Діабетичні коми.

Діабетичні коми - це клініко-лабораторний синдром, що розвивається при декомпенсації цукрового діабету, коли властиві діабету гормонально-метаболічні порушення сягають критичного ступеня і супроводжуються глибокою дезорганізацією гомеостазу.

В залежності від переваги того чи іншого патологічного синдрому розрізняють кетоацидотичну, гіперосмолярну та гіпоглікемічну діабетичні коми.

1. Діабетична кетоацидотична кома (дкк).

Частіше розвивається у хворих на інсулін залежний цукровий діабет.

Етіологія:

1. Недостатнє введення інсуліну.

2. Зміна препарату інсуліну.

3. Порушення техніки введення інсуліну (неякісні шприци, багаторазові ін’єкції в одне місце тощо).

4. Збільшення потреби в інсуліні (підвищення температури тіла, інфекції, вагітність, стрес, операції, травми, фізичне навантаження та тощо).

5. Кома як первинний прояв раніше не діагностованого цукрового діабету.

6. Введення медикаментів (кортикостероїди, естрогени, салуретики, гестагени тощо).

7. Зловживання алкоголем.

Патогенез дкк

Диференційна діагностика діабетичних ком.

Ознаки	Гіперглікемічна кетоацидотична кома	Гіперосмолярна гіперглікемічна кома	Гіпоглікемічна кома
Дані анамнезу	Характерна для хворих на ІЗЦД	Характерна для хворих на ІНЦД	Характерна для будь-якого типу ЦД
Вік	Частіше дитячий, юнацький	Частіше похилий	Будь-який
Клінічні ознаки-передвісники	Слабкість, блювота сухість в роті, поліурія	Слабість, в'ялість, судоми	Відчуття голоду, тремтіння, пітливість, внутрішнє напруження, не спокій
Розвиток коми	Поступовий	Поступовий	Швидкий
Рівень свідомості	Різний ступінь порушення свідомості
Дегідратації	Виражена	Різко виражена	Відсутня
Шкіра	Суха,тургор знижений	Суха,тургор знижений	Вогка, тургор збережений
Язик	(Сухий з нашаруванням)	Сухий	Вогкий
Тонус очних яблук	Знижений	Знижений	Нормальний чи підвищений
Дихання	Типу Куссмауля	Часте, поверхневе	Нормальне, іноді поверхневе
Пульс	Частий	Частий	Частий, нормальний або уповільнений
Артеріальний тиск	Нормальний чи понижений	Понижений	Нормальний, знижений. підвищений.
Діурез	Поліурія, потім ОЛІГУРІЯ	Поліурія, олігурія	Нормальний
Концентрація глюкози крові	Висока (>14мМ/л)	Дуже висока (>33мМ/л)	Низька
Концентрація глюкози в сечі	Висока	Висока	Відсутня
Кетонемія	Висока	В межах норми	В межах норми
Кетонурія	Присутня	Відсутня або сліди	Відсутня
Осмолярність	Нормальна, помірно підвищена	Підвищена значно	Нормальна
НСО+3 у плазмі	Знижений	Нормальний	Нормальний
Рівень лактату в плазмі	Нормальний чи підвищений	Нормальний чи підвищений	Нормальний
рСО2 крові	Знижений	В межах норми	В межах норми
рН крові	Низький	В межах норми	В межах норми
Аніонний проміжок	більше 12	Різний	Нормальний

Клініка. Розвивається від декількох годин до тижня. Може мати перебіг у вигляді абдомінальної або колаптоїдної форми

Передвісники коми: бліда суха холодна шкіра, слабкість, шум у вухах, пониження апетиту, нудота, невизначені болі у животі, спрага, поліурія, запах ацетону із роту, оглушення, тахікардія, порушення зору.

Власне кома: втрата свідомості, часте глибоке голосне різке дихання (типа Куссмауля) з різким запахом ацетону. Артеріальний тиск знижений (особливо діастолічний), тахікардія, олігоанурія, зникають сухожилкові рефлекси, знижується температура тіла, тургор шкіри, тонус очних яблук та м'язів.

Лабораторна діагностика:

гіперглікемія (19,4 -33,3 ммоль/л), глюкозурія і ацетонурія (при нирковій недостатності може бути відсутня);

піруватемія до 2 ммоль/л (у нормі до 0,14);

лактацидемія до 10 ммоль/л (у нормі до 1,4);

ліпідемія вище 6 г/л, холестерин вище 10,3 ммоль/л;

кетонемія вище 1 ммоль/л, як правило 6-8 ммоль/л (у нормі 145 – 175 мкмоль/л);

втрата кетонових тіл з сечею до 50 г/добу (при нормі до 0,5); зміщення кислотно-лужної рівноваги в сторону метаболічного ацидозу; гіпоелектролітемія (особливо гіпокаліемія).

Лікування.

Невідкладна допомога під час транспортування у стаціонар:

1. Внутрішньовенно (в/в) 0,9% розчин натрію хлориду - до 1л/год.

2. Інсулін внутрішньом'язово (в/м) 20 ОД.

Загальна схема лікування:

1. Ліквідування інсулінової недостатності.

2. Регідратація.

3. Відновлення електролітного складу крові.

4. Відновлення запасів глюкози (глікогену).

5. Відновлення кислотно-лужної рівноваги (КЛР).

6. Діагностика і лікування захворювань, що викликали кому.

7. Відновлення і підтримання функції внутрішніх органів.

Перед лікуванням: катетеризація сечового міхура, содові клізми, катетеризація вени.

Постійний лабораторний контроль: у сечі - глюкоза, кетонові тіла;

у крові (кожну годину) - глюкоза, кетонові тіла, pH, лужний резерв, електроліти (особливо калій, натрій), рест-азот, гематокрит.