18. Asistenţa la o naştere fiziologică în perioada de delivrenţă şi expulzie a placentei. Profilaxia hemoragiei. Determinarea volumului sângelui pierdut.

După naşterea fătului şi terminarea perioadei de expulzie se începe perioada III a naşterii în timpul căreia se produce dezlipirea placentei şi a membreanei oului fetal de pe peretele uterului şi expulzia lor în cavitatea uterului. După expulzia fătului din cavitatea uterului se contractă şi micşorează dimensiunile, capătă o formă rotundă, findul lui se plasează la nivelul ombilicului. După câteva minute încep contracţiile de delivrenţă, în timpul cărora se contractă ţesutul muscular al uterului. Cu fiecare contracţie suprafaţa placentară se micşorează, iar placenta are proprietăţi de a se contracta, a se dezlipi de pereţii uterului în limitele stratului spongios a mucoasei acestuia. Pe suprafaţa interioară a uterului pe straturile suprafeţei placentare rămâne stratul bazal a mucoasei uterului şi părticele a stratului spongios. Dereglarea legăturii dintre placentă şi peretele uterin, provoacă ruperea vaselor utero-placentare şi sângele se acumulează între placentă şi peretele uterin contribuind la dezlipirea completă a placentei de suprafaţa placentară. Dezlipirea placentei de peretele uterin începe de la placentă, mai rar de la periferie. Dacă de la centru – între suprafaţa dezlipită şi peretele uterului se formează hematom retroplacentar, creşterea căruia duce la dezlipirea completă şi coborîrea în cavitatea uterului. După dezlipirea completă sub acţiunea contracţiilor şi scremetelor, se naşte placenta, eliminându-se din căile de naştere suprafaţa fetală. Placenta născută duce după sine membranele oului inversate (membrana amniotică se angajează de afară, cea deciduală din interior), şi se instalează pe suprafaţa maternă a placentei. Prin acest mod de expulzie a placentei hemoragia externă nu se începe până la eliminarea acesteia, şi a anexelor ei din căile naşterii. Sângele se elimină împreună cu placenta, iar dacă dezlipirea placentei începe de la periferia ei atunci sângele din vasele sanguine traumate nu formează hematomul placentar dar se scurge în jos între pereţii uterului şi membrană, şi se elimină în afară odată cu începutul dezlipirii placentei. După dezlipirea completă, placenta alunecă în jos, trage după sine membranele şi iese din căile de naştere cu marginea inferioară înainte fără dereglarea ordinii situării membranelor fetale: amnionul înăuntru şi decidua înafară. La procesul de eliminare a placentei dezlipite din cavitatea uterului, datorită contracţiilor contribuie şi scremetele apărute ca rezultat al deplasării ei rapide în segmentul inferior al uterului şi în vagin, şi iritarea receptorilor regiunilor indicate ale căilor de naştere. În evoluţia normală a naşterii dezlipirea placentei de la pereţii uterului se produce numai în a III-a perioadă a naşterii. Decolarea placentei înainte de această perioadă este împiedicată de presiunea intrauterină şi de faptul că în locul inserării placenteiîn timpul primelor două perioade ale naşterii se contractă cu mult mai puţin ca alte regiuni ale uterului. Perioada de delivrenţă se caracterizează prin eliminări de sânge prin vasele placentare traumate. Pierderea fiziologică de sânge variază de la 100-300ml, în medie 250ml nu acţionează negativ asupra organismului femeii. După expulzia placentei uterul revine în o stare de contractibilitate. Fasciculele musculare contractate puternic comprimă vasele şi opresc hemoragia.

Dirijarea perioadei de delivrenţă şi expulzie a placentei.

Pt.a obţine o informaţie precisă despre o hemoragie adevărată, este necesară măsurarea minuţioasă a cantităţii sângelui eliminat (se aşterne scutec steril şi se introduce o ploscă specială dezinfectată , apoi se toarnă în un cilindru gradat cu volumul 1-2 litri, + cantitatea sângelui scurs pe scutec. Semnele de decolare a placentei de la uter: 1)modificarea formei şi înălţimii fundului uterin – semnul Şreder. Imediat după expulzia fătului uterul are formă sferică, fundul uterin - la nivelul ombilicului, iar dup dezlipirea palcentei, uterul devine mai îngust, se înclină spre dreapta, fundul lui mai sus de ombilic- până la arcul costal. 2)alungirea porţiunii externe a cordonului ombilical – semn Alfred. După dezlipirea completă de pe pereţii uterului, placenta şi membranele coboară în segmentul uterin inferior, porţiunea externă a cordonului ombilical se lungeşte. Pensa aplicată pe cordonul ombilical la nivelul fantei genitale cu 8-12cm. 3)alungirea cordonului ombilical la scremetele parturientei – semnul Klein. La scremetele parturientei porţiunea externă a cordonului ombilical se alungeşte. Dacă nu se retrage în fanta genitală – placenta s-a dezlipit, dacă se retrage – nu s-a dezlipit. 4)apariţia unei tumori deasupra simfizei. Dacă placenta s-a delivrat atunci ea coboară în segmnetul inferior, care are pereţi mai subţiri şi peretele anterior al acestui segment împreună cu segmentul anterior al abdomenului se ridică formând o tumoare deasupra simfizei pubiene. 5)semnul Ciucalov-Kiustner. Dacă cu rebordul se apasă pe regiunea pubiană şi se mişcă uterul în sus, atunci în caz de delivrare a placentei, cordonul ombilical nu se retrage în vagin, dar se mişcă în afară, iar dacă placenta nu s-a delivrat – se retrage în vagin. Placenta se delivrează în timp de 15-30min, dacă mai mult de 30 min –se controlează semnele de delivrenţă, se goleşte vezica urinară, apoi parturiente i se propune să se screamă.

Metode de eliminare a placentei şi membranelor complet dezlipite: 1) procedeul Abuladze: după golirea vezicii urinare se masează uşor uterul prin peretele abdominal anterior, pt.a intensifica contracţiile uterine, apoi se apucă cu ambele mâini în pliu longitudinal preretele abdominal anterior. Parturienta se screme şi placenta complet dezlipită se elimină după 1-2 scremete, în urma micşorării volumului cavităţii abdomnale şi folosirii raţionale a forţelor de expulsie; 2) procedeul Ghenter: ca rezultat a golirii vezicii urinare uterul se plasează în poziţie mediană, medicul se plasează într-o parte cu faţa spre picioarele parturientei, degetele mâinilor strânse în pumn se situează pe partea dorsală a falangelor proximale pe fundul uterului în regiunea proiecţiei unghiurilor anexelor şi treptat apasă în jos în direcţie mediană ; 3)procedeul Krede-Lazarevici. Se folosesc când celelalte procedee nu sunt eficiente: după golirea vezicii urinare uterul se plasează în poziţie mediană, se masează uşor pt.a intesifica contracţiile lui, obstetricianul în stânga parturientei, cu faţa spre picioarele ei. Cu mîna dreaptă se apucă uterul prin peretele abdominal anterior astfel încât patru degete să fie situate pe peretele lui posterior, palma pe fundul uterului, degetul mare pe peretele anterior al uterului. Apoi se execută stoarcerea placentei şi a anexelor ei, îndreptând eforturile mâinii drepte în jos şi înainte. Pt.a înlătura contracţiile orificiului intern a colului uterin, ce pot avea loc când se foloseşte acest procedeu, îndeosebi când nu se îndeplineşte corect, se introduce 1ml-0,1% sulfat de atropină, sau no-spa 2%. Placenta şi anexele dezlipite complcet sunt expulzate uşor. Dacă după expulzia placentei anexele se reţin în uter, placenta se ia cu ambele mîini şi cu mişcări de rotaţie în formă de funie se răsucesc anexele.

Controlul integrităţii placentei: placenta se pune pe o suprafaţă netedă cu partea maternă în sus, şi atent se studiază cotiledoanele, se examinează minuţios marginile placentei: trebuie să fie netede şi de la ele nu trebuie să pornească vase sanguine traumatizate. Apoi se examinează anexele – placenta se întoarce cu partea maternă în jos, cu fetală în sus. Anexele se apucă cu degetele de marginile rupturii şi se îndreaptă restabilindu-se camera oului fetal. Se acordă atenţie integrităţii membranelor amniotice şi corionale, pt.a exclude prezenţa între membrane a vaselor sanguine traumate, care ar porni de la marginea placentei. Prezenţa acestor vase indică exist.unui cotiledon placentar accesoriu care a rămas în cavitatea uterului. Examinând anexele se stud.locul rupturii lor şi permite să stabilim locul înserării placentei de peretele uterin: cu cât mai aproape de marginea placentei se găseşte locul rupturii anexelor, cu atţt mai jos a fost inserată placenta de peretele uterin. Reţinerea în cavitatea uterului a cotiledoanelor duce la hemoragii masive şi boli septice postnatale. În cazul depistării defectului placentei se efectuează controlul cavităţii uterului sub analgezie, pentru a înlătura restul de cotiledoane. Bucăţele de anexe rămase în cavitatea uterului se elimină împreună cu lohiile şi nu necesită intervenţii intrauterine. Se măsoară diametrul placentei: norma 16-18cm, grosimea 2-3cm, masa 300-600g. Datele se înscriu în foaia de observaţie. După expuzia placentei şi anexelor, organele genitale externe şi perineul se prelucrează cu soluţie dezinfectantă, apoi se examinează cu valva colul uterin şi pereţii vaginului. Cicatricele vechi a colului se secţionează şi se restabilesc din nou.