Діагностика

Діагноз гіпотермії підтверджує просте вимірювання температури тіла. Для того щоб не пропустити гіпотермію, потрібно не забувати вимірювати температуру при оцінці фізикальних даних пацієнта, користуватися точним термометром, проводити вимірювання в порожнині рота або зовнішньому слуховому проході, правильно враховувати показання термометра. У відділенні невідкладної допомоги при підозрі на гіпотермію повинна бути виміряна ректальна температура.

Припущення про гіпотермії підтверджується реєстрацією хвилі Осборна на ЕКГ . Це позитивне відхилення кривої ЕКГ в точці з'єднання комплексу QRS і сегмента ST з'являється при температурі близько 32°С, спочатку у відведеннях II і V6. При подальшому зменшенні температури тіла хвиля Осборна починає реєструватися у всіх відведеннях.

Допомога на догоспітальному етапі

На догоспітальному етапі первинна оцінка стану пацієнта з гіпотермією проводиться так само, як і при інших потенційно небезпечних для життя захворюваннях і ушкодженнях. При підозрі на гіпотермію хворого потрібно звільнити від мокрого одягу і помістити, якщо це можливо, в теплий, сухий, ізолюючий матеріал, як, наприклад, спальний мішок. Для зменшення втрати тепла важливіше покласти що-небудь під пацієнта, ніж вкрити його зверху.

Хоча фізична активність супроводжується посиленою теплопродукцією, вона створює небезпеку розширення периферичних судин і вторинного зниження внутрішньої температури тіла у зв'язку з надходженням від периферії охолодженої крові (феномен «aftercrop», механізм цього феномена полягає в тому, що при нагріванні периферичних ділянок тіла знімається судинний спазм, в циркуляцію з периферії надходить великий обсяг охолодженої крові. Внаслідок цього температура всередині тіла пацієнта може парадоксально знижуватися після початку зігрівання. Феномен «afterdrop» посилює фізіологічні порушення, підвищує ризик розвитку аритмій і зупинки серця). У зв'язку з цим пацієнт повинен якомога довше перебувати в спокої. Масаж холодних кінцівок також протипоказаний через можливість посилення периферичної вазодилатації.

Якщо дозволяють умови, потрібно забезпечити венозний доступ для внутрішньовенного введення підігрітих розчинів. Всі препарати слід вводити внутрішньовенно, так як охолодження тіла супроводжується периферичним вазоспазмом, що порушує всмоктування при внутрішньом'язових і підшкірних ін'єкціях.

Оскільки гіпотермія супроводжується гіповолемією і дегідратацією, хворим показано внутрішньовенне введення фізіологічного розчину з 5% глюкозою, в умовах ретельного спостереження (небезпека перевантаження об'ємом). Слід уникати введення інфузійних розчинів, що містять лактат, так як в умовах гіпотермії його метаболізм у печінці порушується.

Спроби підвищити частоту серцевих скорочень і артеріальний тиск за допомогою інотропних препаратів зазвичай не досягають мети. Іноді може бути корисним введення невисоких доз добутаміну, особливо якщо гіпотензія зберігається після поповнення обсягу рідини або неадекватна ступеня зниження температури тіла.

Аритмії, пов'язані з переохолодженням, мало чутливі до дії антиаритмічних препаратів і зазвичай проходять після зігрівання хворого. При температурі нижче 30 °С лідокаїн, новокаінамід, пропранолол, верапаміл і дилтіазем зазвичай неефективні.

Методи зігрівання при гіпотермії поділяють на:

-активні

-пасивні

-інвазивні

-неінвазивні.

Пасивне зігрівання застосовується при легкій гіпотермії, коли хворий ще не втратив здатності до вироблення тепла за рахунок м'язевого тремтіння. У цьому випадку досить ізоляції від холоду для того, щоб пацієнт поступово зігрівся за рахунок власного термогенезу.

При активному зовнішньому зігріванні тепло поступає до пацієнта від зовнішніх джерел. Це метод вибору для хворих з легкою або помірною гіпотермією, здатність до термогенезу порушена через низьку температуру (особливо нижче 32°С), хвороби, інтоксикації або під дією медикаментів. Існує багато способів активного зовнішнього зігрівання: за допомогою теплових ламп, ковдр з підігрівом, занурення в теплу воду, систем активної подачі підігрітого повітря. Основним недоліком активного зовнішнього зігрівання є небезпека розвитку феномена I «afterdrop».

При активному внутрішньому зігрівання застосовують для лікування помірної і важкої гіпотермії в межах стаціонару. Самий простий і доступний спосіб внутрішнього зігрівання - введення теплих розчинів внутрішньовенно і інгаляція теплого зволоженого повітря/кисню. Це оптимальний метод лікування стабільних пацієнтів з помірною гіпотермією. Рідина підігрівають до температури 44°С і вводять через голку (катетер) з великим діаметром просвіту, з використанням системи мінімальної довжини. Зволожене повітря або кисень також повинен бути зігрітий до 42-44°С. Існують спеціальні системи для підігріву повітря при лікуванні гіпотермії; вони дозволяють підвищувати температуру тіла пацієнта на 1-2,5°С/год.

Для активного внутрішнього зігрівання запропоновано ряд інвазивних методів: промивання порожнин теплими розчинами (шлунка, сечового міхура, перитонеальній та плевральної порожнини); екстракорпоральне зігрівання крові; медіастінальний лаваж. Ці методи дозволяють швидко підвищити температуру тіла, але у зв'язку з інвазивністю і ризиком ускладнень застосовуються лише у найважчих випадках - при гіпотермічній зупинці серця, відсутності реакції на інші способи зігрівання, повному відмороженні кінцівок та електролітних порушеннях.

Екстракорпоральне зігрівання крові використовують у хворих з тяжкою гіпотермією, резистентної до інших методів лікування (екстракорпорального зігрівання крові: гемодіаліз; артеріовенозне, вено- венозний і кардіопульмонарне шунтування. Головна перевага цих методів - висока швидкість зігрівання крові, а отже і пацієнта; додаткові переваги пов'язані з можливістю подачі в циркуляцію оксигенованої крові в умовах відсутності механічної активності серця. Екстракорпоральне зігрівання застосовують у хворих з тяжкою гіпотермією, що не мають протипоказань для реанімації, і при повному відмороженні кінцівок).

Зупинка серця при гіпотермії погано піддається лікуванню. У силу ряду причин (пригнічення механічної активності серця, відсутність периферичного пульсу) сам факт зупинки кровообігу у хворого гіпотермією може бути не очевидним.

На догоспітальному етапі важко встановити механізм зупинки серця - асистолія або фібриляція шлуночків. При важкій гіпотермії фібриляція шлуночків зазвичай надзвичайно стійка до дефібриляції, остання стає ефективною тільки після активного зігрівання хворого.

Зупинка серця при гіпотермії вимагає проведення серцево-легеневої реанімації (СЛР). Охолодження супроводжується ригідністю грудної клітини і погіршенням стисливості серця, що ускладнює проведення СЛР; до того ж хворим з гіпотермією потрібно зазвичай проведення тривалої реанімації. Проте СЛР підвищує виживаємість хворих із зупинкою серця в результаті гіпотермії. Зафіксовані випадки успішної реанімації та повного відновлення у хворих, які до моменту початку СЛР не мали жодних ознак життя. Мається повідомлення про виживання пацієнті з гіпотермією, у якого СЛР проводилася протягом 6,5 годин Для дихання, по можливості, подається тепле і зволожене повітря або кисень.

Хворих з тяжкою гіпотермією потрібно переміщати надзвичайно обережно у зв'язку з високою готовністю міокарда до фібриляції шлуночків. На догоспітальному етапі для лікування фібриляції шлуночків можна використовувати дефібриляцію, однак при неефективності трьох спроб перед повторною дефібриляцією потрібно вжити агресивне зігрівання пацієнта.

Отже, до розвитку гіпотермії привертає безліч факторів, у тому числі соціально-економічні, фармакологічні, вплив зовнішнього середовища, наявність фонових захворювань, старіння. Під впливом переохолодження розвивається широкий спектр патофізіологічних порушень, багато з яких потенційно оборотні при зігріванні. Спроби активно нормалізувати різні біохімічні параметри при гіпотермії можуть бути недоречними і небезпечними. Хоча підтримуюча терапія знаходить застосування в лікуванні гіпотермії, вирішальне значення має зігрівання хворого. При легкій гіпотермії ефективно пасивне зовнішнє зігрівання, для лікування помірного і важкого переохолодження застосовуються методи активного зовнішнього зігрівання, а при тяжкій і глибокої гіпотермії показано використання методів активного внутрішнього зігрівання. Досить висока смертність хворих з важкою гіпотермією обумовлена розвитком аритмій або сепсису. Проте навіть при глибокій гіпотермії можливе повне видужання. Прогноз гіпотермії у осіб похилого віку часто залежить від захворювань, що послужили причиною її виникнення.

Додаток 1