Диференційно-діагностичні критерії вагінальних виділень

Ознака	Нормальний стан	Бактеріальний вагіноз	Кандидоз	Трихомоніаз
Тип вагінальних виділень	Утворюються грудочки	Гомогенні вершкоподібні	Сироподібні	Гомогенні пінисті
рН	<4,5	> 4,5	<4,5	<4,5
Аміачний запах	Відсутній	Є	Відсутній	Є або відсутній
Ключові клітини	Відсутні	Є	Відсутні	Відсутні
Трихомонади	Відсутні	Відсутні	Відсутні	Є
Дріжджові спори або псевдонитки	Відсутні	Відсутні	Є	Відсутні
Лактобацили, інші бактерії	Є	Відсутні	Є	Є або відсутні

Лікування кольпіту

В основі лікування кольпітів є методи (загальні та місцеві) придушення активності та різкого зниження кількості збудника в біоптаті з подальшим відновленням в ньому сингенної (нормальної) мікрофлори; проводиться також модуляція місцевих та загальних захисних сил організму.

Місцеве лікування кольпіту складається з двох етапів:

• етіотропного лікування;

• відновлення природного біоценозу піхви.

І етап лікування – етіотропне лікування кольпіту (залежно від виду виявленого збудника):

1. Спринцювання упродовж 3–4 днів:

• при гнійних виділеннях у гострій стадії: розчин калію перманганату 1: 5000 - 1: 8000, розчин риванолу (0,5–0,1 %), розчин хлорфіліпту (1 ст. л. 1 % спиртового розчину на 1 л води), розчин ротокану, 0,5 % р-н хлоргексидину біглюконату;

• при густих слизово-гнійних виділеннях 1 спринцювання розчином натрію бікарбонату (2 ч. л. на 4 склянки кип'яченої води), а через 30 хв – переліченими вище розчинами;

• при алергізації – спринцювання відваром трав в об’ємі 1 л (шавлія, ромашка, календула і ін.).

2. Обробка піхви:

• 4 % хлоргексидином одноразово з експозицією 5 хв;

• аплікації нерозведеним розчином цитеалу 1 раз/добу упродовж10–15 днів;

• аплікації інстиллагелем 1 ра /добу упродовж 7 днів;

• 10% бетадином, 5% вокадином 3-4 разів/добу, 7 днів;

• 5 % мірамістином 2 рази/добу.

3. Введення вагінальних тампонів, свічок, кульок, таблеток:

а) при неспецифічній бактеріальній флорі:

• поліжинакс (комбінація неоміцину, поліміксину В, ністатину) – по 1–2 вагінальні капсули на день упродовж 6–12 днів;

• тержинан (200 мг тернідазолу; 100 мг неоміцину сульфату; 100 000 ОД ністатину; 3 мг преднізолону) – по 1 свічці на ніч упродовж 10 днів;

• мератин-комбі (500 мг орнідазолу, 100 мг неоміцину, 100 000 ОД ністатину, 3 мг преднізолону) – по 1 вагінальній таблетці на ніч упродовж 10 днів;

• мікожинакс (метронідазолу 200 мг, хлорамфеніколу 80 мг, дексаметазону 0,5 мг, ністатину 100 000 ОД) – по 1–2 вагінальні капсули упродовж 6–12 днів;

• бетадин, вокадин (йодполівінілпіролідон) – по 1–2 вагінальні капсули упродовж 6–12 днів;

б) при гарднереллах:

• Ung. Dalacini 2 % – уміст 1 аплікатора в піхву упродовж 7 днів;

• мазеві тампони у складі: тинідазолу (0,5 г), синестролу (0,05 г) або фолікуліну (10000 ОД), аскорбінової (0,3 г) і молочної кислот (0,05 г) – тампони 2 рази/добу вранці і ввечері по 2–3 години упродовж 7–10 днів;

• гіналгін (метронідазолу 100 мг, хлорхіналдолу 100 мг) – вагінальні свічки на ніч упродовж 10 днів;

• тержинан (мератин-комбі, мікожинакс) - по 1-2 вагінальні капсули упродовж 12 днів;

• метронідазол – 0,5 г (2 таблетки) 2 рази/добу упродовж 10 днів;

• кліон-Д 100 (100 мг метронідазолу та 100 мг міконазолу нітрату) – глибоко в піхву, по 1 табетці 1 раз/добу на ніч упродовж 10 днів.

в) при трихомоніазі (курси по 10 днів упродовж 3 менструальних циклів):

• метронідазол (гіналгін, кліон, ефлоран, трихопол, флагіл, пітрід) – вагінальні свічки. Курс лікування 10 днів;

• тинідазол (фазижин) – по 1 свічці на ніч упродовж 10 днів;

• макмірор комплекс (ніфуратель 500 мг і ністатин 200 000 ОД) – має широкий спектр дії щодо бактерій, грибів, трихомонад, хламідій. Призначають по 1 вагінальному супозиторію на ніч упродовж 8 днів;

• тержинан (мератин-комбі, мікожинакс) – по 1 вагінальній свічці на ніч упродовж 10 днів;

• трихомонацид – вагінальні свічки по 0,05 г упродовж 10 днів;

• нітазол (трихоцид) – свічки, що містять 0,12 г препарату, у піхву 2 рази/добу або 2,5 % аерозольна піна 2 рази/добу;

• нео-пенотран - вагінальні свічки (метронідазол 500 мг, міконазолу нітрат 100 мг) – 1 свічка на ніч і вранці упродовж 7–14 днів;

• гексикон – по 1 вагінальній свічці 3–4 рази/добу упродовж 7–20 днів;

г) при дріжджоподібних грибах:

• препарати полієнового ряду:

• ністатин – вагінальні свічки упродовж 7–14 днів;

• натаміцин – по 1 вагінальній свічці на ніч, 6 днів; крем наносять на поверхню слизових оболонок і шкіри тонким шаром 2–3 рази/добу;

• пімафукорт (10 мг натаміцину, 3,5 мг неоміцину, 10 мг гідрокортизону) – крем або мазь наносять 2–4 рази/добу упродовж 14 днів.

• препарати імідазолового ряду:

• клотримазол – по 1 вагінальній таблетці упродовж 6 днів;

• канестен 500 мг одноразово у вигляді вагінальної таблетки;

• міконазол – вагінальний крем упродовж 6 днів;

д) при генітальному герпесі:

• препарати прямої противірусної дії:

• ацикловір (цикловір, зовіракс, віворакс, віролекс, ацик, герпевір) – крем для аплікацій на ділянку ураження 4–5 разів/добу упродовж 5–10 днів;

• бонафтон – 0,5 % мазь, місцево 4–6 разів/добу упродовж 10 днів;

• епіген (аерозоль) – 4–5 разів/добу упродовж 5 днів;

• інтерферони та їх індуктори:

• α-інтерферон у свічках, містить 2*106 ОД інтерферону, вагінально упродовж 7 днів;

• віферон - свічки, по 1–2 рази/добу упродовж 5–7 днів;

• полудан – 200 мкг місцево 2–3 рази/добу упродовж 5–7 днів;

• гепон – 2–6 мг розводять у 5–10 мл фізрозчину, у вигляді спринцювань або вагінальних тампонів 1 раз/день упродовж 10 днів;

• препарати противірусної дії рослинного походження:

• алпізарин – 2 % мазь місцево 3–4 рази/добу;

• мегосин – 3 % мазь для аплікацій на шийку матки після спринцювання, нанести на 12 годин 3–4 рази в тиждень.

ІІ. етап лікування кольпіту – відновлення природного біоценозу піхви при кольпіті.

Проводиться після завершення курсу етіотропної терапії такими препаратами, як:

• біфідумбактерин (ліофілізат живих біфідобактерій) вагінально по 5–6 доз, розведених кип'яченою водою, 1 раз / добу упродовж 5–8 днів, по 1 вагінальній свічці 2 рази/добу упродовж 5–10 днів;

• біфікол (ліофільно висушена мікробна маса активних штамів біфідобактерій і кишкової палички) – вагінально 5–6 доз 1 раз/добу упродовж 7–10 днів;

• лактобактерин (ліофілізат живих лактобактерій) – вагінально по 5–6 доз, розведених кип'яченою водою 1 раз/добу упродовж 5–10 днів;

• колібактерин сухий (ліофілізат живих бактерій) - вагінально по 5–6 доз 1 раз/добу, 5–10 днів;

• вагілак (Lactobacillus acidofilus–18 мг, Lactobacillus bifidus – 10 мг, культура йогурту – 40 мг, сироватка в порошку – 230 мг, лактоза – 153,15 мг) – по 1 капсулі в піхву 2 рази/добу упродовж 10 днів;

• ацилак – по 1 свічці per vaginum на ніч упродовж 10 днів;

• «Симбітер-2» (в одній дозі міститься 1000 млрд живих клітин мікроорганізмів 25-штамової пробіотичної культури) – інтравагінально вводять попередньо розведений кип'яченою водою (1:2) вміст флакона упродовж 10–15 днів.

Екзо- і ендоцервіцит

Під терміном екзоцервіцит розуміють запалення піхвової частини шийки матки. Ендоцервіцит – запалення слизової оболонки цервікального каналу шийки матки.

Епідеміологія цервіциту.

У зв'язку з тенденцією до збільшення частоти запальних захворювань жіночих статевих органів інфекційні процеси в шийці матки трапляються досить часто. Екзо- і ендоцервіцити виявляють у 70 % жінок, що звертаються в поліклінічні відділення.

Класифікація цервіциту

1. За перебігом: гострий і хронічний.

2. За поширеністю процесу: вогнищевий і дифузний.

Розрізняють:

• гострий неспецифічний цервіцит і вагініт;

• хронічний неспецифічний цервіцит.

Етіологія цервіциту

Неспецифічні цервіцит і вагініт обумовлені дією умовно-патогенних мікроорганізмів (Е. coli, стрептококи, стафілококи, епідермальний стафілокок, бактероїди, коринебактерії та ін.). У здорових жінок анаеробна мікрофлора превалює над аеробною у співвідношенні 10:1. Нормальна бактеріальна мікрофлора перешкоджає інвазії патогенних мікроорганізмів, що приводить до виникнення запального процесу в піхві і шийці матки. Екзо- і ендоцервіцит можуть бути викликані ІПСШ (хламідії, міко- і уреаплазми, трихомонади та ін.). При деяких вікових змінах дефіцит естрогенів призводить до розвитку атрофічного кольпіту і неспецифічного цервіциту.

Патогенез цервіциту

Відомо, що шийка матки – один із біологічних бар'єрів, що захищає статеву систему від проникнення збудника. Сукупність анатомічних і фізіологічних особливостей шийки матки (вузький цервікальний канал; наявність в ньому слизової пробки, що містить секреторний IgA, лізоцим та інші речовини, що мають бактерицидними властивостями) захищає від проникнення збудників. Захисні механізми порушуються при травмах шийки після пологів, абортів (ектропіон), інвазивних діагностичних процедур, при яких інфекція вільно проникає у статеві шляхи, і запальний процес виникає насамперед в екзо- і ендоцервіксі.

Основна функція екзоцервіксу – захисна, при цьому механічну його міцність забезпечують глиби кератину, а гранули глікогену створюють місцевий імунітет піхвового біотопу.

Основна функція ендоцервіксу – секреторна. Цервікальний канал вистелений циліндричним епітелієм, щілини і заглиблення в ньому називаються цервікальними залозами. Вони виробляють секрет, характер якого змінюється залежно від фази менструального циклу. Залежно від характеру збудника та місця його проникнення запальний процес розвивається в екзо- та/або ендоцервіксі.

В основі патогенезу екзо- і ендоцервіциту лежать три стадії запалення: альтерація, ексудація і проліферація. На стадії альтерації відбувається ушкодження і десквамація епітелію екзо- і ендоцервіксу, оголення базальної мембрани. При цьому залози виділяють слизовий секрет, що є результатом інвазії збудника.

Процес ексудації веде до розпушення тканин, активації макрофагів, виділенню гістіоцитів, плазматичних клітин, лімфоцитів, фібробластів.

Проліферація (утворення клітин та їх органоїдів) сприяє регенерації тканин. Регенеративний процес може бути уповільненим. Він може супроводжуватися утворенням наботових кіст (результат перекриття отворів цервікальних залоз). У зв'язку з тим що піхва і шийка матки являють собою єдину анатомофізіологічну та біологічну систему, запальні процеси, як правило, бувають загальними у вигляді запалення піхви – вагініти, екзо- і ендоцервіцити.

Ендоцервіцити супроводжують псевдоерозії шийки матки, ектропіон, кольпіт, ендометрит, сальпінгіт. Тривалість перебігу захворювання пов'язана з проникненням мікробів у розгалужені залози (крипти, канали) слизової оболонки каналу шийки матки, чому сприяють травми шийки під час пологів, абортів, діагностичного вишкрібання матки.

Гістологічно виявляються: гіперемія слизової оболонки, її набряклість; злущування поверхневого епітелію, утворення інфільтратів у підепітеліальному шарі і стромі. Інфільтрати складаються з сегментоядерних лейкоцитів, лімфоцитів, плазмоцитів. Можуть утворюватися перигландулярні абсцеси. У хронічній стадії гіперемія, набряклість виражені слабше, відбувається регенерація ділянок слизової оболонки в місцях відторгнення покривного епітелію, при якій може відбутися метаплазія епітелію, часткове заміщення циліндричного епітелію плоским.

Клінічна картина цервіціту і вагініту

Гострі неспецифічні цервіцит і вагініт характеризуються рясними слизовими або гнійними виділеннями, свербінням у піхві, іноді тупими болями внизу живота. Під час огляду в дзеркалах у піхві і на шийці матки візуалізуються петехіальні крововиливи, гіперемія слизової, набряк. При тяжкому перебігу можуть бути виразки. При хронічному цервіциті і вагініті виділення незначні, але шийка матки набрякла.

Клініка ендоцервіциту

Гострий ендоцервіцит: хворі скаржаться на слизово-гнійні виділення з піхви, іноді тягнучі болі в нижніх відділах живота і попереку.

Під огляду шийки матки за допомогою дзеркал і кольпоскопії виявляються: гіперемія навколо зовнішнього отвору цервікального каналу (незначне випинання гіперемованої, набряклої слизової), рясні слизисто-гнійні або гнійні виділення, ерозована поверхня.

Хронічний ендоцервіцит виникає в результаті невиявленого або нелікованого гострого ендоцервіциту. Він характеризується переходом запальної реакції на підлеглі сполучнотканинні і м'язові елементи. На піхвовій частині шийки матки утворюється псевдоерозія. Цьому сприяють патологічні виділення з цервікального каналу (мацерація і відторгнення епітелію, вторинне інфікування). Виникають інфільтрати з подальшим розвитком гіперпластичних і дистрофічних змін. Шийка ущільнюється і гіпертрофується, чому сприяють кісти, що утворюються в результаті загоєння псевдоерозій.

Гонорейний ендоцервіцит розвивається в слизовій оболонці каналу шийки матки, вражаючи циліндричний епітелій ендоцервіксу і залоз слизової оболонки. При ушкодженні і десквамації епітеліальних клітин гонококи проникають у підепітеліальний шар і строму слизової оболонки, де утворюються інфільтрати, які складаються з нейтрофілів, лімфо- і плазмоцитів.

Запальна реакція (гіперемія, ексудація, набряклість) різко виражена. Можуть утворюватися множинні перигландулярні інфільтрати і мікроабсцеси.

Діагностика цервіциту

У даний час діагностика екзо- і ендоцервіцитів не становить складності завдяки лабораторним методам дослідження.

Для діагностики використовується:

• мікроскопічне дослідження;

• бактеріологічне дослідження;

• цитологічне дослідження;

• рН-метрія піхвового відокремлюваного;

• ПЛР та імуноферментний аналіз;

• розширена кольпоскопія.

Обов'язкові дослідження:

• мікроскопія виділень із цервікального каналу, піхви і уретри на бактеріальну флору, в тому числі на трихомонади, гарднерели, гонококи і гриби;

• бактеріологічний посів нативного матеріалу з виділенням збудника і визначенням його чутливості до антибіотиків;

• мазок на онкоцитологію.

Додаткові дослідження:

• загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, аналіз крові на RW, ВІЛ; посів на гонокок;

• діагностика інфекцій, що передаються статевим шляхом (герпетичної, папіломавірусної, хламідійної, мікоплазменної, уреаплазменної);

• кольпоскопія: виявлення змінених ділянок у вигляді окремих, різних за діаметром (0,1–0,5 см) утворень, які виступають над поверхнею епітелію, мають жовто-червоний колір і оточених білуватою облямівкою, характерного запального процесу; розміщення на поверхні змінених ділянок тонких, деформованих судин; у деяких хворих вогнища зливаються, уражуючи великі ділянки, де видно петлі розширених судин, а також точкові судини, що кровоточать; вогнищева або дифузна гіперемія.

Анамнез та фізикальне дослідження

У жінок менопаузального періоду нерідко захворювання визначається наявністю атрофічного кольпіту.

Лабораторні дослідження

Для підтвердження діагнозу необхідно провести кілька лабораторних досліджень.

Мікроскопічне дослідження дозволяє встановити загальне число мікробів-асоціантів та їх приналежність до облігатно-анаеробних видів або лактобактерій.

Бактеріологічне дослідження дозволяє визначити родову і видову належність мікроорганізмів, їх чутливість до антибіотиків.

Цитологічний метод дає можливість оцінити структуру та клітинний рівень ушкодження тканин і оцінити ефективність лікування в динаміці.

Розширена кольпоскопія дозволяє за специфічністю кольпоскопічної картини запалення при різних збудниках оцінити ефективність лікування.

За даними В. І. Краснопільського і співавторів, при кольпоскопії шийки матки з неспецифічним запаленням можна виділити кілька особливостей:

• залежно від характеру збудника виділення мають різний вигляд і консистенцію;

• циліндричний і багатошаровий плоский епітелій у вигляді яскраво-червоних крапок, які є верхівками капілярів;

• проба Шиллера – хороший індикатор запального процесу (вогнища у вигляді світлих цяточок на коричневому фоні або у вигляді округлих йоднегативних ділянок).

• справжні ерозії з типовою картиною мають гнійний наліт на поверхні.

Лікування цервіциту

Цілі лікування:

• купірування запального процесу за допомогою етіотропного лікування;

• ліквідація певних чинників (нейроендокринні та інші функціональні порушення);

• лікування супутніх захворювань.

Немедикаментозне лікування

Може бути загальнозміцнювальним:

• фізичні вправи;

• фітнес-терапія;

• регуляція режиму.

Медикаментозне лікування

Передбачає застосування антибактеріальних, протитрихомонадних, протигрибкових, протихламідійних та інших препаратів.

I. На першому етапі проводиться етіотропна терапія.

При кандидозному цервіциті і вагініті застосовують:

• препарат флуконазол у дозі 150 мг всередину (клас триазольних сполук із специфічним впливом на синтез стеролів грибів);

• інтравагінально застосовують еконазол (з групи імідазолу) по 1 свічці на ніч, упродовж 3–4 днів, або ізоконазол по 1 свічці в піхву;

• натаміцин (протигрибковий полієновий антибіотик групи макролідів); призначають по 1 таблетці 4 рази на день у поєднанні зі свічками – у піхву на ніч;

При хламідійному цервіциті поряд з антибіотиками тетрациклінового ряду (тетрациклін, доксициклін, метациклін), макролідами (джозаміцин), хінолонами (офлоксацин) застосовують препарат азитроміцин. Його комбінують з місцевим лікуванням: обробкою шийки матки розчинами хлорофіліпту або диметилсульфоксиду.

При атрофічних цервіцитах і вагінітах місцево використовують препарат, що містить натуральний жіночий гормон – естріол.

При неспецифічному цервіциті використовують місцеві комбіновані препарати: тержинан, до складу якого входять тернідазол Ã (впливає на анаеробну флору), ністатин (пригнічує ріст дріжджових грибів), неоміцин (дія спрямована на грампозитивні і грамнегативні бактерії), преднізолон у гострій стадії (швидко купірує біль, свербіж) і т. д.

II. На другому етапі мета лікування – відновлення нормального мікробіоценозу піхви.

Використовують еубіотики: ацилакт стимулює ріст власної лактофлори піхви, сприяє зниженню частоти рецидивів; призначають по 1 свічці в піхву упродовж 10 днів.

Гострий ендометрит

Гострий ендометрит – інфікування внутрішньої поверхні матки з ураженням в основному базального (паросткового, камбіального) шару ендометрія.

Гострий ендометрит відносять до запальних захворювань матки. Часто запальний процес поширюється по лімфатичних судинах і капілярах у м'язовий шар, і розвивається метроендометрит.

Класифікація ендометриту

За етіологічним принципом усі ендометрити поділяють на:

• специфічні (туберкульозні, гонорейні ендометрити, а також ураження слизової оболонки матки актиномікозом);

• неспецифічні.

Етіологія гострого ендометриту

Гострий запальний процес в ендометрії може бути обумовлений бактеріальною, вірусною, паразитарною, грибковою, мікоплазменною, а також протозойною і спірохетозною інфекціями. Нерідко спостерігають асоціації 3–4 анаеробів із 1–2 аеробами. Збільшилося значення хламідійної і генітальної герпетичної інфекцій.

Патогенез гострого ендометриту

Запальний процес, що виникає первинно, обмежений межами матки, як правило, розвивається внаслідок сходження інфекції уздовж шийного каналу. При цьому інтактний ендоцервікальний бар'єр можуть долати такі високовірулентні мікроорганізми, як гонокок. Як правило, бактерії проникають в ендо- і міометрій при порушенні цілісності шийкового бар'єру. Це може статися при самовільних і штучних абортах, діагностичних вишкрібаннях слизової оболонки шийки та тіла матки, введення ВМК та інших внутрішньоматкових втручань.

Запальний процес може захопити прилеглу до ендометрія м'язову оболонку матки. Запальну реакцію характеризують розлади мікроциркуляції в уражених тканинах (розширення судин, уповільнення течії крові, тромби) і виражена ексудація (серозно-гнійний, гнійний ексудат). Гістологічна картина представлена ​​набряком і нейтрофільною інфільтрацією міометрія. У разі приєднання анаеробної флори може виникнути некротична деструкція міометрія.

Клінічна картина гострого ендометриту

Клінічні ознаки гострого ендометриту виникають, як правило, на 3–4-й день після інфікування. Підвищується температура (від субфебрильних цифр до вираженої гіпертермії), з'являється озноб. Виникають болі в нижніх відділах живота, що іррадіюють в крижі або в пахові ділянки. Виділення набувають серозно-гнійного характеру. Нерідко тривалий час вони сукровичні, що пов'язано із затримкою регенерації слизової оболонки.

За наявності залишків плідного яйця може бути значна кровотеча. Гострий гонорейний ендометрит часто маніфестує лише кровотечами (у вигляді тривалої менструації) або у вигляді кров'яних виділень, що з'явилися через кілька днів після закінчення менструації.

Відзначається підвищення температури тіла, біль внизу живота і в пахових ділянках, слизисто-гнійні рідкі виділення, іноді з неприємним запахом (кишкова паличка), епітеліальний покрив на деяких ділянках ендометрія може бути десквамованим, у результаті чого до гнійних виділень приєднуються кров'янисті. Порушення відторгнення патологічно зміненого ендометрія під час менструації обумовлює характерний симптом гіперполіменореї.

Діагностика гострого ендометриту

Анамнез

При зборі анамнезу звертає на себе увагу проведення напередодні будь-яких внутрішньоматкових втручань або використання ВМК. При гонорейному ендометриті, якщо цервікальний бар'єр інтактний, початкові ознаки захворювання виникають, як правило, в перші 14 днів менструального циклу.

Фізикальне дослідження

Зовнішній вигляд хворих залежить від ступеня інтоксикації і величини крововтрати. Загальний стан оцінюють, як правило, як задовільний. При гінекологічному дослідженні матка дещо збільшена, пастозна, болюча при пальпації, особливо з боків і по ходу великих лімфатичних судин. При ураженні тазової очеревини з'являється болючість при зміщенні шийки матки (це обумовлено натягом запаленої очеревини). За наявності в порожнині матки залишків плідного яйця (викидні на малих термінах вагітності) зовнішній зів шийки матки залишається відкритим. При пізніх викиднях шийковий канал вільно пропускає палець.

Лабораторні дослідження

В аналізі крові пацієнток із гострим ендометритом виявляють лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, збільшення ШОЕ, С - реактивного білка. Важливе діагностичне значення має дослідження виділень з піхви і каналу шийки матки. При мікроскопії вагінального мазка, забарвленого за Грамом, оцінюють:

• стан вагінального епітелію;

• лейкоцитарну реакцію;

• склад мікрофлори (кількісна та якісна оцінка за морфотипом і тинкторіальними властивостями).

Із поверхні внутрішньоматкового контрацептиву необхідно взяти матеріал для бактеріоскопічного та цитологічного досліджень. Для діагностики ІПСШ при ендометриті використовують ПЛР, латекс-аглютинацію, імунофлуоресцентний аналіз і культуральний метод.

Інструментальні дослідження

Для уточнення діагнозу ендометриту здійснюють ультразвуковий моніторинг (величина матки, товщина М - еха, виявлення тубооваріальних абсцесів), проводять мікроскопічні дослідження мазків у динаміці.

Також використовують діагностичну лапароскопію (дає можливість оглянути придатки матки і виключити іншу гостру хірургічну патологію), проводять біопсію ендометрія.

Диференціальна діагностика ендометриту

Диференціальну діагностику проводять із позаматковою вагітністю, гострим апендицитом, функціональними тазовими болями (незрозумілого генезу).

Лікування гострого ендометриту

Мета лікування:

• елімінація широкого спектра можливих збудників;

• запобігання хронізації процесу;

• відновлення менструальної та збереження репродуктивної функцій.

Медикаментозне лікування гострого ендометриту

При гострому ендометриті призначають постільний режим, холод на низ живота. У гострій стадії ендометриту призначають системні антибіотики. Вибір режиму терапії визначається спектром передбачуваних збудників (грампозитивні коки, ентеробактерії, споронеутворюючі анаероби тощо) і їх чутливістю до антимікробних препаратів. Враховуючи полімікробну етіологію захворювання, частіше застосовують комбіновану антибактеріальну терапію, наприклад комбінацію цефалоспоринів III–IV покоління і метронідазолу, лінкозамідів і аміноглікозидів II–III покоління. Як монотерапію можна використовувати інгібіторзахищені амінопеніциліни (амоксицилін/клавуланова кислота та ін.) і карбапенеми (іміпенем/циластатин, меропенем).

При підозрі на хламідійну інфекцію додатково пацієнткам призначають доксициклін або макроліди. Дози і тривалість застосування антибіотиків визначаються тяжкістю захворювання. За необхідності проводять інфузійну, десенсибілізуючу, загальнозміцнювальну терапію. Для поліпшення відтікання лохій застосування засобів, які скорочують матку, доцільно поєднувати з призначенням спазмолітиків.

Якщо ендометрит став ускладненням аборту пізнього строку, комплекс терапії доцільно доповнити проведенням внутрішньоматкового лаважу за допомогою різноманітних антисептичних розчинів (нітрофурани, діоксидин).

Для впливу на анаеробну мікрофлору (яка часто приєднується до аеробних мікроорганізмів) призначають також метронідазол, орнідазол, тинідазол, нестероїдні протизапальні засоби (ацетилсаліцилова кислота, німесулід, кетанол та ін.); седативні (екстракт валеріани, кропива собача та ін.); десенсибілізуючі (димедрол, тавегіл, лоратадин та ін); при підвищеній крововтраті – засоби, що підвищують скоротливу здатність матки і кровоспинні засоби; застосовується імуномодулююча терапія.

У разі відсутності ознак клінічного поліпшення упродовж 72 годин від початку терапії потрібне уточнення діагнозу (можливо, необхідне хірургічне втручання).

Хірургічне лікування гострого ендометриту

Комплекс хірургічних заходів включає:

• видалення ВМК;

• інструментальне випорожнення порожнини матки за наявності інфікованих залишків плідного яйця після штучного аборту.

Можливе застосування проточного дренування порожнини матки охолодженими розчинами антисептиків. Видалення з порожнини матки субстратів, що підтримують запалення (наприклад, залишки плідного яйця, децидуальної тканини), проводиться після 2–3 днів активної антибактеріальної та інфузійної терапії, нормалізації температури тіла.

Гостра стадія ендометриту триває 8–10 днів. При правильному лікуванні процес закінчується, рідше переходить у підгостру і хронічну форми.

Сальпінгоофорит (аднексит, сальпінгіт)

Сальпінгоофорит – інфекційно-запальний процес неспецифічної або специфічної етіології з локалізацією в маткових трубах і яєчниках. Це найбільш часте запальне захворювання органів малого таза.

Спайковий процес (наслідок хронічних запальних захворювань) призводить до анатомічних порушень і тазових болей, що може вплинути на сферу сексуальних відносин.

Класифікація запальних захворювань придатків матки:

• гострий неспецифічний (або специфічний) сальпінгоофорит;

• загострення неспецифічного сальпінгоофориту;

• хронічний неспецифічний сальпінгоофорит.

Етіологія сальпінгіту (аднекситу, сальпінгоофориту)

Неспецифічні (негонорейні) сальпінгоофорити викликаються патогенними і умовно-патогенними збудниками. Серед них: золотистий і епідермальний стафілокок, стрептококи групи В, ентерококи, кишкова паличка, хламідії, бактероїди, пептококи, пептострептококи. Найчастіше спостерігають змішану інфекцію.

Патогенез сальпінгіту (аднекситу, сальпінгоофориту)

У запальних процесів маткових труб і яєчників загальний патогенез. Спочатку на слизовій оболонці маткових труб (ендосальпінксі) виникають усі ознаки запалення: гіперемія, розлади мікроциркуляції, ексудація, набряк, клітинна інфільтрація. Потім запалення поширюється на м'язову оболонку маткової труби, виникає її набряк.

Труба товщає і подовжується, пальпація її стає болючою. Мікроби разом із вмістом труби потрапляють у черевну порожнину, уражують серозний покрив труби і навколишню очеревину. Виникає перисальпінгіт і пельвіоперитоніт. Після розриву фолікула яєчника збудники потрапляють всередину, інфікують гранульозну оболонку фолікула, і виникає запальний процес в яєчнику (сальпінгоофорит). При нагноєнні утворюється тубооваріальна пухлина.

У матковій трубі дуже швидко виникає спайковий процес в ампулярному відділі за рахунок потовщення фімбрій і ексудації. Спайковий процес відбувається і в усті труби. Секрет накопичується в трубі з утворенням гідросальпінксу (може довго існувати як хронічна патологія). Спайковий процес виникає внаслідок склеювання запально змінених маткових труб (особливо їх фімбріального відділу) з очеревиною Дугласа, прилеглими петлями кишечнику, апендикулярним відростком (нерідко виникає вторинний апендицит).

Клінічна картина сальпінгіту (аднекситу, сальпінгоофориту)

Перший симптом гострого сальпінгоофориту – сильні болі внизу живота, що супроводжуються підвищенням температури до 38 °С (іноді з ознобом), погіршенням загального стану, можуть бути дизуричні явища, іноді здуття живота. При дослідженні за допомогою дзеркал можна виявити запальний ендоцервіцит і серозно-гнійні виділення. При бімануальному дослідженні неможливо чітко визначити придатки, але ділянка їх дослідження різко болюча, часто визначається набряклість і тістоподібна консистенція. У картині крові – зрушення лейкоцитарної формули вліво, збільшення ШОЕ.

В протеїнограмі – диспротеїнемія з переважанням глобулінових фракцій, підвищення рівня С-реактивного білка. Виникають явища інтоксикації – стан середньої тяжкості, слабість, головний біль, зниження апетиту, іноді диспепсичні розлади. Гострий запальний процес може закінчитися повним одужанням при своєчасному та адекватному лікуванні.

Гострий сальпінгоофорит може набути характеру підгострого або хронічного процесу з частими загостреннями і тривати роками. Клінічні прояви тоді не настільки яскраві. Температурна реакція може бути субфебрильною або нормальною, болі мають характер тупих, ниючих із локалізацією внизу живота і в попереку. Нерідкі скарги на диспареунію і безпліддя. Бімануальне дослідження менш болюче, однак матка і придатки менш рухливі, рухи шийки матки болісні. У крові при хронічному процесі, як правило, дещо збільшена ШОЕ. Зміни настають при загостренні процесу.

Діагностика сальпінгіту, аднекситу, сальпінгоофориту

Дані анамнезу:

• ускладнені пологи, аборти;

• внутрішньоматкові інвазивні маніпуляції;

• вишкрубання;

• ГСГ;

• гістероскопія;

• введення і видалення ВМК;

• випадкові статеві контакти та ін.

Фізикальне дослідження

При гострому запаленні бімануальне дослідження завжди болюче (особливо проекція придатків), оскільки при цьому в процес втягнута тазова очеревина (іноді з симптомами подразнення). При хронічному процесі, навпаки, склерозування і фіброзування маткових труб із формуванням спайкового процесу в малому тазу сприяють зменшенню рухливості придатків. Нерідко визначають їх болючість.

Лабораторні дослідження

При гострому процесі немає специфічних змін в аналізах (помірний лейкоцитоз із зсувом вліво, збільшення ШОЕ), а при хронічному нерідко виявляють лише збільшення ШОЕ. Головне значення мають бактеріоскопічне і бактеріологічне дослідження матеріалу з цервікального каналу, піхви і уретри. Мета – виявлення збудників та визначення їх чутливості до антибіотиків.

Інструментальні дослідження

Ехографічний метод не дає чіткої інформації про гострий сальпінгоофорит. Можна діагностувати лише потовщення маткових труб, спайковий процес у малому тазу. При пельвіоперитоніті виявляють скупчення невеликої кількості рідини в дугласовій кишені. Можна також визначити пухлиноподібну форму при гідросальпінксі або піосальпінксі. Краще використовувати УЗД із вагінальним датчиком. Можна використовувати КТ або МРТ, особливо при диференціальній діагностиці з пухлинами яєчників.

Диференціальна діагностика

Гострий сальпінгоофорит нерідко необхідно диференціювати від гострих хірургічних патологій (гострий апендицит, хірургічний перитоніт, пухлини кишечника, кишкова або ниркова коліки). При цьому використання лапароскопії дозволяє здійснити ранню топічну діагностику і вибрати правильну тактику лікування.

Лікування:

• купірування гострого сальпінгоофориту або загострення хронічного;

• клініко-лабораторне обстеження.

Медикаментозне лікування сальпінгіту (аднекситу, сальпінгоофориту)

Принциповим у лікуванні є антибіотикотерапія, яка призначається емпірично з урахуванням найбільш імовірних збудників. Режими антибактеріальної терапії ЗЗОМТ повинні забезпечувати елімінацію широкого спектра збудників. До схем першого ряду відносять комбінацію цефалоспоринів III покоління (цефотаксим, цефтріаксон) з метронідазолом, призначення інгібітор-захищених амінопеніцилінів (амоксицилін/ клавуланова кислота та ін.), як альтернативні препарати можуть використовуватися лінкозаміди в комбінації з аміноглікозидами II–III покоління, фторхінолони (ципрофлоксацин, офлоксацин) з метронідазолом, карбапенеми. Враховуючи високий ризик хламідійної інфекції, пацієнткам одночасно показане призначення доксицикліну або макролідів.

Антибактеріальна терапія ЗЗОМТ, як правило, починається з внутрішньовенного введення препаратів із подальшим переходом на їх пероральний прийом (ступінчаста терапія). При легких формах ЗЗОМТ пацієнтки лікуються в амбулаторних умовах, у такому разі кращий прийом пероральних препаратів з високою біодоступністю. Антибіотики поєднують з дезінтоксикаційною терапією: внутрішньовенно вводять сольові розчини, 5 % розчин глюкози, реополіглюкін, гемодез, полідез, мафусоль, вітаміни, білкові препарати та ін.

За показаннями призначають анальгетики, місцеві протизапальні препарати у вигляді свічок, лід на живіт. При стабілізації загального стану і стиханні гострого процесу проводять фонофорез із кальцієм, міддю або магнієм (за циклом).

Хірургічне лікування сальпінгіту (аднекситу, сальпінгоофориту).

На початковому етапі використовують діагностичну лапароскопію. При гострому запальному процесі доцільно ввести в черевну порожнину розчин антибіотиків (ампіцилін 1 г на 20 мл фізіологічного розчину). Надалі до хірургічного лікування вдаються при відсутності ефекту від консервативної медикаментозної терапії та формуванні гнійних тубооваріальних утворень.

Пельвіоперитоніт

Пельвіоперитоніт – місцевий обмежений перитоніт, який виникає вторинно внаслідок інфікування очеревини малого таза при серозному або гнійному сальпінгіті і гнійних тубооваріальних утвореннях, піоварі, піосальпінксі.

Етіопатогенез пельвіоперитоніту

Збудниками пельвіоперитоніту найчастіше є гонокок, мікробні асоціації, що включають аеробну й анаеробну флори, хламідії, мікоплазми. До факторів, що сприяють проникненню інфекції в порожнину малого таза, відносять перфорацію матки, гідро- і пертурбацію маткових труб, метросальпінгографію, введення в порожнину матки хімічних речовин для переривання вагітності.

Виділяють: серозно-фібринозний і гнійний пельвіоперитоніт.

Запальна реакція в гострій стадії характеризується розладом мікроциркуляції, підвищенням проникності судин, появою серозного ексудату, виходом із судинного русла альбуміну, фібриногену, формених елементів (лейкодіапедез). В осередку ураження накопичується гістамін, кініни, серотонін, органічні кислоти, підвищується концентрація водневих і гідроксильних іонів. В ендотелії очеревини виникають дистрофічні процеси. У міру стихання гострої запальної реакції відбувається відмежування запального процесу спайками між органами малого таза і сальником, кишечником, сечовим міхуром. При гнійному пельвіоперитоніті ексудат накопичується в прямокишково-матковому просторі з утворенням абсцесу Дугласового простору, який може розкритися в пряму кишку або в черевну порожнину з розвитком поширеного перитоніту.

Клініка пельвіоперитоніту

При пельвіоперитоніті виникає різкий біль внизу живота, підвищується температура тіла до 38–39 °С, з'являється нудота, блювання. Пульс частий, слабкого наповнення і напруження. Язик сухий. Живіт не бере участі в акті дихання, різко болючий у нижніх відділах, симптоми подразнення очеревини позитивні, перистальтика кишечнику ослаблена. Відзначається лейкоцитоз із зсувом формули вліво, різке збільшення ШОЕ. Проведення гінекологічного обстеження ускладнюється у зв'язку з вираженою болючістю і напруженням м'язів передньої черевної стінки.

При бімануальному дослідженні виникає різкий біль під час руху шийки матки, сплощення або нависання склепінь піхви у результаті наявності вільної рідини в малому тазу.

Діагностика пельвіоперитоніту:

• анамнез життя;

• загальне об'єктивне обстеження;

• гінекологічне дослідження (в Дугласовому просторі визначається випіт, який зміщує матку допереду і догори і вип'ячує задню частину склепіння);

• загальний аналіз крові (лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, прискорення ШОЕ, лімфопенія);

• пункція черевної порожнини через заднє склепіння піхви;

• УЗД органів малого таза.

Лікування пельвіоперитоніту

Лікування будується аналогічно загальним принципам лікування гострого сальпінгоофориту і залежить від стадії пельвіоперитоніту. У початковій стадії воно спрямоване на обмеження запального процесу: постільний режим із піднятим головним кінцем ліжка, холод на низ живота.

Призначають медикаментозну терапію:

• антибіотики з урахуванням виду збудника і його чутливості до антибактеріальних препаратів. Найчастіше використовують β-лактамні сполуки: природні пеніциліни (бензилпеніцилін), напівсинтетичні пеніциліни (оксацилін, амоксицилін, піперацилін), цефалоспорини (цефазолін, цефалатин, цефакситин, цефотаксин, цефаперазон), монобакти, карбопенеми. Аміноглікозиди, тетрацикліни, фторхінолони (ципробай, ципрофлоксацин), макроліди, похідні імідазолу (метронідазол, метрогіл), сульфаніламіди (триметоприм, бісептол, диприл);

• дезінтоксикаційна терапія – інфузійно-трансфузійна терапія:

• 0,9 % розчин натрію хлориду;

• 5–10 % розчин глюкози з інсуліном;

• плазма крові та плазмозамінники: альбумін, протеїн, реополіглюкін, рефортан, стабізол;

• білкові гідролізати.

При вираженій інтоксикації упродовж доби вводять 2–3 л рідини разом із сечогінними препаратами (лазикс, фуросемід):

• антигістамінні препарати (димедрол, супрастин, лоратадин, фенкарол);

• протизапальні препарати (ацетилсаліцилова кислота, ібупрофен, німесулід, напроксен);

• вітаміни (аскорутин, аевіт, рибофлавін, піридоксин, фолієва кислота);

• можливе ультрафіолетове опромінення крові;

• з лікувальною метою проводять пункцію черевної порожнини через заднє склепіння піхви (пунктат відправляють на бактеріологічне дослідження). Після відсмоктування пунктату через ту саму голку іншим шприцом вводять антибіотики на 0,5 % розчині новокаїну, антисептики (хлоргексидин, діоксидин, хлорофіліпт). Якщо ексудат серозний, лікувальну пункцію проводять 2 рази на тиждень (усього 2–3 пункції), гнійний – через день (4–10 пункцій). Евакуацію гною краще проводити за допомогою виконання задньої кольпотомії;

хірургічне лікування показане, якщо пельвіоперитоніт проходить на тлі піосальпінксу, піовару, тубооваріального абсцесу