Методы исследования больных с патологией органов пищеварения. Семиотика поражения жкт.

ЖКТ ребенка- основа его здоровья.

Распостраненность гастроэнтерологических заболеваний у детей от 0 до 14 лет - 100 детей из 1000. Один подъем в 5-6 лет, максимальный пик в возрасте 6 лет; второй- 9-12, 12-13 лет. В структуре патологии ЖКТ - 50- 60%. Основная масса патологии приходится на желудок и 12-ти перстную кишку. 50-54% - патология желудка (гастрит, гастродуоденит), 15-20% - заболевания кишечника; 10-15% на патологию гепато-билиарной системы; 2-3%- пищевод; 1% - поджелудочная железа, 20% - функциональные расстройства ЖКТ.

Методы

исследования ЖКТ

В последние годы значительно улучшилась ранняя диагностика заболеваний жкт благодаря внедрению современных эндоскопических и ультразвуковых методов исследования. Однако, наряду с этим , такие традиционные методы исследования как расспрос, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, наблюдение в динамике не утратили своего клинического значения.

Надежным подспорьем являются и дополнительные методы исследования гастроэнтерологических больных.

Семиотика заболеваний органов пищеварения у детей включает следующие синдромы поражения жкт.

Рассмотрим 7 групп синдромов:

I Синдромы, характерные для патологии пищевода

1. дисфагия

2. пилоростеноз (врожденный стеноз пищевода)

3. пилороспазм

4. ГЭР (гастро- эзофагальный рефлюкс)

II. Синдромы поражения желудка и 12-ти перстной кишки

1. болевой (абдоминальный) синдром

2. ДГР (дуодено-гастральный рефлюкс)

3. гастритический синдром (острый и хронический)

4. дуоденит (воспаление 12-ти перст. кишки)

5. язвенная болезнь

6. кровотечения из ЖКТ.

III. синдромы поражения тонкого и толстого кишечника

1. диарея

2. с-м мальабсорбции (нарушение всасывания)

3. с-м энтероколита

4. запор

5. понос (с-м раздражения кишки)

6. дисбактериоз кишечника

7. копрологические синдромы.

IV.Синдромы характерные для заболеваний печени

1. с-м желтухи

2. гепатомегалия

3. с-м печеночной недостаточности

4. биохимические с-мы поражения печени

а. Цитолиза

б. Холестаза

в. воспаления гепатоцитов

г. недостаточности гепатоцитов

V.Синдромы поражения желчного пузыря и желчевыводящих путей

1. аномалии развития желчных путей, например, перегиб, перегородка желчного пузыря

2. ДЖВП

3. холецистит

4. желчекаменная болезнь

VI.Синдромы поражения поджелудочной железы

1. панкреатит

2. муковисцидоз

Вспомогательные симптомы

Для дифференциальной диагностики (с ними подробно знакомят на хирургии, т.к. важны для диагностики острого живота)

I Аппендикулярные симптомы:

-Щеткина- Блюмберга

-Воскресенского

(боль в правой подвздошной области при пальпации эпигастрия)

-Ситковского (усиление болей при повороте на левый бок)

II Пузырные симптомы: Кера, Лепине, Курвуазье, Ортнера, косого удара, Сквирского, Мерфи, Мюсси -Георгиевского.

III. Панкреатические зоны и симптомы

Зона Шоффара (холедохо- панкреатическая зона) - проекция голвки поджелудочной железы. Это треугольник между белой линией живота и биссектрисой правого верхнего квадранта живота.

Зона Губергрица (проекция тела и хвоста поджелудочной железы). Это треугольник между бнлой линией и биссектрисой левого верхнего квадранта живота.

С-м Кача- болезненность в точке Мейо- Робсона (при поражении тела и хвоста панкреас)

С-м Мейо- Робсона

Френикус- симптом

ЖАЛОБЫ

- Боли в животе

- снижение аппетита

- тошнота, отрыжка, изжога

Расспрос

По словам Захарьина «Расспрос составляет половину диагноза», а знаменитый французский врач- психиатр Труссо сказал, что «Захарьин довел расспрос до уровня искусства».

- связь с приемом пищи, с погрешностями в питании, с особенностями вскармливания

- наследственная предрасположенность (до 4-го поколения, а лучше в 7-ми поколениях)

- аллергологический анамнез (связь с аллергией: диатез, р-ция на прививки)

- последовательность появления различных симптомов (боли в животе, диспепсические расстройства, нарушение аппетита).

Болевой синдром

Является ведущим, характеризуется болями в животе

Дифференциальная диагностика

1. хирургическая патология

2. вирусные инфекции- грипп- абдоминальный синдром

3. инфекционные заболевания (вирусный гепатит, корь )

4. соматические заболевания (патология мочевыделительной системы- боли в животе- 40%, плевропневмония, ревматизм, геморрагический васкулит, системные заболевания- узелковый периартериит, нарушение ф-ции сфинктеров, глистная инвазия- локализация болей вокруг пупка).

Связь болей

Со временем приема пищи, уменьшается после приема пищи, н-р, язвенная болезнь, но через 1-2 часа нарастает (мойнингановский ритм болей)

С характером пищи: соленая, жареная, жирная, острая

Ранние боли

-во время приема пищи или через 30 мин после еды, напр., при эзофагите, при гастрите кардиального отдела, снижении кислотообразующей ф-ции, язва кардиального отдела желудка

Поздние боли

Через 1-2 часа после приема пищи (гастродуоденит, язвенная болезнь 12-ти перстной кишки, ночные, голодные боли (язвенная болезнь 12-ти перст. кишки), напр. при антральном гастрите, дуодените, гастродуодените.

Ночные боли при язвенной болезни

Сезонность- т.е. зависит болей от времени года, при гастрите, язвенной болезни, дуодените, обострение поздней осенью и ранней весной

Локализация болевого синдрома

1. вподложечной или эпигастральной области

при заболеваниях диафрагмы, пищевода, кардиальном гастрите, эзофагитах, грыжа белой линии живота

2 -в подреберье

в правом (патология печени и желчевыводящих путей, напр., ДЖВП, патология головки поджелудочной железы, печеночный угол кишечника)

в левом (при поражении самого желудка, тела и хвоста поджелудочной железы, селезенки, селезеночного угла толстого кишечника, левой доли печени

3. боли в околопупочной области (при поражении тонкого кишечника, глистная инвазия, мезентериальные лимфоузлы)

4. боли в правой подвздошной области (при поражении аппендикса, проксимальный колит, илеит

5. боли в левой подвздошной области (заболевания сигмовидной кишки

6. опоясывающие боли (панкреатит)

Иррадиация болей

- в правое плечо и в правую лопатку

- в оба подреберья, опоясывающая(при панкреатите)

По продолжительности болевого синдрома

Постоянные (острые воспалительные процессы, спаечная болезнь, пенетрация язвы)

Периодические (приступообразные, схваткообразные). При кишечной непроходимости, спазмах кишечника, ДЖВП по гипертоническому типу, т.е.гипертонус мускулатуры.

Характер болей

- колющие (при острой патологии)

- режущие. Кинжальные (пронизывающая боль- прободная язва, острая кишечная непроходимость, перитонит

- тупые, давящие, ноющие (увеличение печени, метеоризм, опухоли)

Эквивалент болевого синдрома у детей

- ребенок сучит ножками

- беспокоится, плачет

- берет грудь и бросает грудь

у более старших детей-

- чувство быстрого насыщения и переполнения желудка

- явления вздутия живота (метеоризм)

Кишечная колика или младенческая колика

Клиника

- резкое беспокойство- внезапно

- крик, «сучит ножками»

- напряжение живота

- бледные кожные покровы

- имеются светлые промежутки, т.е. периодами

Время

- во второй половине дня

- к вечеру

Причина

- спастическое состояние, поэтому чаще у детей с перинатальной энцефалопатией

Осторожно, чтобы не пропустить инвагинацию кишечника, т.е. внедрение одного участка кишечника в другой.

Возраст от 4-х мес. до 1-го года

Энтероколиты (синдром гастроэнтероколита)

- боли в животе, разлитые (абдоминальный болевой синдром)

- срыгивание

- многократная рвота, понос

- синдром токсикоза и эксикоза (обезвоживание), следовательно сухие кожные покровы

Астенический синдром (астено- невротический)

- слабость, утомляемость

-недомогание

- головная боль, головокружение

- нарушение сна

- вегетативные нарушения

Синдром мальабсорбции (нарушение всасывнания)

- понос

- полифекалия

- снижение массы иела

- живот увеличивается в объеме

-урчание, метеоризм

при ферментопатиях (при дисахаридазных нарушениях: мальтоза, галактоза)

при аллергии (после массивной антибиотикотерапии)

после оперативного вмешательства на кишечнике

Нарушение аппетита

Аппетит- это индикатор стресса, ощущение необходимости приема пищи

Анорексия- (глубокое поражение ЦНС)- отсутствие, снижение аппетита.

Причины снижения аппетита: любая интоксикация, патологи жкт (щадят, чтобы не возникала боль, напр., при язвенной болезни), погрешности во вскармливании:

1. без соблюдения всякого режима (диета «кускования»)

2. одностороннее вскармливание (когда коровье молоко используется вместо воды, молоко- это не питье, а продукт питания)

3. насильственное кормление, особенно когда ребенок болен. «Если не съешь- одену тарелку на голову».

4. нарушение питания (хронические расстройства питания- дистрофии), так, 2 ст. гипотрофии отличается от 3 ст.-- важный показатель- анерексия

5. пренатальная гипотрофия, когда внутриутробно страдает пищевой центр

6. при нервно- артритическом диатезе- это аномалия конституции, при которой

- плохой сон

- срыгивание

«за счет чего живет этот ребенок?» - врач

«ка можно накормить этого ребенка?» - родители, т.е. это дети школьного возраста с кахексией («как из концлагеря»)

7. нервная анерексия

причина у детей: девочки- комплекс неполноценности («кто то сказал, что она толстая»); у мальчиков дразнят «толстый, жирный»)

Повышение аппетита (полифагия)

- при хроническом панкреатите

-при сахарном диабете

- патология гипофиза- булемия-«волчий аппетит»

- опухоли головного мозга

- у умственно отсталых детей

- у реконвалесцентов (в востановительном периоде после продолжительной болезни)

- в периоде «вытяжения», бурного роста- это уже не патология, а физиологический процесс.

Избирательный аппетит

т.е. сам ребенок исключает из рациона то, что ему не очень подходит, напр., отдает предпочтение чему- то одному

- молочная или растительная пища

- мучная

- избегает кислого или соленого.

Это должно натолкнуть на мысль, что может быть это и не нужно ребенку. Ребенок ближе к природе, если мы не успели его испортить. Например при недостаточности ферментов, переваривающих фруктозу, ребенок избегает фрукты.

Жажда

При обезвоживании

При хроническом панкреатите

При сахарном диабете- классический пример

Слюнотечение

Физиологическое при прорезывании зубов

При глистной инвазии

Пасстройство акта глотания- дисфагия

Причины: истерия, симптом бешенства, анатомические или структурные изменения или дефекты- расщепление твердого неба- волчья пасть, заглоточный абсцесс, парез мягкого неба при поражении ЦНС

Диспепсические явления

(Расстройство переваривания)

-синдром желудочной диспепсии: тошнота, рвота, срыгивание, отрыжка, изжога

-синдром кишечной диспепсии: поносы, запоры, неустойчивый стул, метеоризм, вздутие живота, урчание, переливание жидкости, чувство распирания

Отрыжка- отхождение воздуха или пищи после процесса кормления (эзофагит, недостаточность кардии, хронический гастрит, гастродуоденит, язв. болезнь, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

У маленьких- после заглатывания воздуха - аэрофагия, при неправильной технике кормления

У старших- при торопливой еде

У студентов- «благородная отрыжка»

Отрыжка горьким

- тухлым

- кислым

- воздухом

м б. даже тухлым , с неприятным запахом, с привкусом горечи, т.е. желчь забрасывается в желудок. Связано с недостаточностью кардиального сфинктера

Изжога- чувство ощущения жжения за грудиной при повышенной кислотности

При патологии: гастрит, гастродуоденит, пептическая язва. При эзофагите при надавливании на эпигастральную область изжога усиливается

Рвота - сложный рефлекторный акт.

Т.к. у детей рвотный центр находится близко от кашлевого центра, поэтому у детей часто кашель сопровождается рвотой, напр. остро спонтанно без предвестников

Надо дифференцировать от срыгивания

1. перед рвотой ощущается тошнота, т.е. неприятное ощущение

2. изменение поведения ребенка перед рвотой- беспокойство

3. изменяется внешний вид ребенка-покраснение лица

4. до рвоты сокращение мышц брюшного пресса и желудка

Срыгивание- без всяких предшественников, это пассивный процесс

При отхождении газового пузыря желудка, при недостаточности кардиального сфинктера желудка. Если это фонтаном, то это уже не срыгивание

Характерно для легко возбудимых детей при нервно- артритическом диатезе, при насильственном кормлении- «ложка туда- ложка обратно», при рефлюксах, дифтерия зева

Причины рвоты

1. в родах- заглатывание околоплодных вод

2. центрального происхождения- поражение ЦНС, неврологическая симптоматика

3. врожденная недостаточность надпочечников

4. атрезия пищевода

5. сужение пищевода

6. ахолазия

7. пилоростеноз- это внутриутробный порок развития, т.е. врожденная патология- чаще у мальчиков чем у девочек

- имеет наследственный характер

- в течение 2-4 нед им светлый промежуток, т.е. отсутствует клиника, а затем рвота «фонтаном» створоженным молоком, т.к. не усваивается, причем количество рвотных масс больше, чем съеденного молока.

-видим перетяжки в области желудка- «песочные часы».

-можно пропальпировать утолщенный привратник- справа над пупком.

-истощение ребенка- ребенок на глазах тает (потеря массы, голодный стул, запоры). Поэтому может быть даже гипохлоремический алкалоз. Диагноз подтверждается при УЗИ, рентгенологическом или эндоскопическом исследовании.

8. пилороспазм - это функциональное состояние привратника, спазм привратника, препятствующий регулярному опорожнению желудка

-с рождения, без всякого светлого промежутка, периодически рвота в объеме меньше съеденного.

-у детей с высокой нервно- рефлекторной возбудимостью

-снимает пилороспазм спазмолитики: аминазин, прокинетики.

Если в течение нескольких дней или недель не проходит- это пилоростеноз.

9. непроходимость кишечника на любом уровне: высокая, низкая

10. ферментопатия

11. острые инфекционные заболевания: респираторные инфекции, сепсис. пневмония

12. стеноз пищевода

13. Токсикоз

14. менингиальный синдром

15. инвагинация

16. гипервитаминоз Д - повышенная чувствительность, непереносимость вит. Д. При этом- запоры, спросить как мама дает вит. Д.

17. привычная рвота при насильственном кормлении.

Рвота у старших детей

- при любой патологии носоглотки

- применингите

- при объемном процессе в ЦНС

- при хронической патологии ЖКТ.

Приступы рвоты- неукротимая внезапная рвота продолжающаяся от нескольких часов до нескольких суток- запах ацетона, в моче ацетоновые тела.

Синдром кишечной диспепсии

-метеоризм (вздутие)

- урчание

- чувство распирания

- чувство переливания жидкости

- запоры и поносы

- неустойчивый стул.

Причины запоров (задержки стула более 48 часов) у детей м. б. органические и функциональные.

Органические причины:

-атрезия ануса

- кистофиброз (меконий становится клейкообразным)

- неправильное положение кишечника- загибы

- спайки

удлинение или укорочение кишечника

- привычный запор- т.е. ребенок сам подавляет акт дефекации- при неправильном пользовании горшком (напр. посадили на холодный горшок или на слишком большой горшок, ребенок провалился и испугался), при трещинах ануса, общие болезни, нарушение диететики, частые клизмы и частые слабительные. Но к этому надо относиться скептически, говорят- дети не старики - к клизмам не привыкают. Все эти причины приводят к атоническим запорам, при этом цилиндры очень толстые.

Спастический запор- «заячий», «овечий» кал, какашки в виде изюма- кому как нравится(при спастических колитах).

Понос-

Причины:

острая кишечная инфекция

качественные и количественные погрешности в питании

парентеральные причины: т.е. не связанные с приемом пищи (при пневмонии) т.ет как проявление общей интоксикации

пищевая аллергия

дисбактериозы.

Внешний осмотр каловых масс:

светлые, пенистые испражнения- непереваривание углеводов

кашицеобразные с гнилостным запахом- передозировка белка, необходим пересчет питания

дегтеобразный - рпи приеме препаратов железа, висмута

ахоличный- обесцвеченный, цвет белой глины- рпи холестазе

диспептический стул (учащен, разжижен, имеет беловатые комочки, т.е. негомогенный, вид «рубленых яиц» - это маднезиальные и кальциевые мыла жерных кислот

«голодный стул»- скудный , малыми порциями, с задержками, каловые массы суховатые или- учащен до 5-ти раз в сутки, малыми порциями, имеет вид диспептического стула

интеритный стул- припоражении тонкого кишечника- водянистый, брызжущий, окраска разная, частый, с патологическими примесями (кровь)

колитный стул -при дизентерии- учащен, но нерезко, малые порции, без каловых масс (слизь, кровь)-- ректальный плевок и зияние ануса.

Сальмонеллез- вид «болотной тины»

Брюшной тиф- «гороховое пюре»

Холера- вид рисового отвара, до 100 раз в сутки

Амебиаз- «малиновое желе».

По количеству каловых масс. Должен составлять до 2-3 %.

Полифекалия - один из симптомов нарушенного кишечного всасывания, при ускоренном пассаже пищи.

Метеоризм и урчание- в результате нарушения всасывания газов и жидкого содержимого (рпи дисбактериозе, энтероколитах, поражении поджелудочной железы, дисахсридазной недостаточности.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ЖКТ.

I.Рентгннологические

- обзорная рентгенограмма

-с контрастированием (с бариевой взвесью- толщина складок, рельеф). Сейчас поставить диагноз по складкам нельзя, т.к. это индивидуальность ребенка.

- релаксационная- т.е. сначала снимаем спазм - наступает гипотония

- ирригоскопия- вводим контрастное вещество

II. Ультразвуковое исследование- печени, селезенки, т.е. плотных органов

III.Эндоскопическое исследование

- эзофагогастродуоденоскопия

- гастрофиброскопия.

IV. Функциональные методы

- зоднирование: желудочное, дуоденальное.