29. Sistemul Hepato – biliar si sarcina posibile devieri în probele funcţionale hepatice chiar şi la o sarcină normală.

Aceste devieri indică modificarea scindării proteinelor şi grăsimilor, dereglarea metabolismului pigmentar şi al altor substanţe.

maladii dependente- icterul idiopatic al gravidelor, icterul familial recidivant al gravidelor, ficatul lipidic acut al gestantelor

independente de graviditatea - hepatita virală acută şi maladiile hepatice cronice.Colestaza intrahepatică a gestantelor. La baza patogenezei -dereglarea mecanismului de formare a bilei şi de eliminare a ei.- creşterea secreţiei progesteronului şi a unor proteine placentare ce inhibă sinteza hormonilor gonadotropi ai hipofizei şi duce la o sinteză mărită a colesterolului în ficat.

Clinica- bloc incomplet intrahepatic se caracterizează printr-un prurit de lungă durată şi icter nepronunţat .

Boala apare în prima sau a II perioada a sarcinii şi dispare după naştere. Poate fi o creştere uşoară a fosfatazei alcaline, colesterolului şi bilirubinei conjugate în serul sanguin; urobilinei şi acizilori biliari în urină.

Hepatoza colestatică gravidică poate fi agresivă şi evoluează asemănător hepatitei cu sindrom colestatic (sau hepatitei toxice a gravidelor) cu dereglări funcţionale hepatice pronunţate, mai frecvent la a doua sarcină, apar la termen precoce şi pot recidiva pe parcursul fiecărei dintre sarcinile următoare (icterul gravidic recurent).

Intoxicaţie evidentă a organismului cu dereglarea probelor funcţionale hepatice: creşterea bilirubinei generale a serului sanguin, scăderea proteinei cu disproteinemie, scăderea capacităţilor de coagulare a sângelui şi apariţia hemoragiilor nazale, care pot fi considerate ca o insuficienţă hepatică. După naştere icterul se micşorează puţin, dar uneori persistă mult timp (până la l an).

Tratamentul include: dieta N5, stimularea eliminării bilei (ulei de măsline, sondaj orb, almagel); enterosorbenţi (cărbune activat, microsorb, fitosorbent); pentru legarea acizilor biliari, de la 6 luni de gestaţie, se indică cvantalen - 50, colestiramin, hepatral; antihistaminice şi sedative; hepatoprotectoare (esenţiale), metionină, lipocaină, vitamina E,C, silimar.

Conduita obstetricală. în ineficienta terapiei aplicate este indicată declanşarea naşterii premature, prin căile naturale de naştere.

Distrofla lipidică acută a ficatului la gestante (sindromul Şihen).

Distrofic lipidică difuză a parenchimului ficatului, fără inflamaţie şi necroză. Ca urmare a insuficienţei hepatice se observă letalitate înaltă a gravidelor.

Posibil defectul genetic al sistemelor fermentative hepatice.

Clinica. frecvent după 36 săptămâni de gestaţie.

La debut-fatigabilitate, prurit, pirozis, greaţă, vomă. Pe parcurs apare icterul, bilirubinemia, hipoproteinemia, disproteinemia, nivelul colesterolului scade,. Ficatul se micşorează în dimensiuni Se dezvoltă sindromul CID, anuria, stuporul, moartea antenatală a fătului. După naştere la mamă se dezvoltă coma.

Diagnosticul se confirmă numai histologic: se determină focare hemoragice multiple în toate organele, hemotorax, hemoperitoneum, anemia organelor interne, culoarea galbenă a ficatului.

Conduita obstetricală. Sarcina trebuie întreruptă urgent în condiţiile secţiei de reanimare. Distrofia lipidică acută a ficatului induce o mortalitate maternă şi perinatală înaltă, în absenţa căilor de naştere pregătite se recurge la operaţie cezariană. Sunt posibile naşteri spontane, de obicei cu făt mort.

Hepatoza adipoza acută rară ,constituie un pericol pentru viaţa mamei şi fătului, evoluiază pe fundal de gestoză. Durata ei variază între câteva zile şi 8 săptămâni.

Clinica -dereglări dispeptice: sete, greaţă, vomă, pirozis - Ulterior apare icterul, se intensifică semnele de intoxicare: slăbiciuni, cefalee, somnolenţă, adinamie, dispnee, tahicardie, în acelaşi timp temperatura corpului se menţine în limitele normei, în final se instalează insuficienţa hepatorenală, sindromul CID, moartea antenatală a fătului, coma hepatică.

Investigaţiile de laborator indică hipoproteinemie, hiperbilirubinemie, diminuarea protrombinei, fîbrinogenezei, trombocitelor, leucocitoză neurofilă, limfopenie, VSH scăzută.

Conduita obstetricală. Dat fiind mortalitatea maternă şi perinatală înaltă în cazul hepatozei adipoase acute, patologia respectivă se referă la stările terminale, necesitând spitalizare de urgenţă, naştere imediată în condiţiile secţiei de reanimare prin operaţia cezariană.

Hepatita virală. A,B,C,D,E. Sarcina înrăutăţeşte evoluţia hepatitei.

Clinica. scurtarea perioadei preicterice, cu lungirea perioadei icterice până la 3 săptămâni

Perioada preicterică sdr. dispeptice (greaţă, vomă, senzaţia de greutate în epigastru), febra, astenovegetativ (fatigabilitate, oboseală), agitaţie, dereglarea somnului, scăderea capacităţii de muncă fizică şi intelectuală, în unele cazuri culoarea întunecată a urinei şi icterul tegumentelor se manifestă fără prevestitori clinici. Poate fi prezent pruritul cutanat intens

Hepatita măreşte riscul iminenţei de întrerupere a sarcinii (avorturi spontane, naşteri premature), întreruperea sarcinii nu ameliorează starea pacientei, cu înrăutăţire progresantă. în naştere şi în perioada lăuziei precoce creşte riscul hemoragiilor patologice.

Tratamentul hepatitelor corespunde principiilor generale, la o vârstă mică se indică întreruperea sarcinii în legătură cu imposibilitatea excluderii dereglării procesului de embriogeneză la făt. Sarcina înrăutăţeşte evoluţia hepatitei.

Bolile inflamatoare cronice hepato-biliare

Sarcina poate şi să acutizeze procesele inflamatoare cronice.

BIHB cresc evident frecvenţa disgravidiilor atât precoce cât şi tardive. Patologia hepatică duce la dereglarea evoluării fiziologice a sarcinii.

Diagnosticul de laborator include analiza generală a sângelui, analiza urinei (sumară şi pigmenţi biliari), analiza fecalelor, sondarea duodenală.

Sondarea duodenală se face cu scop diagnostic şi de tratament, începând cu vârsta gestaţională mică, până la 32 săptămâni de sarcină. La o vârstă mai avansată sondajul duodenal este dificil.

Biochimice hipoproteinemie (norma pentru gravide e de 60,0-80,0 g/1), disproteinemie (scăderea albuminelor sub 45% relativ) şi coeficientului albumine-globuline sub 0,8, schimbarea indicelui probei cu Hg(norma 2,2-1,8 ml) şi indicelui protrombinei (norma 80-100%).

Despre dereglarea metabolismului lipidic-dislipidemia, creşterea lipidelor generale ale serului sanguin (norma pentru gravide e de 15,0-23,0 mmol/ 1), colesterolului (norma 5,0-8,0 mmol/1) scăderea formării eterilor colesterolului (sub 60% referitor faţă de colesterolul total), dislipoproteinemia, ce se caracterezază prin scăderea concentraţiei â-lipoproteidelor (norma 30-40% reiat).

transaminazelor (norma aspartataminotransferazei sau alaninaminotransferazei - 0,1-0,7 mkmol/ml), se intensifică activitatea fosfatazei (norma 0,5-1,3 mmol/ml), care indică prezenţa sindromului colestatic.

Scintigrafia

Indicaţii pentru spitalizare.Toate gravidele cu hepatită cronică (în fază de remisiune instabilă) trebuie să fie spitalizate planificat pe parcursul sarcinii pentru profilaxie de 3 ori:

La vârstă precoce de sarcină (până la 12 săptămâni) pentru a preciza diagnsticul, a stabili formele şi stadiile bolii, a determina starea funcţională a ficatului, a hotărî posibilitatea păstrării sarcinii sau necesitatea întreruperii ei, alcătuirea planului de conduită şi tratament.

La 22-26 săptămâni gestaţionale în perioada de presiune maximă asupra ficatului, când se observă mai frecvent acutizarea bolii principale, dereglarea funcţiei ficatului, se dezvoltă preeclampsiile şi apare iminenţa întreruperii sarcinii.

La 37-38 săptămâni gestaţionale se face pregătirea antenatală cu indicarea unei terapii raţionale, îndreptate spre tratamentul bolii principale, profilaxia complicaţiilor obstetricale (hemoragii, distocii contractile etc), protejarea antenatală a fătului.

La orice vârstă de sarcină se spitalizează în caz de: 1) acutizarea procesului inflamator al ficatului şi căilor biliare şi agravarea stării generale (febră, dureri, dispepsie, icter, prurit, mărirea ficatului, dereglarea stării funcţionale a lui; 2) apariţia complicaţiilor obstetricale (disgravidiile precoce sau tardive, iminenţa întreruperii sarcinii); 3) suferinţa fătului (hipoxia, hipotrofia fetală).

Indicaţii pentru întreruperea sarcinii. Decizia despre întreruperea sarcinii în cazul bolilor hepatobiliare se ia în fiecare caz strict individual, după un examen minuţios clinic şi de laborator.

în cazul colecistitelor, colangitelor şi hepatocolecistitelor cu clinică benignă-sarcina nu se întrerupe.

Indicaţii pentru întreruperea sarcinii la o vârstă precoce sunt:

Hepatită cronică în faza activă cu evoluţie progresivă (hepatita cronică în faza replicaţi vă);

Colecistite cronice cu accese frecvente, febcă şi icter persistent;

Toate bolile sistemului hepatobiliar, însoţite de derglarea pronunţată a stării funcţionale a ficatului;

Cirozele hepatice.

Indicaţii pentru întreruperea sarcinii avansate sunt: hepatocolecistita cronică progresivă în faza activă, pericolul dezvoltării distrofici ficatului sau decompensarea hepatică marcată.

Planul conduitei naşterii

Se face profilaxia hipoxiei fetale: sol glucoza 5% - 200,0; sol. acid: ascorbinici 5% - 20,0; insulina - 5 un; eufilini 2,4% - 5,0-10,0; sol. bicarbonat de sodiu 4% - 50,0-100,0 (sub controlul echilibrului acido-bazic), sigetină 2% - 1,0; complex de vitamine din grupul B.

Dieta proteine în 2 g/kg masă corp/24 ore. Grăsimile: sunt excluse'grăsimile de vacă şi oaie.

Lichidul 1,5 litri/zi.

Coleretice : allohol (tablete ce conţin bilă animalieră uscată, extract de usturoi, extract de urzică, cărbune activat) - câte 1-2 tabl.x3 ori/zi, după mâncare; colenzim (preparat ce conţine bilă uscată, praf uscat din pancreas şi intestinul vitelor) - câte 1-2 tabl.xS ori/zi, după mâncare. Preparate vegetale: decoct şi extract din imortele (flores Helichrysi arenarie l g la 250 ml apă) câte Vi pahar de 2-3 ori pe zi după masă; colagog, flori de imortele, frunze de trifoi, mentă, fructe de coriandru) - câte 1A pahar x 3 ori/zi, cu 30 min înainte de masă; flamin (concentrat uscat de imortele câte l tabl.x 3 ori/zi, cu 30 min înainte de masă; holosas (sirop din extractul de apă concentrat al fructelor de măcieş şi zahăr (câte o linguriţă de ceai 2-3 ori pe zi). Combaterea retenţiei bilei se face cu ajutorul tubajelor "oarbe" duodenale cu ulei de măsline (l lingură de masă) sau cu sorbită sau xilită (10-15g la jumătate de pahar de apă caldă). Acest sondaj normalizează funcţia intestinală.

Terapia antibacteriană un proces inflamator în căile biliare cu temperatură febrilă, semne de intoxicaţie, VSM crescută: ampicilina (0,25x 4 ori/zi) şi oxacillină sarea de natriu (0,25x 4 ori/zi). 5-7 zile.

analgetice şi spasmolitice no-spa (0,04x3ori/zi),platifilină hidrotartrat (0,2% - lml)s/c, eufillină (2,4% - 10,0 i/v), analgină (50% - 2,0).

Preparatele lipotrope - contribuie la oxidarea acizilor graşi, includeriea lor în lipoproteine, ceea ce preîntâmpină infiltraţia cu grăsimi a ficatului; se recomandă metionină (0,5-l,0gx3ori/zi), acidul lipoic (0,025gx3 ori/zi) sau lipamid, colin-clorid (20% - l linguriţă de ceai x 3 ori/zi sau i/v, 1% - 200ml).

Măsurile îndreptate spre normalizarea proceselor metabolice şi restabilirea funcţiilor organelor: Sol.glucoza (5-10% - 200ml), ac. ascorbinic (5% - 2ml), insulina - SUI.

Intrâmuscular se introduc vitamine din grupul B - tiamin clorid 5%-lml, piridoxină (5%-lml), cianocobalamină (200mkg) o dată la 2 zile.

Se folosesc polivitamine (undevit, decamevit).

Adaptogenele ridică rezistenţa mamei şi fătului către acţiuni negative, stimulează reactivitatea organismului, întăresc mecanismele celulare de protecţie. Către această grupă se referă: pentoxil (0,2gx3 ori/zi după masă) şi metiluracil (0,5-1,0 în timpul mesei).

La o intoxicare evidentă se face dezintoxicarea: - infuzii de plasmă, albumină, manitol (20%-200,0), reopoliglucină - 400ml i/v.

---------------------------------------- 30 Diabetul zaharat

Intoleranţă la glucoza, care necesită administrarea de insulina. Stare de hiperglicemie cronică, afecţiune a metabolismului matern cu efecte negative asupra creşterii şi dezvoltării fetale.

Insulina intensifică consumul de glucoza de către ţesuturi, reduce nivelul glicemiei, (celulele pancreatice beta, ale insulelor Langerhans)

Glucagonul stimulează neoglicogeneza-hiperglicemia.

Somatotrop care inhibă secreţia insulinei şi a glucagonului.

Somatotropina şi glucocorticoizii frânează utilizarea glucozei de către ţesuturi -acţiune diabetogenă.

H. tiroidieni intensifică glicogenoliza în ficat , sporesc nivelul glicemiei.

Diagnosticul.

Glicemiei sau valorile obţinute la 2 ore după consumul a 75 g glucoza

3,3-4,4 mmol/ l, iar la 2 ore după masă - de cel mult 6,7 mmol/1.

toleranţă la glucoza. lOOg de glucoza,se efectuează dimineaţa, Glicemia este determinată pe nemâncate, după care pacienta timp de 5-10 minute va bea soluţie de glucoza în 500 ml de apă. Repetat glicemia este determinată peste 1,2 şi 3 ore.

Clinica

uscăciune în gură, sete, poliurie, poftă de mâncare sporită şi în acelaşi timp pierderea în greutate, slăbiciune generală, prurit cutanat, preponderent în regiunea organelor genitale, furunculoză, care în timpul sarcinii, în legătură cu schimbările fiziologice se intensifică.

diabet al gravidelor -- predispoziţie genetică, apariţia primelor semne ale bolii anume în timpul sarcinii, după 26-28 săptămâni de sarcină,tulburare tranzitorie

TEST de TOLERANŢĂ pu DETERMINAREA DIABET GESTATIONAL obligatoriu la grupe de risc

- supraponderabilitate 15% şi mai mult înainte de sarcină, DZ părinţilor, naşterea fat mort decedat în perioada neonatală, întreruperea intempestivă, eclampsie, macrosomi (cu masa > 4000 g),glucozuria, HTA; infecţia, DZ în sarcinile anterioare; vârsta peste 30

Clasificare.:

insulinodependent (DZID, tip I),

insulinoindependent (DZIID, tip II)

de gestaţie (DZG)

Gradul I (forma uşoară) <7,77 mmoli/1. lipseşte cetoza, iar normalizarea glicemiei şi a glucozuriei exclusiv prin dietă.

(gradul II) se observă în cazul când glicemia pe nemâncate pani la tratament este de cel mult <13,9 mmoli/1, lipseşte cetoza, compensarea antidiabetice sau a insulinei per os.

(gradul III) se atestă când glicemia pe nemâncate >13,9 mmoli/1, cetoză, evoluţie labilă a bolii şi insulinorezistenţă, totodată compensarea DZ dificilă.

Evolutie:

labilă, agravarea simptomelor DZ, dezvoltarea precoce a angiopatiilor, predispoziţia la cetoacidoză. în lipsa tratamentului pot surveni stările de precomă şi de comă.

Coma hipercetonemică se caracterizează prin deshidratarea organismului, oligurie, adinamie, scăderea tensiunii arteriale, bradicardie, pierderea cunoştinţei, colaps.

Stările hipoglicemice -dereglări de vorbire, tulburări de conştiinţă, convulsii, excitaţie psihomotorie.

DZ are efecte nefavorabile asupra sarcinii, dar nu este o contraindicase pentru graviditate

Intreruperea intempestivă

Preeclampsiile spt 26-28 , determinată de angiopatiile care provoacă leziuni ale placentei şi tulburări metabolice.

Polyhidramniosul + malformaţii ale fătului.

Infecţiei urogenitale , angionefropatia diabetică şi pielonefrita cronică,

Ruperea intempestivă a pungii amniotice

Contracţii uterine slabe

Hemoragii din perioada post-partum precoce,

Leziuni ţesuturi la nivelul căilor de naştere ( macrosom).

Influenţa DZ asupra dezvoltării fătului şi a nou-nâscutului:

macrosomie frecventă (creşterea transferului de glucoza prin placenta), uneori microsomie

malformaţii ale dezvoltării intrauterine.

disproporţia dintre dimensiunile capului şi trunchiului fătului -dificultăţi la naşterea centurii scapulare, provoacă fractura claviculei,

hipoxia fătului ce trece în asfixia nou-născutului,

traumatismul cerebral şi al măduvei spinării ca urmare a imaturităţii fătului.

nou-născuţi - hipoglicemie condiţionată de secreţia redusă de glucagon şi de hiperplazia celulelor beta pancreatice ale fătului, ceea ce provoacii hiperinsulinemia.

Conduita sarcinii. Supravegherea -obstetrician, endocrinologul, oftalmologul, neuropatologul, nefrolo este indicat un examen la Centrul de consultaţii genetice.

O dată la 1-2 săptămâni, iar în perioada a doua, în flecare săptămână. Nivelul glucozei din urină urmează a fi apreciat o dată la 4 săptămâni în trimestrul I de sarcină, o dată la 3 săptămâni în trimestrul II şi o dată la 2 săptămâni trimestrul III. Gravidele cu DGS sunt spitalizate. Obiectiv- compensarea dDZ cu insulină!!!!!! şi dietă .

Antidiabeticele orale sunt categoric contraindicate în sarcină - efect teratogen ,imposibilitatea obţinerii unui control optim, probabilitate înalte a stării hipoglicemice la făt şi nou-născut.

calorică de 1600-2000 kkal/24 ore, totodată 55% carbohidraţi, 30% de grăsimi şi 15% de proteine.

Pacienta se spitalizează de 3 ori: 3 perioade cristice

La termen mic

doua spitalizari 20-24spt

treia spitalizare 32-34 de săptămâni

Naşterea cezariană. naşterea pe căile naturale posibilă în caz de bazin d.normale, cu făt relativ mic, prezentaţie craniană, când există posibilităţi de control al stării fătului şi fundul de ochi fara semne de hemoragii recente. Pregătirea colului uterin - 10-14 zile de naştere cu prostaglandine şi spasmolitice, apoi la maturizarea biologică al colului uterin amniotonic. In insuficienţă de contracţii uterine se administrează i/v ocitocină cu analgezic medicamentoasă.

Pentru prevenirea traumatismului obstetrical la nou-născut ca urmare a dificultăţilor la naşterea umerilor, capul va fi extras în intervalul între contracţii, după efectuarea epiziotomiei.

. Determinarea nivelului glicemiei -fiecare 30 minute, în caz de indici stabili se introduc doze de insulina şi lichid o dată la 1-2 ore.

Contraindicaţiile pu sarcina:

diabet la ambii soţi;

rezistenţa la insulina şi forma labilă a DZ;

asocierea DZ cu forme active ale tuberculozei;

asocierea DZ cu sensibilizarea Rh la mamă;

naşterea unor copii cu vicii congenitale sau mortnăscuţi în anamneză,

complicaţii vasculare

semne pronostice nefavorabile de naştere a copilului în stare gravă sau morţii lui perinatale sunt:

nivelul glicemiei în medie pe zi la momentul survenirii sarcinii a depăşit 9 mmol/1;

în perioada de gestaţie majorarea de lungă durată (peste 3 săptămâni) a nivelului minim al glicemiei peste 6,5 mmol/1, iar al nivelului maxim peste 8 mmol/1;

diabet zaharat decompensat în trimestrul III de sarcină