Диагностика

Диагноз гипотермии подтверждает простое измерение температуры тела. Для того чтобы не пропустить гипотермию, нужно не забывать измерять температуру при оценке физикальных данных пациента, пользоваться точным термометром, проводить измерения в полости рта или наружном слуховом проходе, правильно учитывать показания термометра. В отделении неотложной помощи при подозрении на гипотермию должна быть измерена ректальная температура.

Предположение о гипотермии подтверждается регистрацией волны Осборна на ЭКГ. Это положительное отклонение кривой ЭКГ в точке соединения комплекса QRS и сегмента ST появляется при температуре около 32 °С, сначала в отведениях II и V6. При дальнейшем уменьшении температуры тела волна Осборна начинает регистрироваться во всех отведениях.

Помощь на догоспитальном этапе

На догоспитальном этапе первичная оценка состояния пациента с гипотермией проводится так же, как и при других потенциально опасных для жизни заболеваниях и повреждениях. При подозрении на гипотермию больного нужно освободить от мокрой одежды и поместить, если это возможно, в теплый, сухой, изолирующий материал, как, например, спальный мешок. Для уменьшения потери тепла важнее положить что-нибудь под пациента, чем укрыть его сверху.

Хотя физическая активность сопровождается усиленной теплопродукцией, она создает опасность расширения периферических сосудов и вторичного снижения внутренней температуры тела в связи с поступлением от периферии охлажденной крови (феномен «aftercrop», механизм этого феномена заключается в том, что при нагревании периферических участков тела снимается сосудистый спазм, в циркуляцию с периферии поступает большой объем охлажденной крови. Вследствие этого температура внутри тела пациента может парадоксально снижаться после начала согревания. Феномен «afterdrop» усиливает физиологические нарушения, повышает риск развития аритмий и остановки сердца). В связи с этим пациент должен как можно дольше находиться в покое. Массаж холодных конечностей также противопоказан из-за возможности усиления периферической вазодилатации.

Если позволяют условия, нужно обеспечить венозный доступ для внутривенного введения подогретых растворов. Все препараты следует вводить внутривенно, так как охлаждение тела сопровождается периферическим вазоспазмом, что нарушает всасывание при внутримышечных и подкожных инъекциях.

Поскольку гипотермия сопровождается гиповолемией, дегидратацией, больным показано внутривенное введение физиологического раствора с 5% глюкозой, в условиях тщательного наблюдения (опасность перегрузки объемом). Следует избегать введения инфузионных растворов, содержащих лактат, так как в условиях гипотермии его метаболизм в печени нарушается.

Попытки повысить частоту сердечных сокращений и артериальное давление с помощью інотропних препаратов обычно не достигают цели. Иногда может быть полезным введение невысоких доз добутамина, особенно если гипотензия сохраняется после восполнения объема жидкости или неадекватная степени снижения температуры тела.

Аритмии, связанные с переохлаждением, мало чувствительны к действию антиаритмических препаратов и обычно проходят после согревание больного. При температуре ниже 30 С лидокаин, новокаінамід, пропранолол, верапамил и дилтиазем обычно неэффективны.

Методы согревания при гипотермии разделяют на:

-активные

-пассивные

-инвазивные

-неинвазивные.

Пассивное согревания применяется при легкой гипотермии, когда больной еще не утратил способности к выработке тепла за счет мышечного дрожь. В этом случае достаточно изоляции от холода для того, чтобы пациент постепенно согрелся за счет собственного термогенеза.

При активном внешнем согревании тепло поступает к пациенту от внешних источников. Это метод выбора для больных с легкой или умеренной гипотермией, способность к термогенеза возбуждено через низкую температуру (особенно ниже 32 градусов С), болезни, интоксикации или под действием медикаментов. Существует много способов активного внешнего согревания: с помощью тепловых ламп, одеял с подогревом, погружения в теплую воду, систем активной подачи подогретого воздуха. Основным недостатком активного внешнего согревания есть опасность развития феномена I «afterdrop».

При активном внутреннем согревания применяют для лечения умеренной и тяжелой гипотермии в пределах стационара. Самый простой и доступный способ внутреннего согревания - введение теплых растворов внутривенно и ингаляция теплого увлажненного воздуха/кислорода. Это оптимальный метод лечения стабильных пациентов с умеренной гипотермией. Жидкость подогревают до температуры 44 ос и вводят через иглу (катетер) с большим диаметром просвета, с использованием системы минимальной длины. Увлажненный воздух или кислород также должен быть согретый до 42-44 градусов С. Существуют специальные системы для подогрева воздуха при лечении гипотермии; они позволяют повышать температуру тела пациента на 1-2,5 ос/ч.

Для активного внутреннего согревания предложен ряд инвазивных методов: промывание полостей теплыми растворами (желудка, мочевого пузыря, перитонеальной и плевральной полости); экстракорпоральное согревания крови; медіастінальний лаваж. Эти методы позволяют быстро повысить температуру тела, но в связи с инвазивностью и риском осложнений применяются лишь в самых тяжелых случаях - при гіпотермічній остановке сердца, отсутствие реакции на другие способы согревания, полном отморожении конечностей и электролитных нарушениях.

Экстракорпоральное согревания крови используют у больных с тяжелой гипотермией, резистентной к другим методам лечения (экстракорпорального согревания крови: гемодиализ; артериовенозное, вено - венозный и кардіопульмонарне шунтирования. Главное преимущество этих методов - высокая скорость согревания крови, а следовательно и пациента; дополнительные преимущества, связанные с возможностью подачи в циркуляцию оксигенованої крови в условиях отсутствия механической активности сердца. Экстракорпоральное согревания применяют у больных с тяжелой гипотермией, что не имеют противопоказаний для реанимации, и при полном отморожении конечностей).

Остановка сердца при гипотермии плохо поддается лечению. В силу ряда причин (угнетение механической активности сердца, отсутствие периферического пульса) сам факт остановки кровообращения у больного гипотермией может быть не очевидным.

На догоспитальном этапе трудно установить механизм остановки сердца, асистолия или фибрилляция желудочков. При тяжелой гипотермии фибрилляция желудочков обычно чрезвычайно устойчива к дефибрилляции, последняя становится эффективной только после активного согревание больного.

Остановка сердца при гипотермии требует проведения сердечно-легочной реанимации (СЛР). Охлаждение сопровождается ригидностью грудной клетки и ухудшением сжимаемости сердца, что затрудняет проведение СЛР; к тому же больным с гипотермией нужно обычно проведения длительной реанимации. Однако СЛР повышает виживаємість больных с остановкой сердца в результате гипотермии. Зафиксированы случаи успешной реанимации и полного восстановления у больных, которые к моменту начала СЛР не имели никаких признаков жизни. Имеется сообщение о выживании пациенте с гипотермией, у которого СЛР проводилась в течение 6,5 часов Для дыхания, по возможности, подается теплый и увлажненный воздух или кислород.

Больных с тяжелой гипотермией нужно перемещать чрезвычайно осторожно в связи с высокой готовностью миокарда до фибрилляции желудочков. На догоспитальном этапе для лечения фибрилляции желудочков можно использовать дефибрилляцию, однако при неэффективности трех попыток перед повторной дефибриляцией нужно принять агрессивное согревания пациента.

Следовательно, к развитию гипотермии привлекает множество факторов, в том числе социально-экономические, фармакологические, влияние внешней среды, наличие фоновых заболеваний, старения. Под влиянием переохлаждения развивается широкий спектр патофизиологических нарушений, многие из которых потенциально обратимы при согревании. Попытки активно нормализовать различные биохимические параметры при гипотермии могут быть неуместными и опасными. Хотя поддерживающая терапия находит применение в лечении гипотермии, решающее значение имеет согревание больного. При легкой гипотермии эффективно пассивное внешнее согревание, для лечения умеренного и тяжелого переохлаждения применяются методы активного внешнего согревания, а при тяжелой и глубокой гипотермии показано использование методов активного внутреннего согревания. Достаточно высокая смертность больных с тяжелой гипотермией обусловлена развитием аритмий или сепсиса. Однако даже при глубокой гипотермии возможно полное выздоровление. Прогноз гипотермии у лиц пожилого возраста часто зависит от заболеваний, послуживших причиной ее возникновения.

Приложение 1