14. Disproporţia cefalo-pelvină şi tactica obstetricală.

Bazin funcţional (clinic) strâmtat – bazinul dimensunile căruia nu permit trecerea fătului prin el. Naşterea – 0,5 – 1,7%. În acest caz discordanţa dintre dimnsiunile bazinului parturientei şi capul fătului este constatată în 25 – 27% cazuri.

Cauzele apariţiei disproporţiei:

1. bazin anatomic strâmtat.

2. dimensiunile mari ale capului fetal (hidrocefalie, făt macrosom)

3. angajarea asinclitică (prezentaţia mediană a suturii sagitale, asinclitism posterior), prezentaţia

deflectată a capului (frontală, varietatea anterioară, prezentaţia facială).

Aprecierea funcţională a bazinului poate fi făcută în urma supravegherii în dinamicăa naşterii, angajării şi efectuării rotaţiei capului, gradului configurării în prezenţa unor contracţii uterine suficiente. În cazul aplatizării bazinului strâmtat de gr.II-IV, precum şi prezenţei în anamneză a datelor privind discordanţa dintre dimensiunile bazinului matern şi capul fetal î naşterile precedente putem aprecia bazinul clinic strâmtat deja din perioada sarcinii. Cel mai des motiv al disproporţiei dimensiuniloreste gr.relativ de aplatizare anatomică a bazinului şi capul mare al fătului sau disproporţia între dimensiunile normale ale bazinului şi dimensiunile exagerate ale unui făt macrosom. Situaţia este agravată de angajarea incorectă a capului sau hidrocefalee (prezentţaie mediană a suturii sagitale, prezentaţie frontală sau facială, în varietatea anterioară) precum şi de mărimea considerabilă a capului care chiar în dimensiuni normale a bazinului sunt cause principale a disproporţiei.

bazin anatomic strâmtat. Îngustarea absolută a bazinului gr.III-IV, practice nu se întâlneşte. În gr.I-II de strâmtare e posibilă evoluţie favorabilă a naşterii.

Distocii de origine fetală

făt macrosom – fătul masa căruia depăşeşte 4000g, care se întâlnesc la multipare, mame cuDZ, boala hemolitică, obezitate. Naşterea fătului macrosom se poate complica cu scurgerea prematură a lichidului amniotic, insuf.forţelor de contracţie primară şi secundară. Craniul fiind prea mare, angajarea coborârea şi degajarea sunt dificile. Pronosticul pt.făt e serios: fracture, hemoragii cerebro-meningiene, decesul fătului; pentru mamă: lezarea organelor învecinate, traume, fistule, rupture uterului, deces.

hidrocefalie: dezv.anormală a craniului fetal, datroită acumulării lichidului cefalorahidian, partea prezentată – capul – la palpare depăşeşte simfiza pubiană fiind foarte mobilă. În prezenaţie craniană prin tuşeu vaginal în cursul dilataţiei şi scurgerii lichidului amniotic se palpează capul voluminos, mobil cu suturile fontanelei largi, oasele craniului pergamentoase. Diagnosticul USG: naşterea spontană e imposibilă. Hidrocefalie în prezentaţie pelviană se întâşlneşte mai des. Corpul se naşte fără dificultăţi, iar naşterea se stopează deoarece capul se reţine în strâmtoarea superioară a bazinului mic. Conduita sarcinii în hidrocefalie: craniotomie, la deschiderea completă a colului uterin se face perforaţia capului şi se eliberează lichidul.

Angajarea sinclitică

prezentaţia mediană a capului fetal. Anomalie a angajării caracterizată prin angajarea suturiisagitale în diametrul anteroposterior a strâmturii superioare care e cel mai mare diametru în un bazin strâmtat transversal. Diagnosticul: semen de bază: diametrul transversal mic (bitemporal), palpate prin peretele abdominal anterior nu corespunde dimensiunilor fătului, palparea mandibulei pe linia mediană deasupra simfizei în varietate posterioară a şanţului cervicooccipital în varietate anterioară. Naştere per vias naturalis e posibilă numai după rotaţia capului în diametrul oblic. Se finalizează cu cezariană.

Angajarea asinclitică posterioară (parieto-posterioară). Distingem angajare craniană sinclitică şi asinclitică. Sinclitică – sutura sagitală se găseşte la distanţă egală între simfiza pubiană şi promontoriu. În asinclitică – sutura sagitală se situează mai aproape de promontoriu sau simfiză. Asinclitism anterior – când I-l os parietal care coboară este cel anterior, adică cel aflat în faţa simfizei pubiene. Posterior – cînd I-l os parietal cae coboară e cel aflat în faţa promontoriului.

Evaluarea funcţională a bazinului strâmtat în naştere. în travaliu diagnosticul bazinului clinic strâmtat poate fi stabilit în condiţiile: caracterul contracţiilor uterine, scurgerea lichidului amniotic, dilatarea colului uterin mai mult 6-7cm, angajarea capului fătului fixat în strâmtoarea superioară a bazinului mic şi apariţia semnelor disproporţiei. Simptome de bază:

lipsa angajării capului fetal în strâmtoarea superioară a bazinului mic la începutul travaliului

dereglarea activităţii contractile a uterului (insuficienţa sau discordanţa forţelor de contracţie),

scurgerea intempestivă a lichidului amniotic

dereglarea sincronicităţii procesului dilatării colului uterin şi înaintării fătului prin căile de naştere

lipsa sau încetinirea bruscă adeplasării capului fetal la o dilatare completă a colului uterin

configurarea pronunţată a capului fetal, formarea bosei sero-sanguine

micţii dificile sau lipsa lor

edemul colului uterin

evoluţia îndelungată a travaliului, apariţia semnelor de hipoxie intrauterină a fătului.

Conduita naşterii în bazin clinic strâmtat: în gr.I de disproporţie – dezvoltarea formelor favorabile de angajare a capului fetal şi mecanismul naşterii specific pt.o anumită formă a bazinului, configurarea satisfăcătoare a capului; gr.II:se indică cezariană.

particularităţile angajării capului şi mecanismului naşterii specifice diverselor forme a bazinului

configurarea pronunţată a capului

situarea îndelungată a capului în un plan a bazinului mic

anomalia forţelor travaliului

semen de compresiune a vezicii urinare

simptomul Vasten la nivel.

Gr.III: (cezariană)

particularităţiile angajării capului fetal caracteristice anumitor forme de bazin strâmtat, dar adesea mecanismul naşterii nu e specific pt.forma dată de bazin

lipsa angajării capului

lipsa înaintării capului

configurarea pronunţată a capului sau incapacitatea capului de a se configura

semnul Vasten pozitiv

semnul compresiunii vezicii urinare

hiperchinezie uterină, scremete intempestive ineficiente

simptomele iminenţei de rupere a uterului.

Pronosticul naşterii în bazin clinic strâmtat depinde de gr.disproporţiei. Complicaţii: dereglarea circulaţiei sanguine cerebrale şi asfixia intrauterină a fătului, survin hemoragii intravetriculare şi în alte organe, cefalohematom.