19. Anomaliile forţelor de contracţii. Clasificarea. Clinica. Diagnosticul. Tratamentul.

10-15% din nr.total de naşteri. Sunt cauza traumatismului sporit, mortalităţii materne, fetale, provocând complicaţii în perioada de lăuzie şi neonatală precoce. Fiecare a treia cezariană este efectuată din cauza anomaliilor forţelor expulsive.

Clasificare: perioada preliminară patologică, insuficienţa forţelopr expulsive(hipochinezia sau inerţia uterului): insuficienţa primară; insuf.secundară, insuf.scremetelor(primară secundară), intensitate excesivă a travaliului(hiperchinezia uterului), contracţii uterine asimetrice (discoordonate):discordanţa, hipertonusul segmentului inferior al uterului (gradientul invers), distocia circulară(inelul de contracţie), contracţii uterine convulsive(tetania uterului).

Factori: patologia maternă: boli somatice neuroendocrine, deregl.funcţiei nervos şi vegetative, evoluţia complicată a sarcinii, modificări patologice în miometriu, supraextensia pereţilor uterine în caz de polihidramnios sau sarcină multiplă, făt macrosom, vârsta primiparei mai puţin de 18, peste30ani; patologia congenitală a miocitelor, care duce la diminuarea excitabilităţii miometriului ; patologia fetală şi placentară:anomalii de dezvoltare ale SNC al fătului; aplazia suprarenalelor, prezentaţia sau inserţia joasă, maturizarea precoce sau întârziată a placentei, infarcte sau chisturi placentare; obstacole mecanice în calea înaintării fătului prin canalul de naştere:bazin anatomic strâmtat, tumori în bazinul mic; prezentaţie fetală transversală, oblică, pelviană; prezentaţii deflectate ale craniului fetal; rigiditatea excesivă a colului uterin, factori iatrogenic: administrarea neargumentată şi incorectă a preparatelor contractile, tocolitice, analgezice şi spasmolitice; amniotomie intempestivă; cauzele enumerate implică următoarele dereglări: modificarea corelaţiei sintezei estrogenilor şi progesteronului; blocarea sintezei în cascadă a PG şi eliberarea pulsatorie a oxitocinei la mamă şi făt; modificarea echilibrului între PG fetale şi materne; diminarea proceselor biochimice în cellule şi sintezei proteinelor contractile;

- Perioada preliminară patologică. Contracţiile uterine neregulate – 6 ore, nu provocă dureri, apar mai frecvent noaptea şi contribuie la “maturizarea”a colului uterin. Clinc: apariţia contracţiilor uterine neregulate, dureroase şi lipsa modificărilor structurale în colul uterin înainte de începerea travaliului.durata acestei peioade:6-8ore-câteva zile. Colul uterin rămâne “imatur”dur, lung, excentric, orificiile extern şi intern fiind închise. Din cauza hipertonusului uterin îndeosebi în segmental inferior e imposibilă palparea părţilor prezentate, care se situează în partea de sus. Contracţiile uterine înrăutăţesc circulaţia uteroplacentară – hipoxie fetală. Complicaţii – ruperea precoce a pungii amniotice, în urma creşterii presiunii intrauterine. Astfel scade tonusul uterin care contribuie la creşterea amplitudinii contr.uterine şi în prezenţa unui col”matur”apare posibilitatea instalării unui travaliu normal. Tratament: scop: reducerea perioadei de “maturizare”a colului uterin şi stoparea contr.uterine neeficiente şi dureroase. Se folosesc: electroanalgezia, electrorelaxarea musculaturii uterine terapia medicamentoasă. Pe noapte se administrează i/m sol.Tramadol 100mg, Dimidrol 1%1ml, sau Diazepam10mg. Când colul uterin este matur se indică amniotomia precoc şi conducerea naşterii pe cale naturală. Când colul rămâne imatur se admin.estrogeni cu acid ascorbic, sol.5%5ml+vit.B1 1%-2ml; spasmolitice No-spa2-4ml;analgezice. Promedol 20-40mg. Eficiente: PG E1,E2,i/cervical, sublingual, sau în fornixul posterior cu scopul pregătirii colului uterin către naştere. Cu scop curativ, pt.sistarea contracţiilor spastice ale miometriului, reducerea tonusului bazal şi a excitabilităţii uterine, stoparea activităţii contractile pt.o perioadă oarecare se indică tocoliza, se admin.beta-adrenomimetice: partusisten, brecanil.

- insuficienţa forţelor expulsive (hipochinezia uterină). Insuf.travaliului – starea când intensitatea, durata, frecvenţa contr.uterine sunt insuficiente pt.evoluţie normală a naşterii. Ca rezultat sunt încetinite procesul de ştergere şi deschidere a colului uterin precum şi înaintarea fătului prin canalul de naştere. Insuf.primară – stare patolog.cu activitate contractilă insuficientă şi ineficace din momentul declanşării naşterii, care persistă în prima şi a doua jumătate de naştere. Insuf.secundară – apare pe fundalul unei activităţi contractile uterine iniţial satisfăcătoare care ulterior se epuizează parţial sau total. Insuficienţa scremetelor – redcuerea activităţii de travaliu în perioada a doua de naştere. etiopatogenie: se întâlneşte la femeile cu grup de risc, cu extindere excesivă a uterului, multiparele, avorturi multe prin anamneză, cu dereglări ale ciclului menstrual, şi dezechilibru hormonal. Cauzele insuf.primare uterine: 1)cauze generale: infantilism, dereglări neuropsihice, istovirea femeii; 2)modificări funcţionale ale uterului 3)modificări organice ale uterului .

Insuficienţa primară a contracţiilor uterine (hipotonie primară)contracţiile uterine pot fi de intensitate satisf.dar rare sau invers. Durata naşterii creşte semnificativ. Ruperea prematură a membranelor amniotice, lungirea perioadei alichidiene, infectarea căilor de naştere, hipoxia şi moartea fătului – câteva moduri posibile evolutive ale naşterii în acest caz. În perioada de delivrenţă, drept consecinţă a dereglării a capacităţii contractile uterine, apar anomalii de decolare a placentei cu hemoragie ulterioară. Aceeaşi cauză poate favoriza apariţia hemoragiilor în perioada de lăuzie precoce.

Insuficienţa forţelor de contracţii se atestă în următoarele situaţii: prelungirea fazei latente a naşterii mai mult de 8 ore şi reducerea tempoului de dilatare a colului uterin în perioada fazei active până la1,2 cm /oră la primipare, 1,5cm/oră la multipare;dereglarea sincronizării proceselor de dilatare ale colului uterin şi avansării fătului prin căile de naştere. Tratamentul: contracţiile uterine pot fi stimulate prin efectuarea amniotomiei şi administrarea de uterotonice(oxitocină, PG), dacă peste 1-1,5ore după amniotomie contracţiile nu se intensifică se admin.i/v oxitocină, în perfuzie, care acţionează asupra uterului prin tonificarea celulelor musculaturii netede, sincronizând activitatea lor, are loc stimularea sintezei de PG de celulele deciduale şi miometru, efectul oxitocinei e mai evident la o dilatare a colului uterin de cel puţin 5 cm, în prezenţa unei pungi amniotice rupte. Oxitocina poate fi admin.concomitent cu anestezia epidurală. Pe fundal de admin.dozată de oxitocină, activit.de naştere va trebui să atingă3-5 contr./10min. naşterea stimulată medicamentps va fi monitorizată. Cotraindicaţii pt.stimularea naşterii:disproporţii feto-pelvină, prezentaţii şi angajări patologice ale fătului, sarcină gemelară, multiparele, polihidramnios, uter cicatricial, decolare parţială a placentei normal inserate, placenta previa, hipoxia fetală. Sunt folosite şi pastille vaginale cu PG, care stimulează travaliul (mezoprostol).

Insuficienţa secundară a contracţiilor uterine (hipotonie secundară). Diminuarea intensităţii contracţiilor, rărirea şi scurtarea lor, lărgirea pauzei dintre contracţii, la sfârşitul fazei active sau scremetelor în perioada de expulzie. Contracţiile expulsiilor, fiind anticipate de un travaliu intens treptat slăbesc sau încetează complet. Se majorează durata perioadei respective, încetineşte sau se stopează înaintea părţii prezentate. Complicaţii: infecţie, hipoxie, moartea fătului. Se dereglează circulaţia intracraniană(hemoragii cerebrale) – hipoxii, pareze, paralizii, deces. Tratament: se începe cu somn medicamentos, după care se efectuează stimularea naşterii prin administrarea i/v a substanţelor uterotonice+profliaxia hipoxiei fetale.

- contracţii uterine convulsive: contracţii puternice şi frecventecu amplitudine de peste 8-10mmHg cu o durată mmare de 60sec.şi intervalul dintre contracţii mai mic de 1,5min. se întâlneşte la femeile cu hiperexcitabilitate nervoasă generală. Naştere fulgerătoare dacă se încheie timp de 2 ore la secundipare şi în 3ore la primipare. Naştere rapidă – se finalizează timp de 6 ore la primipare şi 4 ore la secundipare. Se constată dilatarea fulminantă a colului uterin şi trecerea rapidă a fătului prin canalul de naştere. Clinic: debut rapid al naşterii nefiind precedat de perioada preliminară. Contracţiile foarte frecvente provoacîă deschiderea rapidă a colului uterin. După scurgerea lichidului amniotic, prin câteva contracţii expulsive (2-3) se naşte fătul şi imediat placenta. Datorită înaintării rapide a fătului capul nu reuşeşte să se configureze – traumatisme. Tratament: beta-adrenomimetice(partusisten, alupent), sau antagoniştii calciului. Se recomandă administer.i/m a 10-15ml sol.25%sulfat Mg+2ml No-spa, pentru micşorarea activităţii contractile a uterului. Se admin.tocolitice(partusisten) – ½ din doza curativă se dizolvăîn 300ml sol.izotonică de clorură de Na 9%, sau 5%sol.glucoză, se admin.în primele5min cu viteza de 8 picături/min, la fiecare 10min se va mări viteza cu încă 8 pic.până la reducerea nr.de contracţii uterine. Nr.maxim de pic.nu va depăşi 40/min.

- disfuncţia hipertonică uterină. 1)naşterea în contracţii uterine discoordonate –lipsa de concordanţă a contracţiilor în diverse segmente ale uterului. Factorii cauzali: vicii de dezvolt., distocia colului uterin, punga amniotică plată, obstacole în procesul înaintării fătului, derglările enervaţiei, modif.inflamatorii, degenerative, tumorale.clinica se caracterizează prin contracţii spastice algice, neliniştea partirientei. Senzaţiile algice sunt localizate cu preponderenţă în regiunea lombară. Prin palpare se constată contractarea neuniformă a uterului în diverse segmente ca rezultat al contracţiilor necoordonate. Tratamentul. anestezice, electroanalgezie, beta-adrenomimetice, spasmolitice. În distocia colului uterin se admin.ganglioblocante.

2)tetania uterină sau distocie totală – uterul nu se relaxează şi se menţine permanent într-o stare de încordare tonică. Clinic: după contracţii spastice foarte dureroase survine o perioadă de insuf.a activit. Contractile. Starea pacientei aminteşte faza torpidă a şocului: tegumente palide, acrocianoză, puls frecvent, micţii spontane imposibile. La examen obstetrical exten: îngust.transversă a uterului din cauza contracţiilor tetanice a tuturor muşchilor circulari. Naşterea se finalizează prin cezariană cu anestezie generală, sau embriotomie în caz de făt mort.

Factori de risc ce provoacă anomalii a forţelor de contracţie: vârsta primiparelor sub18 sau peste 30 ani, anamneza obstetricală complicată, infecţii cornice, boli somatice, neuroendocrine, psihoneurologice, modificări structurale ale miometriului, insuf.feto-placent.cronică, anomalii de dezvoltare a bazinului.