Акне и беременность

При беременности безопасно наружное или пероральное назначение эритромицина, хотя пациентки, у которых беременность уже вызвала недостаточность нижнего сфинктера пищевода, часто плохо переносят эритромицин. Бензилпероксид быстро распадается с образованием бензойной кислоты и перекиси водорода и также безопасен. Наружное применение третиноина при беременности теоретически безопасно, поскольку при наружном применении третиноина уровни циркулирующего витамина А не меняются. Однако многие врачи избегают назначать его до родов. У женщин, которые во время беременности наружно применяли третиноин, пороков развития плода не отмечалось (17).

Библиография

1 Webster GF. Inflammation in acne vulgaris. J Am Acad Derm 1995;33: 247.53.

2 Kligman AM. An overview of acne. J Invest Derm 1974;62:268.87.

3 Cunliffe WJ. Acne and unemployment. Br J Derm 1984;115:386.

4 Leyden JJ. The evolving role of Propionibacterium acnes in acne. Semin Cutan Med Surg 2001;20:139.43.

5 Shalita AR. The integral role of topical and oral retinoids in the early treatment of acne. J Eur Acad Dermatol Venereol 2001;15(suppl 3):43.9.

6 Leyden JJ, Shalita AR, Saatjian GD, Sefton J. Erythromycin 2% gel in comparison with clindamycin phosphate 1% solution in acne vulgaris. J Am Acad Derm 1987;16:822.7.

7 Eady EA, Farmery MR, Ross JI, Cove JH, Cunliffe WJ. Effects of benzoyl peroxide and erythromycin alone and in combination against antibiotic. sensitive and .resistant skin bacteria from acne patients. Br J Dermatol 1994;131:331.6.

8 Sykes N, Webster GF. Therapeutic advances in the treatment of acne vulgaris. Drugs 1994;48:59.70.

9 Webster GF. Acne and rosacea. Med Clin North Am 1998;82:1145.54.

10 Eady EA. Bacterial resistance in acne. Dermatology 1998;196(1):59.66.

11 Leyden JJ, McGinley KJ, Cavalieri S, Webster GF, Mills OH, Kligman AM. Propionibacterium acnes resistance to antibiotics in acne patients. J Am Acad Derm 1983;8:41.5.

12 Schlienger RG, Bircher AL, Meier CR. Minocycline-induced lupus. A systematic review. Dermatology 2000;200:223.31.

13 Levell MJ, Cawood ML, Burke B, Cunliffe WJ. Acne is not associated with abnormal plasma androgens. Br J Derm 1989;120:649.54.

14 Thiboutot D. New treatments and therapeutic strategies for acne. Arch Fam Med 2000;9:179.87.

15 McClane J. Analysis of common side effects of isotretinoin. J Am Acad Dermatol 2001;45:S188.94.

16 Jacobs DG, Deutsch NL, Brewer M. Suicide, depression, and isotretinoin: is there a causal link? J Am Acad Dermatol 2001;45:S168.75.

17 Jick SS, Terris BZ, Jick H. First trimester topical tretinoin and congenital disorders. Lancet 1993:341:1181.2.

Комментарий: перспектива лечения акне в условиях первичного звена (общей практики) в Великобритании

T. Poyner, B. Cunliffe

В США многие больные с кожными заболеваниями лечатся преимущественно у дерматологов. В Великобритании пациенты часто обращаются сначала в территориальную аптеку, а затем – к своему врачу общей практики. Акне можно лечить в условиях первичного звена медицинской помощи, при условии, что врач общей практики имеет для этого адекватную подготовку и опыт, однако это не всегда так. Дерматология остается областью, где пациентов чаще направляют к специалисту-дерматологу, и потребность в них превышает существующие возможности (1).

Национальных британских рекомендаций по лечению акне не существует, хотя некоторые учреждения и организации здравоохранения имеют свои местные рекомендации. Определенная информация дается в Британском национальном формуляре и бюллетене MeReC (1), а Национальный институт клинического опыта (NICE) дает рекомендации по направлению к специалисту (3). Кроме того, все большее число врачей общей практики проявляют особый интерес к дерматологии.

Принципы лечения, предложенные профессором Уэбстером, логичны. Важен именно последовательный, цельный подход, когда при легких формах заболевания назначается наружное лечение, при более выраженных – комбинация наружной и пероральной терапии, а при тяжелых и резистентных к терапии – пероральный изотретиноин.

Поскольку предшественником многих острых очагов является микрокомедон, разумно назначать наружный ретиноид (или препарат с ретиноидоподобным действием, такой как адапален). Эти препараты вызывают обратное развитие комедонов. Ретиноиды нужно назначать рано и продолжать их применение на большем протяжении программы леения. В отличие от США, наружный ретиноид тазаротен у нас не зарегистрирован для лечения акне. Наружный ретиноид можно наносить вечером, а антимикробный препарат – утром. Важно подчеркнуть положительный эффект бензиопероксида, который может справиться со все более нарастающей проблемой резистентности Propionibacterium acnes. Бензилпероксид можно назначать в комбинации с пероральными и наружными антибиотиками или во время перерывов в антибиотикотерапии.

Мы согласны с тем, что когда возникает потребность в пероральной антибиотикотерапии, то препаратом выбора является окситетрациклин. Не доказано, что более дорогие препараты более эффективны. В качестве препарата второго ряда имеет смысл попробовать миноциклин. Врачи общей практики должны знать о возможных побочных эффектах, особенно лекарственной волчанке (4). Врачи общей практики в Великобритании назначают миноциклин в дозе 100 мг в сутки, а американские дерматологи часто назначают 200 мг в сутки. Генерики триметоприма также эффективны и дешевы.

Больных следует предупредить, что в первые месяцы лечения улучшение будет совсем небольшим, но затем улучшение будет составлять около 20% в месяц. После того, как достигнут хороший контроль заболевания, важно проводить поддерживающую терапию антибиотиками. При рецидиве акне следует возобновить пероральную антибиотикотерапию.

Женщинам с акне, которым одновременно нужна гормональная контрацепция по гинекологическим причинам, часто назначают ципротерона ацетат и эстроген (Дианетта) и наружную терапию. Пероральный изотретиноин высоко эффективен в лечении акне, но в Великобритании его может назначить только врач вторичного звена (специалист), что обусловлено его тератогенностью и риском нежелательных психических явлений. В США назначение пероральной терапии изотретиноином и рекомендации по контрацепции очень строги. Вскоре ожидается появление британских рекомендаций. Идея назначения пероральной терапии изотретиноином в условиях общей практики является предметом дискуссий. Если бы врачи общей практики, интересующиеся дерматологией, могли назначать изотретиноин, это могло быть уменьшить время ожидания консультации во вторичном звене медицинской помощи. Однако любые, даже небольшие изменение, в структуре назначения изотретиноина могут иметь серьезные финансовые последствия для национальной системы здравоохранения (5).

1 Associate Parliamentary Group on Skin. Report on the enquiry into primary care dermatology care services. London: APGS, 2002:1.

2 National Prescribing Centre. The treatment of acne vulgaris: an update. MeReC Bulletin 1999;10(8):29.32.

3 National Institute for Clinical Excellence. Referral Advice. A guide to appropriate referral from general to specialist services. London: NICE, 2001:7.8.

4 Gough A, Chapman S, Wagstaff K, Emery P, Elias E. Minocycline induced autoimmune hepatitis and systemic lupus erythematosus-like syndrome. BMJ 1996;312:169.72.

5 Williams HC. Health care needs assessment: dermatology. Oxford: Radcliffe Medical Press, 1997:34.6.