Объективное исследование включает:

1. Осмотр.

2. Ощупывание.

3. Выстукивание.

4. Выслушивание.

5. Дополнительные специальные методы.

Осмотр.

Обращаем внимание на форму грудной клетки, пульсацию, сердечный толчок.

Тяжелое поражение сердца, длительное по времени вызывает изменение конфигурации грудной клетки, а именно выпячивание сердечной области — сердечный горб и западение сердечной области, которое наблюдается при перикардиальных сращениях со стенкой грудной клетки или при смещениях сердца в результате старого плеврита.

Втяжение верхушки сердца при систоле отмечается при облитерации перикарда (так называемый отрицательный сердечный толчок).

Видимая пульсация помимо области верхушки сердца может наблюдаться у мечевидного отростка, в подложечной области, во 2-3 межреберье. Пульсация в подложечной области может быть в норме при низком стоянии диафрагмы у детей с широкой и короткой грудной клеткой. При увеличении правых отделов сердца и изменении его положения — в результате заболевания сердца. При недостаточности аортальных клапанов наблюдается пульсация в подложечной области за счет пульсации аорты. Одновременно пульсируют и шейные сосуды.

Сердечный толчок

Из-за высокого стояния диафрагмы у детей продольная ось сердца лежит менее вертикально, в более горизонтальном положении. Причем нижний конец ее приподнят и отодвинут влево. Поэтому в раннем возрасте сердечный толчок расположен не в 5, а в 4-м межреберье и кнаружи от сосковой линии. По мере роста, диафрагма опускается, сердце опускается и делает поворот внутрь. Толчок сердца смещается вниз и кнутри. В 5-7 лет он уже определяется в 5 межреберье на сосковой линии.

У детей до года толчок лучше прощупывается, чем виден, так как еще слаб и скрыт под ребрами из-за узости межреберных промежутков.

Распространенный и сильный толчок в сочетании с цианозом у детей раннего возраста встречается при ВПС.

Смещение сердечного толчка вправо возможно при правостороннем сморщивании легких, левостороннем экссудативном плеврите, пневмотораксе, опухоли, деформации грудной клетки (куриная грудь, воронкообразная грудь).

Сердечный толчок смещается кнаружи и вниз — при перикардите, гипертрофии сердца. Смещается кверху — при асците, метеоризме, т. е. при высоком стоянии диафрагмы.

Распространение и усиление сердечного толчка происходит при физической нагрузке, психическом возбуждении, при интоксикациях, пороках сердца, при анемии.

При пороках сердца, гипертрофии левого желудочка толчок усилен постоянно, резистентный, приподнимающий.

У детей с неуравновешенной нервной системой — он коротковременный.

При перемене положения сердца происходит смещение сердца и сердечный толчок и границы сердечной тупости тоже смещаются. Сравнивать результаты исследования можно у одного больного в одном и том же положении.

Расширение и ослабление толчка возникает при остром перикардите, миокардите, пороках сердца, коллапсе, эмфиземе, ожирении.

Ощупывание.

При этом определяем силу толчка, место, где он отчетливее всего. Болезненность области сердца (при перикардитах). При пороках сердца определяем “кошачье мурлыканье”. Пульсация сердца определяется по выраженности верхушечного, сердечного и реже толчка основания сердца у детей.

Выстукивание.

Перкуссию у детей лучше проводить пальцем по пальцу.

Необходимо:

1. Идти от легкого к сердцу,

т. е. от ясного звука к приглушенному, т. к. легче уловить начинающееся укорочение звука.

2. Перкуссия должна быть слабая.

3. При определении абсолютной тупости применяется тишайшая перкуссия.

Границы относительной тупости сердца указывают на истинные размеры сердца.

Верхушечный толчок по площади не превышает 1 см 2. Ярко выраженная пульсация при отсутствии его смещения вниз указывает на усиление деятельности левого желудочка и возможную его гипертрофию. Смещение толчка вниз характерно для дилатации левого желудочка.

Помимо локализации говорим о распространенности верхушечного толчка (локализованный пальпируется в одном межреберье), распространенный — пальпируется более 2-х межреберий. Оценивается высота, сила, резистентность верхушечного толчка у старших детей.

Величина абсолютной тупости сердца зависит от того, насколько сердце прикрыто легкими.

Уменьшение абсолютной тупости сердца чаще наблюдается при эмфиземе легких, воспалении легких, бронхиальной астме. Полное исчезновение тупости может быть при левостороннем пневмотораксе.

Увеличение абсолютной тупости может быть при увеличении сердца или от сморщивания или смещения свободного легочного края.