3. Утопления, клиника, диагностика и оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе.

Утопления - это разновидность механической асфиксии, наступающей в результате попадания воды в верхние дыхательные пути.

Этиология утопления:

1. Настоящее или первичное (попадания больших количеств воды в дыхательные пути при погружении в воду).

2. Асфіктичне (или ошибочное, или «сухое») при резком торможении ЦНС (алкогольное опьянение, эпилептический припадок, сотрясение мозга, перелом черепа или шейного/отдела позвоночника) дыхательные пути при погружении в воду).

3. Синкопальне (10-40 % всех утоплений) - рефлекторная остановка сердца и дыхания: резкое внезапное охлаждение (гидрошок), сильное эмоциональное потрясение, попадание холодной воды из-за дефекта барабанной перепонки в среднее ухо и слуховую трубу.

Клиника

Настоящее, или первичное утопления: погружаясь в воду, потерпевший задерживает дыхание на 30-60 сек., накапливается в крови С02 возбуждает дыхательный центр, что заставляет сделать вдох под водой, и она поступает в дыхательные пути. В результате наступают гипоксия, потеря сознания. Вода при дыхательных движениях заполняет трахею, бронхи, альвеолы и смешивается с воздухом и белком, в результате чего образуется дріднопухирчаста пена или пенистая жидкость, выделяемая из рта и носа пострадавшего Кожные покровы и слизистые оболочки при истинном утоплении имеют фиолетово-синюшная окраска. Вид шеи и конечностей набухшие.

Периоды настоящего, или первичного утопления

1. В начальный период хранятся сознание и непроизвольные движения, способность задерживать дыхание при погружении в воду. Потерпевшие спасены в течение этого времени, возбужденные или заторможены, у них возможны неадекватные реакции на окружающую среду. Одни пострадавшие становятся апатичными, впадают в депрессию, другие наоборот, немотивированно активные. Пытаются вставать, отказываются от медицинской помощи. Кожные покровы и слизистые оболочки синюшные, наблюдается лихорадка. Дыхание шумное, частое, прерывается приступами кашля. Подложечная область живота сдутия.

2. Через некоторое время после спасения может возникнуть рвота проглоченной водой и желудочным содержимым. Потом острые клинические проявления утопления проходят, однако общая слабость, головная боль, кашель сохраняется несколько дней.

3. 2. В агональний период настоящего утопления человек теряет сознание, но у нее еще сохраняются дыхание и сердечные сокращения. Кожные покровы значительно синюшные, холодные («синяя асфиксия»). Изо рта и носа вытекает пенистая жидкость розового цвета или белая пена при утоплении в морской воде, дыхание пе-реривчасте с характерными жидкими судорожными вдохами. Сердечные сокращения слабого наполнения, жидкие, аритмичны. Периферийная пульсация определяется только на сонных и бедренных артериях. Зіничний и роговичный рефлексы вялые.

4. 3. Период клинической смерти. Сознание отсутствует. Выраженный цианоз кожи, слизистых оболочек. Лицо одутловате. Вздутые, набухшие вены шеи, области плечевого пояса. Изо рта, носа в большом количестве выделяется густая (часто) мелко-пузырчатая пена (или пенистая жидкость). Зрачки расширены, на свет не реагируют. Пульс не определяется. Дыхание отсутствует.

5. Асфіктичне (ошибочное или «сухое» утопления): потерпевший погружается на дно, быстро теряя сознание. При поступлении в трахею первых порций воды развивается стойкий ларингоспазм, предупреждающий дальнейшем попаданию воды в дыхательные пути. На фоне ларингоспазма потерпевший делает ложные вдохи. При этом в дыхательных путях образуется пушистая дріднопухирчаста пена вследствие смешивания и попадание в альвеолы из белков плазмы с воздухом при дыхательных движениях грудной клетки. одновременно потерпевший заглатывает в желудок большое количество воды. В таких случаях артериальное давление прогрессируя снижается, развивается брадикардия, затем - асистолия; цианоз менее выражен, чем при истинном утоплении.

6. Периоды асфіктичного утопления:

1. Начальный период отсутствует. Попав в воду в состоянии опьянения, человек не может активно спасаться, выныривать, звать на помощь, а сразу тонет. Попадание небольшого количества воды в верхние дыхательные пути вызывает рефлекторную задержку дыхания и ларингоспазм. Выраженный ларингоспазм в пострадавших можно устранить интенсивным выдохом воздуха через нос.

2. Задержка дыхания меняется периодом так называемых ложных респираторных вдохов. Вследствие тонического смыкание голосовой щели вода в легкие не попадает, но может заковтуватись, создавая опасность рвота и настоящего утопления. Воздухоносные пути в пострадавших свободные от содержания, но наблюдают резкое синюшность кожных покровов. Если асфиксия продолжается, сердечная деятельность начинает угасать, несправжньо-респираторные вдохи прекращаются, голосовая щель размыкается. В это время ротовая и носовая полость пострадавшего заполняются белой или слабо-розовой пеной. Кожные покровы синюшные.

3. Период клинической смерти при асфиктическом утоплении несколько длиннее, чем при настоящему, и длится иногда 4-6 мин.

Синкопальне утопления: рефлекторная остановка сердца и дыхания. В связи со спазмом кожных капилляров - бледную окраску кожи. Легкие не успевают заполниться водой, пена из верхних дыхательных путей не выделяется. Бледная асфиксия развивается у тех людей, которые не пытаются бороться за свою жизнь и быстро тонут.

Этот вид утопления наиболее благоприятный с точки зрения возможности возвращения пострадавшего к жизни при применении искусственного дыхания и непрямого массажа сердца. Известно, что «бледных» утопленных можно оживить после пребывания под водой в течение 10 мин. и более.

При утоплении в ледяной воде продолжительность клинической смерти увеличивается в 2-3 раза, поскольку гипотермия защищает кору большого мозга от гипоксии.

При всех вариантах утопления прежде всего угасают функции коры большого мозга. Последовательность прекращения дыхания и сердечной деятельности разная: при настоящему утоплении сначала наступает остановка сердца, при асфиктическом - остановка дыхания, при синкопальном - обе функции теряются почти одновременно. Знание этих механизмов имеет большое значение для успешного проведения реанимации.

«Срок переживания» под водой. Под этим понятием понимают время, прошедшее с момента прекращения сердечной деятельности или дыхания до начала необратимых изменений в центральной нервной системе, то есть период клинической смерти. Чем дольше период умирания, тем короче период клинической смерти. Поэтому при настоящему и асфиктическом утоплении с длительным периодом умирания период клинической смерти очень короткий, тогда как при синкопальном с мгновенным прекращением жизненных функций организма этот период продолжительнее. И хотя продолжительность умирания и клинической смерти при утоплении зависит от многих факторов и значительно варьирует, практически оживления при утоплении считается возможным для «синих» утопленных в пределах 3-6 мин., для «бледных» - 10-12 мин. При утоплении в ледяной воде это время увеличивается до 30 мин. и более, поскольку гипотермия защищает кору большого мозга от гипоксии.

При всех вариантах утопления прежде всего угасают функции коры головного мозга. Последовательность прекращения дыхания и сердечной деятельности разная:

-при настоящему утоплении первично наступает остановка сердца,

-при асфіксичному - остановка дыхания,

-при синкопальном - обе функции теряются почти одновременно.

Пресная вода заполняет дыхательные пути, в силу своей гипотонічності по крови в больших количествах поступает в кровяное русло и вызывает гіперволемію, разжижения крови, гемолиз эритроцитов, снижение концентрации ионов натрия, кальция, хлора и белков. В результате развивается острый отек легких, возникает фибрилляция желудочков сердца.

Морская вода при истинном утоплении, в силу гіпертонічності, не всасывается из дыхательных путей в кровь, а наоборот, способствует диффузии воды из кровеносного русла в альвеолы, вследствие чего возникает сгущение крови. Вместе с водой частично диффундируют также белки, а часть солей с аспірованої воды проникает в кровь. Фибрилляция желудочков сердца при утоплении в морской воде, как правило, не возникает.

Продолжительность умирания при утоплении колеблется в широких пределах.

Ориентировочные предельные сроки пребывания под водой, после которых возможно оживление для «синих» утонувших, составляют 3-6 мин., для «белых» -10-12 мин.

В исключительных случаях при синкопальном утоплении в ледяной воде эти сроки могут увеличиваться до 30 мин. и более, поэтому реанимационные мероприятия следует проводить очень настойчиво.

Неотложная помощь на догоспитальном этапе

Способы оказания помощи утопающему на воде:

Вербальный (словесный) метод. Находясь в безопасном месте, ясно, четко и кратко сказать утопающему, что и как тот должен делать, подбодрить его словам, пытаться успокоить, тогда он быстрее поймет советы.

Метод дистанционной подачи спасательных средств и извлечения. Если поблизости есть какой-нибудь плавучий предмет (лучше спасательный круг), его нужно брошены: так, чтобы тонущий мог за него ухватиться.

Если есть веревка, один конец ее следует закрепить на плавсредстве или за предмет на берегу, другой - за спасательный круг или иной плавучий предмет, который нужно подать утопающему. Перед вытаскиванием тонущему нужно найти надежную опору или держаться за плав-средство или предмет на берегу, чтобы самому не упасть в воду.

Вход в воду на мелководье. Если несчастный случай произошел на мелководье и есть возможность приблизиться к потерпевшего вброд, чтобы подать спасательное средство, то нужно разместить средство так, чтобы тот оказался между спасителем и потерпевшим. Необходимо крепко стоять ногами на дне, держась одной рукой за любую опору, например, причал, куст, ветку дерева, и длинную жердь потерпевшему. Если людей много, они образуют живую цепь, крепко взявшись за руки.

Если нет ничего под руками, следует стараться подплыть к потерпевшего сзади, заранее попросив кого-то на берегу отвлечь внимание утопающего от себя. Когда это не удается, необходимо попытаться схватить левой рукой за левую руку потерпевшего, если возможно, выше локтя, резким движением развернуть спиной к себе и захватить его согнутой в локте левой рукой за подбородок .

Удерживать его лежащим на спине, буксировать к берегу или к ближайшей отмели, одновременно пытаться уговорить его помогать плыть своими ногами. При этом не следует забывать о личной безопасности. Если появилось ощущение, что теряется контроль над движениями или потерпевший вот-вот схватится руками, надо резко оттолкнуться от него и временно отдалиться, а при восстановлении координации действий попробовать снова помочь пострадавшему.

Предоставление помощи пострадавшему на берегу