6. Во время проведения впкр точная оценка раскрытия шейки матки, желательно одним специалистом, есть очень важной [d].

Влагалищные исследования

• Проводится при поступлении в родильное отделение.

• Если роженица находится в латентной фазе - повторное исследование проводится через 4 часа, или чаще при наличии показаний.

• В активной фазе родов влагалищное исследование проводится каждые 2 часа.

• Если в активной фазе раскрытие шейки матки менее 1 см/час рекомендуется выполнить амниотомию. Через 2 часа после выполнения амниотомии необходимо оценить характер родовой деятельности и раскрытия шейки матки.

• При наличии эффективной родовой деятельности (раскрытие шейки матки не менее 1 см/час) роды продолжать вести с использованием партограммы.

• В случае отсутствия динамики раскрытия шейки матки (менее чем 1 см/час), наличия активной сократительной деятельности матки (3-4 схватки на протяжении 10 минут длительностью больше 40 секунд) и выраженной конфигурации головки (+++) необходимо исключить наличие диспропорции размеров головки плода и таза матери. При наличии диспропорции - родоразрешения путем КР.

• В случае отсутствия динамики раскрытия шейки матки (менее чем 1 см/час), слабости сократительной деятельности матки (менее чем 3 схватки на протяжении 10 минут или длительностью менее 40 секунд), при отсутствии признаков диспропорции размеров головки плода и таза матери и при удовлетворительном состоянии матери и плода, может быть назначена родостимуляция окситоцином (2 Ед на 1 литр, 10-60 капель/минуту) с контролем состояния плода с помощью непрерывного ЕФМ (КТГ).

• Применение окситоцина у рожениц с рубцом на матке после КР не противопоказано, но его назначение ассоциируется с уменьшением успеха ВПКР и повышением риска разрыва матки вдвое. [В]

А. 3.3. Схема медикаментозного лечения

Применение окситоцина

• Для достижения нужной концентрации окситоцина, необходимо 5 Ед (1 мл) окситоцина развести 0,9% раствором NaCl до 5 мл.

• 0,4 мл полученного раствора вводят в 200 мл 0,9% раствора NaCl, или

• 0,8 мл полученного раствора вводят в 400 мл 0,9% раствора NaCl, или

• 1 мл полученного раствора вводят в 500 мл 0,9% раствора NaCl, или

• 2 мл полученного раствора вводят в 1000 мл 0,9% раствора NaCl.

Дозирование окситоцина (2 ОД на 1 литр 0,9% раствора NaCl. Увеличение дозы проводится каждые 30 минут к достижению 3-4 схваток на протяжении 10 минут длительностью больше 40 секунд)

10 капель	= 30 мл /год	= 1 мОД / минуту
20 капель	= 60 мл /год	= 2 мОд / минуту
30 капель	= 90 мл /год	= 3 мОд / минуту
40 капель	= 120 мл /год	= 4 мОд / минуту
50 капель	= 150 мл /год	= 5 мОд / минуту
60 капель	= 180 мл /год	= 6 мОд / минуту

• Высокие концентрации окситоцина (больше 20 мОд/минуту) сопровождаются повышением риска разрыва матки.

При отсутствии эффекта от стимуляции родовой деятельности (скорость раскрытия шейки матки менее чем 1 см/час) через 2 часа от ее начала рекомендовано оперативное родоразрешение.

• Если график раскрытия шейки матки достигает или пересекает Линию действия на партограмме, роды надо завершить операцией КР. Затяжные роды у женщины с предыдущим КР опасные и повышают риск разрыва матки по рубцу.

Обезболивание родов

Обезболивание назначается по желанию женщины.

Обезболивания родов проводят согласно существующего протока "Нормальные роды".

Проведение эпидуральной аналгезии во время ВПКР не противопоказанное [С].

У этой категории рожениц для обезболивания родов преимущество следует предоставлять эпидуральной аналгезии, которая способствует более успешному их завершению в сравнении с другими методами [В]. Для эпидуральной аналгезии желательно использовать низкие концентрации растворов местных анестетиков, которые стандартно используют для эпидуральной аналгезии, путем болюсного или постоянного эпидурального введения. Обязательным является проведение непрерывного фетального мониторинга в случае назначения эпидуральной аналгезии.

При наличии специального оборудования преимущество следует предоставлять контролируемой пациенткой эпидуральной аналгезии [С].

Во время проведения аналгезии желательно достигать аналгезии без развития проворного блока.

Обезболивание родов следует проводить при условии постоянного мониторинга за состоянием роженицы с помощью современной аппаратуры наблюдения с измерением АД и ЧСС каждые 5 мин после эпидурального введения препарата на протяжении 20 мин. В дальнейшем измерения АД и ЧСС проводят каждые 15 - 20 мин.

Ведение II периода родов

• Ведение согласно стандартов для нормальных родов.

• Непрерывный ЕФМ.

• Вертикальные позиции в ранней фазе.

• Свободный выбор позиции для рождения.

• Преимущество предоставлять технике "неуправляемых (спонтанных) потуг".

• Эпизиотомия, акушерские щипцы, вакуум-экстракция плода за показаниями.

Ведение III периода родов

• Предоставлять преимущество методике активного ведения третьего периода родов [А]

Ведение раннего послеродового периода

Рутинная катетеризация мочевого пузыря не рекомендуется [C]

Проведение ручного обследования стенок полости матки после ВПКР всем женщинам для определения разрыва матки являются нецелесообразными, потому что повышает риск послеродовой инфекции и может стать причиной ятрогенной перфорации матки [В]

Показание для проведения ручного обследования стенок полости матки после ВПКР:

• Кровотечение.

• Абдоминальная боль.

• Необъясненный коллапс у матери после родов.

• Дефект плацентной ткани.

• Оперативные влагалищные роды.

В послеродовом периоде проводится регулярное и тщательное наблюдение ЗА состоянием родильницы с заненесеним соответствующих показателей к Таблице 2 (Дополнение 4).

А. 3.2. Беременность у женщин с рубцом на матке в случае преждевременного разрыва плодовых оболочек (ПРПО)

Беременность в сроке > 34 недель.

• Поскольку выжидательная тактика сопровождается достоверным повышением частоты хориоамнионіта и ендометрита [A], теперь нет научного обоснования безопасности выжидательной тактики в случае ПРПО и в частности у беременных с рубцом на матке в сроке гестации > 34 недель.

• У беременной с рубцом на матке, которая была признана пригодной к попытке ВПКР, и имеет ПРПО, необходимо провести влагалищное исследование и оценить зрелость шейки матки за шкалой Бишопа. В случае "зрелой" шейки матки (≥ 6 баллов) - начать индукцию родов окситоцином. Если оценка шейки (5 баллов - показан КР.

• У беременной с рубцом на матке, которая была признана НЕ пригодной к попытке ВПКР, и имеет ПРПО, показанный КР.

Беременность в сроке 24 - 34 недель

• Антибиотикопрофилактика.

• Профилактика РДС глюкокортикоидами.

• За показаниями токолитическая терапия назначается на протяжении 48 часов, необходимых для проведения антенатальной профилактики РДС глюкокортикоидами, и при необходимости перевода беременной на высший уровень предоставления помощи.

• При необходимости родоразрешения и при отсутствии противопоказаний к влагалищным родам проводится индукция родовой деятельности окситоцином (при необходимости с предыдущей подготовкой шейки матки). [В]

Беременность в сроке 22 - 23 недель + 6 дней

• Антибиотикопрофилактика.

• Наблюдение за состоянием матери.

• При необходимости родоразрешения и при отсутствии противопоказаний к влагалищным родам проводится индукция родовой деятельности окситоцином (при необходимости с предыдущей подготовкой шейки матки). [D]

А. 3.3. Индукция родов.

Беременным с предыдущим КР может назначаться индукция родов. Однако женщины должны быть поинформированы, что индукция родов/родостимуляция сопровождается 2-х - 3-х разовым увеличением риска разрыва матки и 1,5 - разовым увеличением риска КР в сравнении со спонтанными родами. [B]

Окситоцин.

Медикаментозная индукция родов окситоцином может ассоциироваться с повышенным риском разрыва матки и должна использоваться осторожно после соответствующего обсуждения с женщиной. [В]

Простагландины

Индукция простагландинами у женщин с рубцом на матке противопоказанная, поскольку сопровождается очень высоким риском разрыва матки (102/10 000).

Катетер Фолея может безопасно использоваться для дозревания шейки матки у женщин с планируемой попыткой ВПКР. [B]

Данные об эффективности использования ламинарий для дозревания шейки матки у женщин с планируемой попыткой ВПКР в литературе отсутствуют.

Риски, связанные с индукцией родов, должны быть обсуждены с женщиной и задокументированы в поинформированном согласии.

Окончательное решение относительно возможности проведения индукции родов принимает консилиум.

Признаки и симптомы разрыва матки.

В случае ВПКР должно проводиться непрерывное наблюдение по состоянию матери и плода для своевременного выявления признаков разрыва матки.

Подозрение на разрыв матки требует неотложной помощи и быстрого проведения лапаротомии для уменьшения материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. [В]

Наличие патологического сердечного ритма плода, подтвержденная ЕФМ, может быть первым признаком разрыва матки.

Симптомы разрыва матки :

• Патологический сердечный ритм плода на ЕФМ( тахикардия и децелерации - очень постоянные признаки грозящего разрыва матки. В случае нормального сердечного ритма плода будьте осторожные в диагностике разрыва матки).

• Влагалищное кровотечение.

• Гематурия.

• Тахикардия у матери, артериальная гипотензия, боль в груди, одышка, ощущение недостатка воздуха.

• Пальпация частей плода в брюшной полости.

• "Потеря" предлежащей части плода.

• Внезапная боль в области рубца.

• Боль внизу живота, которая хранится в промежутках между схватками.

• Ослабление или прекращение предварительно эффективной родовой деятельности или чрезмерная сократительная деятельность матки.

• Изменение формы матки.

• Появление боли нетипичной локализации.

• Профилактическое назначение антибиотиков( широкого спектра действия).

Тактика предоставления помощи в случае появления симптомов разрыва матки.

• Немедленная нижнесерединная лапаротомия под эндотрахеальным наркозом с одновременным быстрым возобновлением ОЦК растворами кристаллоидов и коллоидов.

• Операция должна быть начата как можно раньше, но не позже чем через 30 минут. [С]

• Объем оперативного вмешательства (ушивание матки или гистеректомия) зависит от:

• Размера разрыва.

• Локализации разрыва.

• Кровопотери.

• Показания к органосберегающей операции (при неполном и полном разрыве матки) при наличии таких условий:

• Интактные сосудистые пучки.

• Линейный разрыв с четкими краями.

• Отсутствие признаков маточной инфекции.

• Сохраненная сократительная способность матки.

• При наличии наученного персонала и необходимого оборудования целесообразным является использование дополнительных методов хирургического гемостаза :

• Перевязывания маточных и яичниковых артерий.

• Перевязывание внутренних подвздошных артерий.

• Эмболизация маточных сосудов.

А. 3.4. Алгоритм выписки из стационара

При отсутствии осложнений, выписка из стационара после ВПКР и после проведения КР проводится согласно клиническим протоколам: "Нормальные роды", " Кесарево сечение".

А. 3.5. Алгоритм реабилитации.

Планирование семьи у женщин после ВПКР

• После успешных ВПКР женщине следует рекомендовать общепринятые подходы к планированию следующей беременности.

• Научных доказательств, которые бы обосновывали необходимость специальных подходов к планированию семьи после успешных ВПКР, теперь не существует.

А. 4 Ресурсное обеспечение выполнения протокола.

А. 4.1. Требования для учреждений, которые оказывают первичную медицинскую помощь.

А. 4.1.1 Кадровые ресурсы (перечень персонала и требования к ним).

Обеспечение медицинским персоналом (врачом акушером-гинекологом, семейный врач, акушерка), который прошел учебу и владеет медико-организационными технологиями антенатального ухода за беременными с рубцом на матке после КР.

А. 4.1.2 Материально-техническое обеспечение.

Наличие ЛПМД из ВПКР на электронных и бумажных носителях.

Наличие достаточного количества достопримечательностей для беременных из КР в анамнезе.

Наличие бланков поинформированного согласия на ВПКР.

Наличие оборудования, которое предвидено табелем оснащения для данного заведения.

А. 4.2. Требования для учреждений, которые оказывают вторичную помощь.

А. 4.2.1 Кадровые ресурсы (квалификационные требования).

Круглосуточное наличие персонала (акушер- гинекологи, анестезиологи, неонатологи, акушерки, медицинские сестры), которые прошли учебу и владеют технологиями ведения ВПКР, проведения ППКР и экстренной акушерской и неонатальной помощи.

А. 4.2.2 Материально-техническое обеспечение.

Наличие ЛПМД из ВПКР на электронных и бумажных носителях, наличие бланков партограмм.

Наличие бланков поинформированного согласия на ВПКР.

Наличие лечебно-диагностического оборудования для обследования, проведения в родах постоянного мониторинга состояния плода (фетальний монитор), состояния матери, круглосуточная возможность проведения ургентного КР, расширенного оперативного вмешательства, а также реанимации и интенсивной терапии матери и новорожденной.

Круглосуточная доступность кровезаменителей и препаратов крови в достаточном количестве.

А. 5 Индикаторы качества медицинской помощи.

((для оценки эффективности этапов лечебно-диагностического процесса)

№ п/п	Индикатор	Пороговое значение	Методика измерения (вычисление)	Факторы влиянию
1	Наличие УКПМД и ЛПМД "ВПКР" но ЛПМД		Наличие в заведении ЛПМД "ВПКР" на электронных и /или бумажных носителях	Наличие базы Интернет Наличие приказа по заведению о внедрении УКПМД и ЛПМД
2	Обеспечение учебы медицинского персонала медико-организационным технологиям ППКР и ЛПМД	90-95%	Количество медицинских работников, которые задействованы в выполнении медико-организационных технологий данного УКПМД и ЛПМД и прошли учебы х100/ общее количество медицинских работников, которые задействованы в выполнении технологий данного УКПМД (физических лиц)	Наличие приказа по заведению о внедрении УКПМД и ЛПМД, обеспечении мотивации медицинского персонала к внедрению технологий ЛПМД "ВПКР"
3	Наличие современного медицинского оборудования для предоставления квалифицированной помощи беременным, роженицам и родильницам с КР в анамнезе	95% и больше	Количество имеющегося современного медицинского оборудования х100/ количество предвиденного табелем оснащения современного медицинского оборудования	Привлечение внебюджетных источников для приобретения необходимого медицинского оборудования, участие в международных проектах, государственных и региональных программах
4	Часть беременных, которые предоставили поинформированное согласие на ВПКР во время беременности	10% и больше	Количество беременных из КР в анамнезе, в индивидуальных картах которых имеется поинформированное согласие на ВПКР в сроке беременности 19-21 недели х100/ общее количество беременных из КР в анамнезе, которые закончили беременность в отчетном периоде	Наличие достопримечательностей для беременных из КР в анамнезе, бланков поинформированного согласия на ВПКР, учеба медицинского персонала технологиям УКПМД "ВПКР"
5	Часть родильниц, которым проведенная попытка ВПКР	10% и больше	Количество родильниц из КР в анамнезе, которым проведенная попытка ВПКР х100/ общее количество выписанных родильниц из КР в анамнезе	Наличие ЛПМД "ВПКР"
6	Часть родильниц из ВПКР, которым было проведено непрерывный ЕФМ	95% и больше	Количество родильниц с попыткой ВПКР, которым было проведено непрерывный ЕФМ х100/ общее количество выписанных родильниц с попыткой ВПКР	Наличие ЛПМД, учеба персонала технологии непрерывного ЕФМ, клинический аудит
7	Часть родильниц из КР в анамнезе, которым проведено удачные ВПКР	50% и больше	Количество родильниц из КР в анамнезе, которым проведено удачные ВПКР х 100/ общее количество родильниц из КР в анамнезе, которым проведенная попытка ВПКР	Наличие ЛПМД, учеба персонала технологиям и проведение ВПКР, клинический аудит
8	Осложнение попытки ВПКР разрывом матки	Меньше 0,7%	Количество родильниц с попыткой ВПКР, в которых попытка ВПКР усложнились разрывом матки х 100/ общее количество родильниц с завершенной попыткой ВПКР	Наличие ЛПМД ВПКР, учеба персонала технологиям и проведения ВПКР, клинический аудит
9	Осложнение попытки ВПКР кровотечением	15/1000 и меньше	Количество родильниц с попыткой ВПКР у которых были кровотечения во время родов и в послеродовом периоде х1000/ общее количество выписанных родильниц с попыткой ВПКР (независимо от результата попытки)	Наличие ЛПМД ВПКР, учеба персонала технологиям и проведения ВПКР, клинический аудит
10	Заболеваемость новорожденных РДС у женщин с завершенной попыткой ВПКР (независимо от результата попытки)	20/1000 и меньше	Количество новорожденных с РДС и другими респираторными состояниями, рожденных от женщин с завершенной попыткой ВПКР Х 1000/ общее количество новорожденных от родильниц с завершенной попыткой ВПКР (независимо от результата попытки)	Наличие ЛПМД ВПКР, обеспечение учебы и мотивации медицинского персонала к внедрению технологий ЛПМД, клинический аудит

При подготовке УКПМД индикаторы должны отвечать перечню, представленному в КН и СМД, разработанных из данной темы

В. Дополнения

Дополнение 1 Достопримечательность для пациента

Дополнение 2 Приложение к медицинской карте амбулаторного больного

Дополнение 3 Форма поинформированного согласия пациента на медицинскую помощь

Дополнение 4 Карта надзора за ходом ІІІ и послеродового периодов

Дополнение 1

Примечание.

Влагалищные роды после предыдущего кесаревого сечения (ВПКР)

Может ли женщина рождать через естественные родильные пути после предыдущего кесаревого сечения?

Многие женщины, которые в прошлом рождали путем кесаревого сечения (КР), все еще могут родить ребенка через естественные родильные пути, без риска для своего здоровья. Попытки влагалищных родов после предыдущего кесаревого сечения (ВПКР) имеют высокую частоту удачи много преимуществ.

В случаях, когда попытки влагалищных родов оказываются неудачными, проводят повторное кесаревосечение.

К сожалению, наличие определенных проблем со здоровьем или неподобающие медицинские условия делают проведение ВПКР у некоторых женщин слишком рисковаными - в таком случае, будет рекомендовано проведение повторного кесаревого сечения.

Какие преимущества и какие риски имеют влагалищные роды после предыдущего кесаревого сечения?

Родоразрешение путем кесаревого сечения становится все чаще. Их проводят по различным причинам. Иногда, врачи могут рекомендовать беременной женщине проведения повторного кесаревого сечения вместо попытки влагалищных родов, потому что после предыдущего кесаревого сечения на стенке матки остался рубец.

Однако, влагалищные роды все еще остаются безопасной возможностью родить ребенка для женщин, которые имели кесарево сечениев прошлом.

Преимущества родов через естественные родильные пути

Существует несколько преимуществ родов через естественные родильные пути сравнительно с повторным кесаревым сечением:

• Уменьшается кровопотеря

• Отсутствующая послеоперационная рана и сниженный риск возникновения инфекции

• Отсутствующие риски, связанные с хирургическим вмешательством и анестезиологическим обеспечением

• Короче длительность госпитализации

• Меньшие болезненные ощущения

• В следующих беременностях снижается риск таких осложнений как предлежание плаценты и ее приращивание к стенке матки

Риски родов через естественные родильные пути

• Попытка ВПКР завершается удачно приблизительно у 75% случаев.

• Завершение попытки ВПКР кесаревым сечением при возникновении определенных акушерских ситуаций

• Разрыв матки происходят приблизительно в 0,2% - 0,7% случаев попыток ВПКР

Что необходимо знать беременной женщине?

Возможность осуществления попытки ВПКР в каждом конкретном случае определяет врач.

Медицинская документация (выписка), которую женщина получила после предыдущего КР, может помочь врачу в определении возможности попытки ВПКР в данном случае

Спонтанное начало родов повышает шанс удачных ВПКР

Использование окситоцина с целью индукции схваток и усиления слабых схваток не противопоказано, но сопровождается повышением риска неудачи при попытке ВПКР и разрыва матки.

Дополнение 2

При взятии на учет беременной, которая имеет в анамнезе кесарево сечение, необходимо иметь определены анамнестические данные. Они позволят определить группы женщин которые имеют низкий риск разрыва матки и могут потенциально попробовать ВПКР и женщин каким ВПКР противопоказанные или будут сопровождаться высоким риском разрыва матки.

Таблица 1. Анамнестические и клинические данные

Противопоказание для попытки ВПКР	Наличие любых противопоказаний для влагалищных родов (предлежание плаценты, неправильное положение плода и др.) Предыдущий корпоральний КР Предыдущий Т и J -подібний разрез на матке Если полученная информация дает основания допустить корпоральний КР или, что более вероятно, Т-образный разрез на матке, женщине стоит предложить елективний КР. Разрыв матки в анамнезе Предыдущие реконструктивные операции на матке, резекция угла матки, гистеротомия или миомэктомия, с проникновением в полость матки в анамнезе Тазовое предлежание плода (в конце третьего триместра беременности) Расположение плаценты в участке рубца на матке Больше одного КР в анамнезе Отказ женщины от попытки ВПКР
Факторы, которые повышают вероятность успешных ВПКР	Показания к предыдущему КР, которые не повторяются, : Неправильное положение плода, Тазовое предлежание плода, Предлежание плаценты Прееклампсия Дистресс плода Отслойка нормально расположенной плаценты Выпадение петель пуповины, и тому подобное Возраст матери менее 40 лет Желание женщины/семьи родить через естественные родильные пути ВПКР в анамнезе Влагалищные роды в анамнезе Зрелая шейка на момент начала родов Спонтанное начало родов
Факторы, которые могут снижать вероятность успеха ВПКР	Ожирение у матери Возраст матери больше 40 лет Большой плод Показания к предыдущему КР, которые повторяются Клинически узкий таз (особенно при наличии крупного плода) Слабость родовой деятельности Дистоция шейки матки Сахарный диабет Потребность в индукции родов Потребность в стимуляции родов Многоводие
Факторы, ассоциируемые с увеличением риска разрыва матки при попытке ВПКР	Промежуток между родами менее 24 месяцев Предыдущий КР при сроке <37 недель беременности Большой плод (макросомия) Септическое осложнение с лихорадкой после предыдущего КР Многоплодная беременность Однорядный (вместо двухрядного) шов на матке

Дополнение 3