ca răspuns la contracţiile uterului - proba cu oxitocina şi testul mamar);

2) necontractile (dinamica contracţiilor cardiace se cercetează ca răspuns la mişcările fetale (nestresant), stimularea mecanică, fizică (sunet, lumină, căldură, efortul fizic matern, efortul respirator, medicamente).

Profil biofizic USG a mişcărilor respiratorii, activităţii motorii şi tonusului muscular fetal, volumului lichidului amniotic şi gradului de maturare a placentei, a fătului şi de a o aprecia cantitativ în puncte după F. Manning: profilul biofizic 12-8 puncte starea satisfăcătoarea a fătului; 7-6 puncte indică starea dubioasă a fătului şi posibilitatea apariţiei complicaţiilor; 5-4 puncte - hipoxia exprimată şi necesitatea naşterii urgente în condiţiile maturizării ţesutului pulmonar; 2-0 puncte - necesitatea declanşării urgente a naşterii.

dopplerometria în vasele fetale, ombilicale şi în artera uterină------ diminuarea componentului diastolic al fluxului sangvin şi creşterea corespunzătoare a raportului sistolă-diastolă în artera uterină şi în cea ombilicală.

Simptome periculoase ale suferinţei fetale

componentului diastolic „0” alfluxului sangvin;

raportul cerebroplacentar (raportul dintre indicele de rezistenţă în artera cerebrală medie şi indicele analogic în artera cordonului ombilical) egal cu l şi mai mic.

cordocenteza --------pH-ul sangvin, valorile glicemiei, pCO2 şi pO2. -

-amnioscopia, --- 36 de săp, -------------culoarea lichidului amni­otic. eliminările meconiului la făt -,micşorarea cantităţii lichidului amniotic, citologic, biochimic, hormonal şi imunologic ale lichidului amniotic. hormonii cu urina şi conţinutul lor în sângele gravidei.----- estriolului în iminenţa de moarte antenatală, se reduce .

stării acidobazice a sângelui fetal.

în vederea determinării gradului de acidoză sunt propuse valorile de mai jos ale pH-ului sângelui:

peste 7,25 - lipsa acidozei;

7,24-7,20 - preacidoză;

7,19-7,15 - acidoză uşoară;

7,14-7,10 - acidoză moderată;

7,09-7,00 - acidoză progresivă;

sub 7,00 - acidoză gravă.

Algoritmul acţiunilor medicului în tratamentul hipoxiei fetale acute în naştere

După posibilităţi a înlătura cauza hipoxiei fetale acute.

Parturienta se culcă pe partea stângă.

Saturarea sângelui parturientei cu oxigen prin inhalarea oxigenului umezit (60%) prin mască sau sondă nazală (la fiecare 10-15 minute cu pauză de 10-15 minute până la naşterea copilului).

Sesizarea anesteziologului în vederea anesteziei adecvate a naşterii.

Normalizarea circulaţiei uteroplacentare:

doze mici de estrogene (4 mg sigetină sub formă de soluţie 1% în 10 ml soluţie 40% de glucoza, intravenos). Administrările repetate sunt admise la fiecare oră. Folosirea estrogenelor în hipoxia condiţionată de decolarea placentei este contraindicată;

partusisten (sau alte B-adrenomimetice) în hiperactivitate uterină 0,5 mg cu 250 ml soluţie 5% de glucoza cu viteza de 8-12 picături pe minut; administrarea intravenoasă în jet sau intramusculară a spasmoliticelor (10 ml soluţie 2,4 % de eufelină, intramuscular lent), 2 ml soluţie 2% de papaverină (intravenos, intra-muscular), 2 ml soluţie de no-şpa (intravenos, intramuscular);

soluţie de curanţil (30 mg), intravenos lent sau în perfuzie.

Activizarea proceselor de oxidoreducere prin in fuzia intravenoasă a 10 ml de soluţie 5% de acid ascorbic (vitamina C) cu 20 ml soluţie 40% de glucoza, 50- 100 mg de cocarboxilază, 10 ml soluţie 10% de gluconat de calciu (contraindicat în hipertonus, hiperactivitate uterină şi activitate uterină necoordonată), l ml soluţie 6% de bromură de tiamină (vitamina Bj) intramuscular.

în perioada a doua de naştere cu 15-20 minute până la naşterea copilului se va repeta administrarea intravenoasă a soluţiei 40% de glucoza (20 ml), soluţiei 5% de acid ascorbic (5 ml), cocarboxilază (50-100 mg), soluţie 10% de gluconat de calciu (10 ml). (Nota: în toate cazurile de administrare a soluţiilor de glucoza este necesară administrarea insulinei (l UI/4g de substanţă uscată de glucoza).

în lipsa efectului măsurilor conservatoare este indicată naşterea de urgenţă: în perioada I de naştere - operaţia cezariană; în perioada a Il-a – aplicarea forcepsului obstetrica!, vacuum-extracţiei, sau procedeului manual în cazul prezentaţiei pelviene a fătului