20. Rolul biologic al lichidului amniotic.Rolul lichidului amniotic în determinarea stării intrauterine a fâtului.

Este un produs biologic care constituie mediul ambiant al fătului. Cantitatea de lichid variază pe parcursul sarcinii 30-40ml în săpt.8-10, până la 1000ml în săpt.22-26, ca la termen să scadă până la 600-800ml. Are un gust sărat, miros characteristic de spermă, reacţia lui este alcalină. Funcţii: protector(protejează fătul, placenta, cordonul ombilical de traumatisme), termic (menţine constantă temperatura fătului), permite mişcările fătului, are acţiune bacteriostatică, rol neânsemnat în nutriţie. La analiza calitativă şi cantitativă – soluţie compusă din 90%apă 2% reziduuri solide cu repartizarea prioritară pt.proteine şi substanţe organice şi un conţinut mic de electroliţi. Substanţe organice: glucoza, ac.lactic, lipide, acizi graşi->aminoacizi, albumine, globuline, IgG.

Circulaţia LA. Turnoverul (schimbul total) lichidului amniotic în sarcină la termen se face timp de trei ore. Schimbul direct materno-placentar are loc la nivelul membranei placentare.

Originea LA. Pe parcursul evoluţiei sarcinii originea LA este diferită:

până la nidarea oului LA este format din lichid interstiţial embrionar;

după nidare, până la stabilirea circulaţiei placentare (zilele 28-30), LA se formează prin dializa transmembranică;

problema genezei LA după zilele 28-30 e mult contraversată. Se consideră că LA provine din 3 surse: anexială( prin secreţia lichidului de către amniosul placentar), maternă (există o serie de asemănări în privinţa componenţei chimice a serului sanguine matern şi a LA), fetală (transsudatul plasmatic la nivelul vaselor ombilicale; secreţia traheo-bronho-pulmonară, originea urinară a LA, controversată mult; transsudatul prin tegumente până la săpt.27, când începe cheratinizarea epidermului şi apare vernix cazeosa).

Sarcina gemelară dezvoltarea concomitentă în uter a doi feţi.

A. Dizigotă sau biovulară - bicorială şi biamniotică -fecundarea a două ovule de către doi spermatozoizi în cursul aceluiaşi ciclu menstrual. Două ouă fetale in uter, care sunt separate, fiecare având propria placentă, învelişuri diferite şi circulaţie sangvină independentă. Feţii cu condiţii de dezvoltare egală, aceiaşi greutate şi talie. Sexul lor poate fi acelaşi sau diferit.

B. Monozigotă rezultă dintr-un singur ovul fecundat de un spermatozoid şi duplicarea zigotului. în primele două săptămâni după fecundare, în două jumătăţi genetice identice. Gemenii monozigoţi întotdeauna sunt de acelaşi sex, grupă de sânge. - monozigotă monoamniotică,monocorială: placentă unică, corion şi amnios unic;

monozigotă biamniotică monocorială: placenta unică, două amniosuri şi un singur corion;

monozigotă biamniotică bicorială: placentă şi pungi amniotice diferite.

Etiologia şi patogenia.

-Utilizarea tehnologiilor reproductive

-Nivelul crescut al hormonul foliculostimulant, acesta contribuind la maturarea mai multor ovule.

Factorii favorizanţi:

1)monozigotă stimuli care produc duplicarea zigotului : privarea de oxigen şi scăderea temperaturii; ovulaţia tardivă; predispoziţie eriditară;

2)dizigotă : factorul rasial (populaţia de culoare); vârsta maternă mai înaintată; multiparitatea; malnutriţia reduce frecvenţa sarcinei gemelare; tratamentul cu inductori ai ovulaţiei; implantarea mai multor embrioni în cazul fertilizării în vitro.

Diagnosticul.

Anamneză suficientă - gravida, soţul ei sau rudele apropiate sunt unul din gemeni; stimulărea ovulaţiei sau fecundaţie extracorporale.

Necorespunderii dimensiunilor uterului cu vârsta sarcinii. Circumferinţa abdominală şi înălţimea fundului uterului nu corespund cu dimensiunea capului palpat. Ăn sarcină apropiată de termen datele- cercumferinţa abdomenului depăşeşte 100 cm, iar înălţimea fundului uterului peste 40 cm.

Palpăm un număr mare de părţi mici ale fătului şi doi sau mai mulţi poli fetali (capul şi fesele fetale). Auscultaţie - două focare distincte a zgomotelor cardiace cu localizare şi frecvenţă diferită - între ele există aşa numita zonă a liniştii. Diferenţa frecvenţei 8-10 bătăi/min.

ECG, fonocardiografia

Nivelul gonadotrofinei coriale şi al lactogenului, alfa-fetoproteinei placentare mult crescut.

Eco vizualizarea în cavitatea uterină a câtorva ouă sau embrioni, de la 6-7 săptămâni

Placentografia ultrasonoră permite a stabili numărul placentelor, poziţionarea, structura lor, prezenţa septurilor între cavităţile amniotice, volumul lichidului amniotic, poziţia şi prezentaţia fătului

Dopplerografia -înregistrării mişcărilor fetale, hemodinamicii placentare şi fetale, monitorizarea a stării fătului.

Evoluţia şi conduita obstetricală. Organismul gravidei suprasolicitat, evoluiază mai greu.

Gravidele acuză oboseală, dispnee, pirozis, constipaţii, dereglări de micţiune,apar varice ale membrelor inferioare, disgravidiile; se înregistrează anemie provocată de hemodiluţie, necesitate crescută de fier şi acid folie.

Complicaţii

avortul spontan şi naşterea prematură,

polihidramniosul unuia dintre feţi, cu mărirea considerabilă şi supraextinderea uterului, dispnee

retardul unui făt

4. moartea de sindromul geamănului transfuzionat = „ secvenţa polihidramnios/ oligoamnios", rezultatul unui transfer sangvin de la fătul donor către fătul recipient prin intermediul unor anastomoze vasculare existente în placentele monocorionice( in infecţia uniu geamăn, alterarea debitului cardiac fetal). Supraperfuzia cronică a fătului recipient duce la policitemie hiperproteinemie, hipertensiune, organomegalie, polihidramnios şi macrosomie.

5. insuficienţei istmicocervicale;

6.situs transversus unu din feţi

7.sdr.geamănului tranzitor = moartea unui făt ăn sem II, III.- se declanşează nasterea la 36 spt sau dependent de maturitatea pulmonară fetală (MAI DEVREME)

Se face

Lărgirea indicaţiilor pentru repausul la pat şi incapacitate temporară de muncă;

Alimentaţie corespunzătoare cu predominarea proteinelor animale;

în funcţie de tonusul uterului se recomandă, începând cu săptămâna a 20 administrarea profilactică a tocoliticelor (câte 2-4 săptămâni cu pauză de 1-2 săptămâni);

Preparate cu fier, începând cu 16-20 săptămâni timp de 3 luni -per os;

Supravegherea sistematică a stării fătului şi a uterului (examenul ultrasonor, cardiomonitoringul), indicilor sistemului de coagulare a sângelui, glicemiei al mamei

Controlul în valve a colului uterin în scopul diagnosticării precoce al posibilei insuficienţei istmicocervicale;

în perioadele critice de întrerupere a sarcinii multiple (săptămânile 18-20 şi 31-34) spitalizate în scopuri profilactice. Spitalizarea prenatală se face la 36 de săptămâni de sarcină.

Nastere prograamtă prin Cezariană pănă la 38spt.

În complicaţii – preeclampsie, col imatur după 38 spt., situs transversus unu din feţi, macrosomi, hipoxia feţilor, afecţ. extragenitale după 36 spt.

Ăn iminenţa de naştere prematură, paralel cu tratamentul acesteia - măsuri complexe în vederea maturării feţilor (în primul rând, profilaxia detresei respiratorii) -corticosteroizii, antioxidanti, preparate reologice.

Dacă decesul unui singur geamăn are loc după 34 de săptămâni - declanşarea imediată a naşterii

2 PREZENTAŢIA FETALĂ PELVIANĂ

Angajarea extremităţii pelviene în strâmtoarea superioară a bazinului mic. –patologică

complicaţii asupra fătului --asfixie intrauterină, hemoragie intracerebrală, luxaţii ale articulaţiei coxofemurale tc.

mamei traumatizarea căilor de naştere moi, afecţiuni puerperale

Clasificarea

prezentaţiile fesiere (în flexiune)

pelviană pură (incomplete) -----picioarele sunt întinse de-a lungul corpulu

pelviană mixtă (complete)----- picioarele orientate spre strâmtoarea superioară

prezentaţii podalice (în deflexiune) –

completă -2 picioare

incompletă un picior

modul genunchilor----- genunchii flexaţi

Diagnosticul

poziţia înaltă a fundului uterin (la nivelul apendicelui xifoid al sternului).

Leopold --- partea prezentată a fătului de formă neregulată şi de dimensiuni mari.

Bătăile cordului fetal în -----superior de ombilic,

tuşeu vaginal: în fornixuri se palpează partea fetală

USG

dopplerometria --- sistemului uteroplacentar şi patologiile cordonului ombilical.

Conduita

în cursul sarcinii

36-37 săptămâni , în afara travaliului, versiunea externâ-- transformarea prezentaţiei pelviene în craniană numai prin manevre externe, executate pe abdomen

-------Prin gimnastică Dicanu, Griscenco

---- sub ghidaj ultrasonic++ ritodrina transabdominal

Contraindicaţii

insuficienţă utero-placentară;

hipertensiune de sarcină;

oligoamnios;

uter cicatricea!;

membrane rupte spontan prematur;

placenta praevia;

prezentaţie pelviană angajată.

în travaliu

Operaţia cezariană