38

УТВЕРЖДЕНО

Приказ Министра здравоохранения Украины

27.12.2011 № 976

Влагалищные роды после кесарева сечения (ВПКР)

Клинический протокол, который утвержден этим приказом, разработан в соответствии с действующими нормативами предоставления акушерско-гинекологической помощи.

Вступление

В последние годы частота кесарева сечения увеличивается. Как результат, увеличивается количество женщин, которые имеют кесарево сечение в анамнезе. В случае следующей беременности возможны два пути родоразрешения : влагалищные роды или плановое кесарево сечение. На протяжении 90-х годов в мире имела место тенденция к поддержке влагалищных родов у женщин после предыдущего кесаревого сечения.

Современные доказательства свидетельствуют, что влагалищные роды у женщин с кесаревым сечением в анамнезе имеют определенные риски. Между тем, большинство женщин, которым было сделано кесарево сечение в нижнем сегменте матки, являются кандидатами для попытки ВПКР.

На сегодня отсутствующие рандомизированые контролируемые исследования, которые сравнивают запланированные влагалищные роды у женщин после кесарева сечения с плановым кесаревым сечением. Выполнение таких исследований является нереальным. Поэтому доказательства, представленные в протоколе, базируются на данных ретроспективных нерандомизированных исследований (когортные исследование или исследовании "случай-контроль"). В качестве прототипа использован протокол Королевского колледжа акушеров и гинекологов (Великая Британия).

Шкала уровней доказательности исследований, которые сложили основу клинических рекомендаций, :

А (І) - систематический обзор или высококачественный цель-анализ РКД, отдельное высококачественное РКД. Рекомендации этого уровня являются наиболее достоверными и научно обоснованными.

В (ІІ-ІІІ) - высококачественный систематический обзор когортних исследований или исследований "случай-контроль", высококачественное когортне исследование или исследование "случай-контроль". Рекомендации этого уровня имеют высокий уровень достоверности и могут быть почвой для принятия клинического решения.

С(ІY) - отдельные исследования или исследования серии случаев. Рекомендации этого уровня используются для обоснования определенных клинических решений при отсутствии доказательств уровня Но и В(ІІ-ІІІ).

D(Y) - мнение экспертов, что базируется на опыте или данных экспериментальных исследований. Рекомендации этого уровня используются для принятия клинических решений, если исследование А, В(ІІ-ІІІ), С(ІY) не проводились по этичным или другим причинам.

Перечень сокращений, которые используются в протоколе

ВПКР - влагалищные роды после кесаревого сечения

КР – кесарево сечение

ППКР - планируемое повторное кесарево сечение

ЕФМ - электронный фетальний мониторинг

ЧСС - частота сердечных сокращений

УЗД - ультразвуковое исследование

КТГ - кардиотокография

ВД - влагалищное исследование

ВП - влагалищные роды

ЗОЗ - заведение здравоохранения

ЛПМД - локальный протокол медицинской помощи

УКПМД - унифицирован клинический протокол медицинской помощи

КН - клинические установки

СМД - стандарт медицинской помощи

АО - артериальное давление

Паспортная часть

А1

А. 1.1. Диагноз и терминология для его формирования

Влагалищные роды после кесаревого сечения (ВПКР) - влагалищные роды у женщин, которые имели кесарево сечениев анамнезе.

Неудачная попытка родов со следующим родоразрешением путем кесарева сечения – кесарево сечение у женщины после предыдущего кесаревого сечения, которое выполняется за предыдущим планом, в запланированный день и время.

Элективное кесарево сечение(повторное плановое кесарево сечение) – кесарево сечение у женщины после предыдущего кесарева сечения, которое выполняется за предыдущим планом, в запланированный день и время.

Разрыв матки, который случился во время родов:

• Полный разрыв матки - нарушение целостности миометрия с нарушением серозной оболочки матки, или нарушение целостности миометрия с продолжением разрыва на мочевой пузырь или круглую связку матки, с или без перемещения частей плода в брюшную полость матери.

• Неполный разрыв матки - нарушение целостности мышечной ткани без нарушения серозной оболочки матки. Плодовые оболочки не нарушены и плод находится в полости матки. Заболеваемость и смертность обычно не увеличиваются, как это имеет место в случае полного разрыва матки.

А. 1.2 Коды состояния или заболевания (МКБ 10 и других классификаций)

О34.2 - Послеоперационный рубец на матке, при котором мать требует предоставления медицинской помощи. Медицинская помощь матери при наличии рубца от предыдущего кесарева сечения. Исключено: роды через влагалище после предыдущего кесарева сечения

О66.4 - Неудачная попытка вызывать роды, не уточненная. Неудачная попытка вызывать роды со следующим кесаревым сечением

О71.1 - Разрыв матки, во время родов. Разрыв матки, не определенный как таковой, что случился к началу родов

О75.7 -Роды через влагалище после предыдущего кесаревого сечения

О82. - Роды одного плода, родоразрешение с помощью кесаревого сечения

О82.0 - Проведение элективного кесаревого сечения. Повторное кесарево сечение.

О82.1 - Проведение срочного кесарева сечения

О82.2 - Проведение кесарева сечения с гистерэктомией

О84.2 - Роды многоплодные, все родоразрешения путем кесарева сечения

A.1.3 Для кого назначенный протокол (потенциальные пользователи) :

Врачи акушеры-гинекологи, семейные врачи, врачи анестезиологи, медицинские сестры, акушерки

A.1.4 Цель Протокола :

Увеличение частоты влагалищных родов у женщин после предыдущего кесарева сечения за счет тщательного отбора пригодных кандидатов и оптимизации тактики ведения беременности и родов.

Предоставление пользователям протокола информации, которая основывается на современных научных доказательствах.

A.1.5 Дата складывания Протокола : 2010

A.1.6 Дата пересмотра протокола : 2015

A.1.7 Список и контактная информации лиц, которые участвовали в разработке протокола

Состав рабочей группы :

Моісеєнко Р. О. Первый заместитель Министра

Коломейчук В.М.	Заместитель Директора-начальник отделу акушерско-гинекологической помощи Департамента охраны материнства, детства и санаторного обеспечения.
Камінський В.В.	Главный внештатный специалист МОЗ Украины из специальности "акушерство и гинекология", заведующий кафедры акушерства, гинекологии и репродуктології НМАПО им. П. Л. Шупика, профессор.
Венцківський Б.М.	Заведующий кафедрой акушерства и гинекологии №1 Национального медицинского университета им. О. О. Богомольца, профессор, председатель Ассоциации акушерских гинекологов Украины.
Герман Ю.В.	Главный внештатный специалист из акушерства и гинекологии управления здравоохранения Херсонской ОДА, заместитель главного врача Херсонской областной клинической больницы из акушерско-гинекологической помощи.
Бондаренко О. А.	Клинический специалист Проекта "Здоровья матери и ребенка".
Жук С.І.	Заведующий кафедры акушерства, гинекологии и медицины плода НМАПО им. П. Л. Шупика, доктор медицинских наук.
Медведь В.І.	Заведующий отделением внутренней патологии ДУ "ІПАГ НАМН Украины", профессор (по согласию).
Іркіна Т.К.	Клинический директор проекта "Здоровья матери и ребенка".
Квашенко В.П.	Профессор кафедры акушерства, гинекологии и перинатології Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького, профессор.
Чернов А.В.	Эксперт-консультант Украинско-швейцарской Программы "Здоровье матери и ребенка".
Ткаченко Р. О.	Профессор кафедры акушерства, гинекологии и репродуктології НМАПО им. П. Л. Шупика, главный внештатный специалист по вопросам акушерской реанимации ГУОЗ Киевской горгосадминистрации.
Пироговая В.І.	Заведующий кафедрой акушерства, гинекологии и перинатології Львовского национального медицинского университета, профессор.
Татарчук Т.Ф.	Главный внештатный специалист МОЗ Украины из специальности "детская гинекология", заведующий отделением эндокринной гинекологии, заместитель директора из научной работы ДУ "ІПАГ НАМН Украины", профессор.
Галич С.Р.	Профессор кафедры акушерства и гинекологии №1 Одесского национального медицинского университета, доктор медицинских наук, г. Одесса.
Могілевкіна І.О. Давидова Ю.В.	Профессор кафедры акушерства, гинекологии и перинатології Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького, профессор. Заведующий акушерским отделением ДУ "ІПАГ НАМН Украины", профессор.
Остапенко О. И.	Главный специалист из акушерства и гинекологии УОЗ Донецкого городского совета.
Чибісова І.В.	Главный специалист отдела акушерско-гинекологической помощи Департамента охраны материнства, детства и санаторного обеспечения МОЗ.

Рецензенты: член-корреспондент НАМН Украины, заведующий кафедры акушерства, гинекологии и перинаталогії Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького, профессор В.К. Чайка.

Доцент кафедры акушерства, гинекологии и перинатології ФПО Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького, главный внештатный акушер-гинеколог главного управления здравоохранения Донецкой облгосадминистрации М. И. Шпатусько.

Протокол рассмотрен и утвержден:

ЗЦЗМС ДУ 2 Украинский институт общественного здоровья МОЗ Украины - 2011р.

МОЗ - 2011р.

A.1.8 Эпидемиологическая информация

Частота КР в Украине постоянно растет (из 9,58% в 1999 к 16,10% в 2009), что увеличивает риск материнской и перинатальной заболеваемости и смертности.

Материнская смертность, ассоциируемая с КР (около 40 на 100000 живорожденных) в 4 раза выше, чем для всех типов влагалищных родов (10 на 100000 живорожденных), и в 8 раз выше, чем для нормальных влагалищных родов (5 на 100000).

КР увеличивает риск серьезных осложнений при следующей беременности: эктопической беременности, предлежания плаценты, прееклампсии, рождение ребенка с малой для данного гестационного срока массой, аномалий прикрепления плаценты, отслойка плаценты, разрыва матки [B]

На сегодня, одним из самых частых показаний для элективного кесарева сечения есть наличие рубца на матке после предыдущего кесарева сечения.

Согласно данных литературы повторное кесарево сечение сопровождается высоким риском осложнений у матери и увеличивает риск предлежания плаценты в следующих беременностях. [B].

Материнская заболеваемость является низкой в случае успешной попытки влагалищных родов у женщин с рубцом на матке и наивысшей в случае неудачной попытки ВПКР.

Материнская заболеваемость и смертность в случае родов после предыдущего КР связана с разрывом матки (22-75/10000), кровотечением, тромбоэмболией и инфекцией (ендометрит повышается на 1% (289/10000 против 180/10000) .

Риск осложнений в случае запланированного кесарева сечения у женщин с рубцом на матке существенно превышает риск в случае удачной попытки ВПКР (гистерэктомии, материнская смертность)[B].

Риск материнской смерти при попытке ВПКР составляет 17/100000 попыток ВПКР в сравнении с 44/100000 в случае планового КР.

За счет ВПКР возможно уменьшение риска неонатальной респираторной заболеваемости : 2-3% в случае ВПКР у женщин с одним КР в анамнезе по сравнению с 3-4% - в случае КР.

Частота удачных ВПКР колеблется от 60 к 82%, и складывает в среднем 73-76% у женщин в случае отсутствия факторов, которые могут снижать вероятность успеха ВПКР, и 30-50 % в случае наличия этих факторов.

Поэтому тщательный отбор беременных с рубцом на матке, которым может быть предложена попытка ВПКР, а также тактика ведения влагалищных родов является актуальной.

А. 2 Общая часть

Предоставление антенатальной помощи

Особенности предоставления антенатальной помощи женщинам с кесаревым сечением в анамнезе:

1. Опыт предыдущих родов и ожидания женщины должны быть обсуждены во время первого антенатального визита.

2. Информация относительно ВПКР в письменной форме предоставляется беременной во время первого визита (Дополнение №1

3. Желательно получить информацию относительно особенностей предыдущего КР из лечебного заведения, где оно проводилось .

• Если нет возможности получить протокол предыдущей операции, допустите, что имело место КР поперечным разрезом в нижнем маточном сегменте за исключением случаев поперечного положения плода или преждевременного родоразрешения в предыдущих родах к началу родовой деятельности. [B]

4. Для как можно более полной оценки возможности беременной осуществить попытку ВПКР следует собрать анамнестические и клинические данные, пользуясь Таблицей 1 (Дополнение 2). Дополнение передается в родильное отделение.

• С помощью Таблицы 1 следует определить: 1) противопоказание к попытке ВПКР; 2) фактора, которые повышают вероятность успешных ВПКР; 3) фактора, которые могут снижать вероятность успешных ВПКР; 4) фактора, которые могут повысить риск разрыва матки.

• Если на протяжении беременности возникают те или другие новые факторы их следует заметил в таблице и провести с беременной повторное обсуждение существующих индивидуальных факторов, благоприятных и/или неблагоприятных для осуществления попытки ВПКР.

Противопоказание для ВПКР (должны быть задокументированы) :

• Наличие любых противопоказаний для влагалищных родов (предлежание плаценты, неправильное положение плода и др.)

• Предыдущий корпоральний КР (риск разрыва матки 200-900/10000)

Предыдущий Т и J -подібний разрез на матке (риск разрыва матки 190/10000)[В]. Если полученная информация дает основания допустить корпоральное КР или, что более вероятно, Т-образный разрез на матке, женщине стоит предложить элективное КР. [В]

• Разрыв матки в анамнезе

• Предыдущие реконструктивные операции на матке, резекция угла матки, гистеротомия, миомэктомия с проникновением в полость матки в анамнезе [С], лапароскопическая миомэктомия при отсутствии вшивания матки современным шовным материалом [D]

• Тазовое предлежание плода [D]

• Расположение плаценты в участке рубца на матке [D]

• Больше одного КР в анамнезе

• Отказ женщины от попытки ВПКР

Факторы, которые могут повысить риск разрыва матки (должны быть задокументированы):

• Короткий интервал после предыдущего КР (<24 месяцев)

Женщины с коротким интервалом после предыдущих родов (< 24 месяцев) должны быть проинформированы о повышенном риске разрыва матки в родах [B]

• Макросомия плода

• Многоплодная беременность

• Однорядный (вместо двухрядного) шов на матке

Противоречивые данные относительно риска разрыва матки в зависимости от ушивания матки одно или двухрядным швом. Одно исследование показало одинаковый риск, тогда как другое - повышение риска разрыва матки в случае ушивания матки во время предыдущего КР однорядным швом по сравнению с двухрядным, но эти находки требуют дальнейшего исследования [С].

• Предыдущий КР при сроке <37 недель беременности

Женщины, которые имеют в анамнезе КР в сроке до 37 недель, имеют в два раза больший риск разрыва матки в следующей беременности и в 1,6 раза - в случае попытки ВПКР по сравнению с женщинами, которые имели в анамнезе КР при доношенной беременности.

• Септическое осложнение с лихорадкой после предыдущего КР.[С]

Факторы, которые повышают вероятность успешных ВПКР :

• Наличие в анамнезе успешных ВПКР

• Наличие в анамнезе влагалищных родов [В]

Среди женщин, которые имеют в анамнезе два КР, могут быть отобраны как кандидаты для попытки ВПКР, только такие, кто имеет в анамнезе хотя бы одни влагалищные роды.

• Зрелая шейка матки на момент начала родов

• Спонтанное начало родов

• Показания к предыдущему КР, которые не повторяются (неправильное положение плода, тазовое предлежание плода, предлежание плаценты)

• Возраст матери менее 40 лет

• Желание женщины родить через естественные родовые пути

Факторы, которые могут снижать вероятность успешных ВПКР:

• Показания к предыдущему КР, которые повторяются (диспропорция размеров таза и плода и невозможность исключить диспропорцию в данных родах), слабость родовой деятельности, дистоция шейки матки)

• Потребность индукции родов, которая требует применения мероприятий относительно дозревания шейки матки

• Потребность стимуляции родовой деятельности

• Возраст матери больше 40 лет

• Многоводие

• Прееклампсия

• Задержка внутриутробного развития плода(ЗВУРП)

• Макросомия плода

• Ожирение у матери: индекс массы тела больше 30 кг/м2

• Сахарный диабет [В]. Сахарный диабет не является противопоказанием к попытке ВПКР [B]

Факторы, которые не влияют на вероятность успешных ВПКР

• Гестационный диабет

• Недоношенная беременность

• Успех попытки преждевременных ВПКР такой же как при доношенной беременности

• Риск разрыва матки достоверно ниже в сравнении с доношенной беременностью (полный разрыв - 34/10 000 против 74/10 000; неполный разрыв - 26/10000 против 67/10000)[В].

• Срок беременности ≥ 40 недель [B]

• Частота успеха ВПКР и риск разрыва матки у женщин, которые родили до 40 недель беременности, в сравнении с теми, у кого роды начались после 40 недель, были одинаковы

• Риск разрыва матки после 40 недель достоверно не увеличивался как для спонтанных, так и для индуцируемых родов

• Срок гестации больше 40 недель не является противопоказанием для попытки ВПКР

Кандидаты на попытку ВПКР (Попытка влагалищных родов после кесаревого сечения - запланированная попытка родов у женщины, которая имела кесарево сечение в анамнезе, с целью достичь успешного влагалищного рождения ребенка) :

• Отсутствие противопоказаний для ВПКР

• Наличие в анамнезе одной операции КР, при которой проведен поперечный разрез на матке в нижнем сегменте [В]

• Головное предлежание плода

• Желательное наличие документации относительно предыдущей операции

5. Обсуждения преимуществ и рисков попытки впкр проводится врачом с беременной, у которой не выявлено противопоказаний к попытке впкр при первом посещении.

Преимущества ВПКР для женщины:

• Для женщин с одним КР в анамнезе в случае поперечного разреза на матке в нижнем сегменте частота удачных попыток ВПКР влагалищных родов составляет 73-76%. [В] Уровень успеха зависит от показаний к переднему КР, наличию ВП и ВПКР в анамнезе, индексу массы тела, наличия макросомии плода, положения плода, и тому подобное.

• У женщин с удачными ВПКР наблюдается меньшая частота осложнений по сравнению с женщинами, которым выполнено элективний КР, : реже наблюдаются кровотечения, послеродовые инфекционные осложнения, сокращается срок пребывания в стационаре. [В]

• В случае удачных ВПКР, по сравнению с ППКР, достоверно снижается риск серьезных осложнений во время следующих беременностей: предлежание плаценты, приращивания плаценты, эктопической беременности, травмы мочевого пузыря, кишечника или мочеточника, кишечной непроходимости, гемотрансфузии. [В]

• Материнская смертность в случае попытки ВРКРС ниже, чем в случае ППКР [С].

Риски ВРКС для женщины:

• В случае неудачной попытки ВР и необходимости проведения ургентного КС увеличивается риск кровопотери, переливания крови и развития послеоперационных инфекционных осложнений по сравнению с элективним КР, хотя абсолютный риск этих осложнений остается низким.

• Риск неудачной попытки ВПКР повышается в случае индукции родов, отсутствия влагалищных родов в анамнезе, індекса массы тела больше 30, проведение предыдущего КР по поводу слабости родовой деятельности. При наличии этих факторов уровень успеха складывает 30-50%.

• Риск разрыва матки в случае ВПКР составляет 22-74/10 000. Данный риск практически отсутствующий в случае ППКР [В]

• Попытка ВПКР повышает риск развития гемотрансфузии и эндометрита в сравнении из ППКР [В]

Преимущества ВПКР для новорожденного:

• ВПКР уменьшают риск неонатальной респираторной заболеваемости, которая может требовать госпитализации в неонатальное отделение (2-3% по сравнению с 3-4% после ППКР)[В].

Возможные негативные последствия для плода, связанные с разрывом матки при попытке ВПКР :

• Неонатальная респираторная заболеваемость - состоит из случаев транзиторного тахипноє новорожденных и респираторного дистресс синдрома

• Гіпоксично-ишемическая энцефалопатия - нарушение неврологической функции, которая возникла в течение 72 часов после родов

Риски ВПКР для новорожденного:

• Попытка ВПКР ассоциируется с повышенным риском перинатальной заболеваемости и смертности по сравнению с ППКР, однако абсолютный риск является очень низким (1/1000).

• Гипоксично-ишемическая энцефалопатия существенно чаще наблюдается в случае ВПКР (8/10 000) по сравнению с ППКР. Влияние данного осложнения на дальнейшее развитие малыша неизвестно [В].

• Дополнительный риск перинатальной смертности в случае ВПКР составляет 2-3/10000 при сравнении с ППКР и является таким, который можно сравнить с риском у женщин, которые рождают впервые [В].